程云芳,白煜峽

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消毒配送中心,新疆 烏魯木齊,830054)

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肺癌患者放射性肺損傷的風險因素及護理策略

程云芳,白煜峽

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消毒配送中心,新疆 烏魯木齊,830054)

調(diào)強放療; 劑量學參數(shù); 放射性肺損傷; 風險因素

放射性肺損傷是肺癌患者在接受調(diào)強放射(IMRT)治療時的一種普遍的劑量限制性因素，如何在降低患者放射性肺損傷的同時通過增加照射劑量進而有效提高肺癌患者術(shù)后局控率是當前醫(yī)學界研究的熱點問題[1]。研究[2-3]表明，放療前心理、放療劑量、操作人員技術(shù)水平、平均照射時間等因素均是患者行調(diào)強放射治療后發(fā)生放射性肺損傷的影響因素。為了有效控制肺癌患者由于放療所導(dǎo)致的放射性肺損傷情況，本研究對影響肺癌患者發(fā)生放射性肺損傷的風險因素及防護策略進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月—2016年3月本院腫瘤科就診且經(jīng)細胞學或臨床病理學診斷為肺癌患者234例為研究對象，所有患者均經(jīng)臨床檢查無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象且行初次根治性調(diào)強放療、放療后對其進行至少為期3個月的隨訪。其中男152例，女82例，年齡38～72歲,KS評分≥60分。根據(jù)TNM分期標準(WHO,1997年):Ⅰ～Ⅱ期59例(25.21%),Ⅲ期175例(74.79%); 鱗癌152例(64.96%),腺癌45例(19.23%),腺鱗癌37例(15.81%); 病變位置:左肺97例(41.45%),右肺137例(58.55%); 病變部位:上肺葉73例(31.20%),中肺葉115例(49.15%),下肺葉46例(19.65%)。234例患者中包含64例患者有吸煙史(27.35%),39例有慢性阻塞性肺部疾病史(16.67%),28例有糖皮質(zhì)激素使用史(11.97%),37例伴有冠心病、原發(fā)性高血壓及慢性支氣管炎等合并癥(15.81%)。本研究經(jīng)院學術(shù)倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 放療方法

調(diào)強放療:使患者在治療過程中根據(jù)自身情況選擇合適頭枕呈仰臥狀態(tài)，借助熱塑膜體罩幫助患者固定。使患者保持自由呼吸的情況下對其下頜至上腹部的范圍行多層螺旋CT模擬機(西門子,中國)進行掃描，掃描厚度為3 mm。掃描后圖像通過局域網(wǎng)傳輸至治療計劃系統(tǒng)以進行三維重建，同時對靶區(qū)及危及器官進行勾畫。

1.3 計劃設(shè)定

使放療醫(yī)師按照患者CT掃描圖像對腫瘤靶區(qū)(GTV)進行勾畫，整個靶區(qū)范圍包括肺窗內(nèi)可見腫瘤范圍GTV和縱膈窗內(nèi)可見縱膈受累淋巴結(jié)范圍GTVn。臨床靶體積(CTV)的確定按照:GTV向外延伸6～8 mm至患者淋巴結(jié)累及區(qū); PTV設(shè)定為CTV外放5～8 mm。同時對心臟、脊髓、雙肺等重要器官進行勾畫。劑量設(shè)定:66～72 Gy的95%PTV,分33次使用，歷時43 d; 肺部V20<30%,脊髓劑量<47 Gy,心臟劑量<40 Gy。放療過程中采用共面照射的方式根據(jù)患者具體情況(病變位置、大小以及形狀)利用5～6個MVX線照射野對病變部位進行照射，照射過程中盡量不要直接穿過肺部并且根據(jù)具體照射情況適當優(yōu)化和調(diào)整參數(shù)。

1.4后期隨訪及放射性肺損傷評估

根據(jù)患者的胸部CT復(fù)查結(jié)果、患者病歷以及臨床癥狀對所有研究對象進行后期隨訪，隨訪時間為3個月。觀察患者在治療第1天開始至治療結(jié)束3個月內(nèi)是否出現(xiàn)與放射性治療有關(guān)的肺部毒副反應(yīng)即放射性肺損傷癥狀，并且利用RTOG腫瘤放射治療協(xié)作組的分級標準肺部損傷情況進行評價[4]。

2 結(jié) 果

2.1 肺癌患者發(fā)生放射性肺損傷因素單因素分析

234例肺癌患者行調(diào)強放療后發(fā)生放射性肺損傷的共有97例，損傷率為41.45%,其中2級及以上損傷39例(0級及1級癥狀較輕，此處不做分析)，占總損傷40.21%。3級及以上33例，占總損傷14.10%。將未發(fā)生放射性肺損傷患者與Ⅱ級以上肺損傷患者的臨床資料及計量學參數(shù)進行單因素分析顯示，放療劑量、操作人員技術(shù)水平、平均照射時間、患者睡眠狀況、放療前心理、照射野皮膚護理標志線均與放射性肺損傷的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)(P<0.05)。

2.2 放射性肺損傷因素多因素分析

通過logistic回歸模型對相關(guān)指標進行多因素檢驗發(fā)現(xiàn)，患者放療前心理、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、照射野皮膚護理標志線、放療劑量均與2級以上肺損傷的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)(P<0.05),是患者行調(diào)強放射治療后發(fā)生肺損傷的風險因素，見表1。

表1放射性肺損傷因素多因素分析

3 討 論

放射性肺損傷作為肺癌患者進行調(diào)強放療后最常見的毒副反應(yīng)，也是影響放療過程中局部靶區(qū)劑量的重要因素[5-6]。因此在對肺癌患者行調(diào)強放療前對放射性肺損傷有關(guān)因素進行充分評估有利于降低并發(fā)癥、有效提高腫瘤控制率[7-8]。研究[9]顯示，中、重度放射性肺損傷在行胸部腫瘤調(diào)強治療患者中的發(fā)生率約15%～35%。本研究中患者2級及以上肺損傷的發(fā)生率占全組肺損傷率的40.21%,與文獻結(jié)果基本一致。Stauder等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，以放療劑量60 Gy作為分界值，當放療劑量低于60 Gy時，放射性肺損傷發(fā)生率6%，同時肺損傷率隨著放療劑量的增加而升高。本研究結(jié)果顯示，放療前心理、放療劑量、操作人員技術(shù)水平、照射野皮膚護理標志線是患者行調(diào)強放射治療后發(fā)生肺損傷的風險因素，此結(jié)果同國內(nèi)外相關(guān)報道結(jié)果類似。

本研究結(jié)合結(jié)果提出相應(yīng)護理對策。健康宣教，做好放療時用藥宣教、放療時自我防護宣教、合理飲食宣教、勞逸結(jié)合宣教以及心理調(diào)控宣教工作。放療前心理護理，部分患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響其放療效果，因此，作為護理人員要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，加強健康宣講，提高患者對放療治療的認識并進行心理建設(shè)，患者具備了積極向上的心理則有助于放療進程。照射野皮膚護理標志線不能用水用力清洗，以保持照射野皮膚標志線清晰完整，當標志線不清晰時應(yīng)當及時的請主管醫(yī)師重新畫，不可擅自補畫; 照射時囑咐患者不可隨意移動位置，防止正常組織被照射。加強醫(yī)護人員技術(shù)水平的培訓學習，提高醫(yī)療素質(zhì)，保證肺癌患者在規(guī)范標準放療條件下進行治療。嚴格遵照醫(yī)師制定的放療劑量，不得隨意更改，以避免和減少對患者肺部正常組織造成損傷。

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[2] 陳亞楠,左云,周芳,等.ERCC5rs2296147多態(tài)性與肺癌患者急性放射性肺炎的相關(guān)性研究[J].實用腫瘤雜志,2016,31(3):255-262.

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2017-01-25

新疆烏魯木齊市科技局(20140532)

白煜峽,E-mail:1564086586@qq.com

R 473.73

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1672-2353(2017)12-140-02

10.7619/jcmp.201712043