劉殿媛,陳兆杰,婁 群,張曦月

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,1.內(nèi)分泌代謝科; 2.腎內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春,130031)

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PAD軟件系統(tǒng)在初始基礎(chǔ)胰島素患者規(guī)范化使用優(yōu)化管理中的應(yīng)用

劉殿媛1,陳兆杰1,婁 群2,張曦月1

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,1.內(nèi)分泌代謝科; 2.腎內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春,130031)

PAD軟件系統(tǒng); 2型糖尿病; 空腹血糖; 自我行為管理

糖尿病嚴(yán)重危害人體健康和患者的生活質(zhì)量，屬于慢性消耗性疾病。胰島素治療是控制糖尿病的有效措施之一，但目前存在患者使用不規(guī)范、監(jiān)測(cè)不系統(tǒng)、治療方案依從性差以及患者教育管理水平低的現(xiàn)狀[1]。健康教育能夠提高患者的自我管理能力，使血糖控制達(dá)標(biāo)，改善患者的生活質(zhì)量[2]。對(duì)糖尿病患者的自我管理教育形式多以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)[3],遵醫(yī)囑正確使用胰島素、積極控制血糖是預(yù)防并發(fā)癥的有效手段[4]。研究[5]分析顯示，應(yīng)用手機(jī)短信教育糖尿病患者有助于改善血糖控制，使糖化血紅蛋白顯著降低。因此，需要建立糖尿病的管理體系及規(guī)范化的達(dá)標(biāo)管理，從而促進(jìn)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)。本研究選取本院就診的初次使用基礎(chǔ)胰島素的2型糖尿病患者，應(yīng)用PAD軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1—12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科就診,初次使用基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者560例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)》建議的啟動(dòng)胰島素治療指征者; 初次使用基礎(chǔ)胰島素患者; 生活能夠自理，溝通能力正常，自愿參加并積極配合的2型糖尿病患者; 胰島素注射部位皮膚完好，無(wú)硬結(jié)、瘢痕及感染。隨機(jī)分為觀察組320例，男147例，女173例，平均年齡(55.1±6.3)歲; 對(duì)照組240例，男103例，女137例，平均年齡(54.2±7.1)歲。2組患者在年齡、性別、學(xué)歷、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用工具:PAD是由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)提供的三星P5200,10.1寸，可撥打電話和自動(dòng)發(fā)放提醒短信，具有3G網(wǎng)卡的先進(jìn)電子設(shè)備，內(nèi)存16 G。軟件系統(tǒng)包含首日教育、三人行護(hù)士和三人行醫(yī)師共3個(gè)APP板塊，對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者展開(kāi)自動(dòng)化提醒和系統(tǒng)化管理，促進(jìn)患者及時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量調(diào)整，提升患者對(duì)治療方案的依從性和自我行為管理能力，從而促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)。

1.2.2 實(shí)施方法:首先選取責(zé)任心強(qiáng)，具有良好溝通能力的醫(yī)生和糖尿病教育護(hù)士作為項(xiàng)目組成員，并對(duì)其進(jìn)行PAD操作流程、入組篩選、制定方案、設(shè)定目標(biāo)、溝通技巧、注射技能、糖尿病相關(guān)知識(shí)等進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，考核后上崗。2組患者在入組時(shí)和隨訪3個(gè)月結(jié)束時(shí)，在糖尿病教育護(hù)士的說(shuō)明指導(dǎo)下填寫(xiě)自我管理行為量表。

1.2.3 觀察組:對(duì)入組的患者由糖尿病教育護(hù)士進(jìn)行規(guī)范性的初始胰島素首日教育。① 首先觀看胰島素注射視頻，然后教育護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范胰島素注射，接下來(lái)患者進(jìn)行模擬操作，最后護(hù)士評(píng)估注射能力。② 發(fā)放胰島素起步關(guān)愛(ài)裝，內(nèi)容包含胰島素筆使用說(shuō)明書(shū)、健康關(guān)愛(ài)手冊(cè)、腹部注射定位卡、起步裝患教光盤(pán)、基礎(chǔ)胰島素血糖檢測(cè)及劑量調(diào)整教育轉(zhuǎn)盤(pán)、血糖監(jiān)測(cè)日記、酒精消毒片、外出用冰袋、注射用針頭。③ 將患者的診療信息正確錄入PAD軟件管理系統(tǒng)。④ PAD系統(tǒng)軟件定期提醒護(hù)士在患者入組的第1、2、4、8、12周通過(guò)PAD端給患者撥打電話，了解和記錄患者血糖控制情況，并進(jìn)行個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、用藥依從性等相關(guān)的教育指導(dǎo)。⑤ 系統(tǒng)根據(jù)患者血糖情況進(jìn)行分析和篩選，提醒項(xiàng)目執(zhí)行護(hù)士邀約空腹血糖不達(dá)標(biāo)患者參加“名醫(yī)熱線”和進(jìn)行“天使關(guān)愛(ài)”，通過(guò)PAD端撥打電話對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)。系統(tǒng)每月篩選出符合既定標(biāo)準(zhǔn)的患者，并提醒項(xiàng)目執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員通過(guò)PAD端撥打電話邀請(qǐng)患者參加醫(yī)院胰島素專場(chǎng)“患教會(huì)”，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性教育和指導(dǎo)。⑥ 每個(gè)患者結(jié)束跟蹤期時(shí)跟進(jìn)其測(cè)定糖化血紅蛋白，了解其整體血糖控制情況。每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行項(xiàng)目數(shù)據(jù)分享和執(zhí)行總結(jié)，推動(dòng)規(guī)范化管理。

1.2.4 對(duì)照組:采用常規(guī)隨訪模式，入組后每月進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.5 質(zhì)量控制:嚴(yán)格入組篩選; 首日教育要全面有效，建立良好的護(hù)患合作關(guān)系; 錄入信息過(guò)程中，反復(fù)核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性; 自我管理行為量表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回; 定期檢查項(xiàng)目執(zhí)行情況，階段性進(jìn)行總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.6 脫落率:3個(gè)月隨訪結(jié)束后，共脫落25例。其中觀察組9例，對(duì)照組16例。脫落原因電話更改8例、電話停機(jī)6例、治療方案更改4例、工作忙不愿意繼續(xù)參加5例、胰島素治療中斷2例，總依從率95.5%。完成隨訪總?cè)藬?shù)為535例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

入組前及隨訪結(jié)束后，對(duì)患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。自我管理行為:隨訪前后，指導(dǎo)2組患者分別填寫(xiě)糖尿病患者自我管理行為量表。糖尿病患者的自護(hù)行為量表:Hurley[6]于1992年根據(jù)糖尿病患者的自我效能量表(IMDSES)設(shè)計(jì)。量表由7個(gè)部分組成，包含28個(gè)條目。每個(gè)條目的陳述也與IMDSES相應(yīng)條目相匹配。經(jīng)萬(wàn)巧琴等翻譯修改后共24個(gè)條目,包括飲食管理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高血糖及低血糖處理等6個(gè)維度,每條采用5級(jí)計(jì)分法，總評(píng)分范圍為24～120分，得分越高，表示糖尿病患者自我管理能力越強(qiáng)。該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者空腹血糖比較

入組時(shí)2組患者空腹血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 隨訪3個(gè)月后2組患者空腹血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者空腹血糖均值比較 mmol/L

與入組時(shí)比較,*P<0.05; 與對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.2 2組患者糖化血紅蛋白比較

入組時(shí)2組患者糖化血紅蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 隨訪3個(gè)月后2組患者糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者糖化血紅蛋白均值比較 %

與入組時(shí)比較,*P<0.05; 與對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.3 2組患者自我管理行為得分比較

入組時(shí)2組患者自我管理行為比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 隨訪3個(gè)月后2組患者自我管理行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者入組時(shí)、隨訪3個(gè)月后自我管理行為情況比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

糖尿病移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用既可以幫助患者自我管理疾病，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，又可以幫助醫(yī)生提高管理患者能力和效率[7]。應(yīng)用PAD軟件系統(tǒng)對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素2型糖尿病患者進(jìn)行臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理，是由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦，賽諾菲-安萬(wàn)特公司支持和組織開(kāi)展的多中心、開(kāi)放性教育管理研究項(xiàng)目。目前已經(jīng)覆蓋全國(guó)110個(gè)城市，416家醫(yī)院，管理了14萬(wàn)糖尿病患者，此研究是以改善糖尿病患者疾病管理為目標(biāo)，采用創(chuàng)新的醫(yī)生、護(hù)士和患者“三位E體”糖尿病移動(dòng)醫(yī)療信息管理模式[8]，探索開(kāi)展糖尿病血糖優(yōu)化管理對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療的患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率和治療依從性的影響。

空腹血糖、糖化血紅蛋白是糖尿病患者控制血糖的主要指標(biāo)，空腹血糖和糖化血紅蛋白升高可增加糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出，需首要關(guān)注血糖水平較高時(shí)的空腹血糖水平。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月后2組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明應(yīng)用PAD對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素的2型糖尿病患者定期進(jìn)行隨訪及有針對(duì)性的個(gè)體化的指導(dǎo)，更有利于患者對(duì)空腹血糖水平進(jìn)行有效控制，是一種有效的臨床規(guī)范化使用基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)化管理措施。

國(guó)外文獻(xiàn)[9]報(bào)道，護(hù)士的定期指導(dǎo)和督促可增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能，改善自我管理行為。飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥行為是糖尿病血糖控制的促進(jìn)因素[10]，飲食、運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療的基礎(chǔ)[11]。在國(guó)外糖尿病個(gè)案管理是一種成功的管理模式[12]，個(gè)案管理內(nèi)容和形式均存在一定的改進(jìn)空間,團(tuán)隊(duì)合作和?？铺悄虿」芾碜o(hù)士是整個(gè)體系質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)[13]，個(gè)案管理有助于改善患者血糖代謝水平和自我管理水平[14]。研究[15]表明，“三人行”血糖管理組不僅促進(jìn)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)，更能有效減少低血糖的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，入組時(shí)2組糖尿病患者自我管理行為能力分值均較低，各個(gè)維度都有差別。隨訪3個(gè)月后,2組糖尿病患者在飲食管理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高血糖及低血糖處理6個(gè)維度的比較,觀察組患者自我管理水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。這一結(jié)果顯示了應(yīng)用PAD對(duì)起始基礎(chǔ)胰島素2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育管理的重要性和可行性，其方法更為具體，貼近實(shí)際，實(shí)用性更強(qiáng)，能有效的向患者傳授健康知識(shí)和技巧，并通過(guò)跟蹤和反饋，及時(shí)解決問(wèn)題，提高了患者治療的依從性和治療目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，改善了患者的生活質(zhì)量，提升了護(hù)士對(duì)糖尿病患者教育管理的能力。

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2017-01-15

陳兆杰,E-mail:1097147280@qq.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)12-150-03

10.7619/jcmp.201712047