呂 靜,唐 軍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 心臟監(jiān)護(hù)室,上海,200040)

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護(hù)理干預(yù)在減輕BiPAP呼吸機(jī)使用時(shí)鼻梁處皮膚壓迫中的應(yīng)用效果

呂 靜,唐 軍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 心臟監(jiān)護(hù)室,上海,200040)

目的 探討有效的護(hù)理措施以減輕BiPAP呼吸機(jī)使用時(shí)對(duì)鼻梁處的皮膚壓迫方法 將106例BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣模式的患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各53例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防面部壓瘡，比較2組機(jī)械通氣過(guò)程中的皮膚損傷情況、壓瘡的發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果 觀察組在通氣第4、7、10天時(shí)的皮膚損傷評(píng)分低于對(duì)照組，壓瘡的出現(xiàn)時(shí)間晚于對(duì)照組，嚴(yán)重輕度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的呼吸機(jī)使用情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組的護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能夠減輕BiPAP呼吸機(jī)使用時(shí)對(duì)鼻梁處皮膚的壓迫，提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。

護(hù)理干預(yù); BiPAP; 呼吸機(jī); 鼻梁處皮膚壓迫; 預(yù)防

機(jī)械通氣是通過(guò)改善通氣及氣體交換、糾正患者的低氧血癥，降低心肌的耗氧，改善患者的心功能，自應(yīng)用以來(lái)，搶救了許多危重患者的生命。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，其避免了氣管插管和氣管切開(kāi)的并發(fā)癥，可間歇使用并縮短機(jī)械通氣時(shí)間。但無(wú)創(chuàng)通氣是經(jīng)過(guò)鼻罩、口鼻面罩等進(jìn)行的正壓通氣方式，在患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，常常因鼻罩或面罩壓迫，引起患者鼻翼、鼻梁處壓瘡形成，不僅容易誘發(fā)感染的發(fā)生，而且將直接導(dǎo)致患者呼吸機(jī)治療耐受性和依從性下降[1]。預(yù)防無(wú)創(chuàng)通氣患者鼻梁處皮膚壓迫的發(fā)生是護(hù)理工作的一個(gè)重點(diǎn)。雙水平氣道正壓(BiPAP)是無(wú)創(chuàng)通氣中一種比較常見(jiàn)的模式。選取本院于2015年8月—2016年3月對(duì)BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣模式的患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)以預(yù)防鼻梁處皮膚壓迫，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例采用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣模式的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):符合Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn); 年齡18～75歲; 機(jī)械通氣前無(wú)避免不皮膚受損; 均簽署知情同意書(shū); 意識(shí)尚清楚，能夠配合通氣治療; 使用呼吸機(jī)時(shí)間≥3d; 無(wú)上呼吸道梗阻; 無(wú)顏面部及鼻咽部創(chuàng)傷; 無(wú)凝血功能障礙、貧血、惡液質(zhì)、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有低蛋白血癥、糖尿病、皮損等疾病; 帶入面部壓瘡以及有皮膚過(guò)敏史者; 病情危重隨時(shí)搶救者; 神志不清或有理解障礙、不能配合者; 一般資料不全者。將該組患者采用數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。觀察組男28例，女25例，年齡21～75歲，平均(48.5±12.5)歲。體質(zhì)量指數(shù)18.2～26.5 kg/m2,平均(22.5±4.5) kg/m2。呼吸衰竭類(lèi)型:Ⅰ型35例，Ⅱ型18例。對(duì)照組男26例，女27例，年齡25～74歲，平均(49.2±13.4)歲。體質(zhì)量指數(shù)18.0～26.9 kg/m2,平均(22.3±3.7) kg/m2。呼吸衰竭類(lèi)型:Ⅰ型39例，Ⅱ型14例。2組的一般資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

2例患者均使用飛利浦Synchrony呼吸機(jī)，選擇合適的面罩，通氣模式為BiPAP,吸入氧氣濃度為40%～70%,呼吸頻率為12～20次/min,I∶E=1∶1。在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用的基礎(chǔ)上采用抗感染、解痙、祛痰治療等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，在面部皮膚受壓出使用薄棉墊，不采用特殊的護(hù)理措施預(yù)防鼻梁處的皮膚壓迫。觀察組強(qiáng)化護(hù)理措施預(yù)防皮膚壓迫。

1.2.1 壓瘡預(yù)警:采用住院患者皮膚壓瘡評(píng)估及護(hù)理措施計(jì)劃表對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估[2],內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、肢體可動(dòng)程度、失禁/皮膚受濕、進(jìn)食狀況、皮膚狀況。患者入科時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。以后每日評(píng)估并記錄與護(hù)理記錄單中，作為交接班的常規(guī)內(nèi)容。建立高?；颊叩念A(yù)報(bào)告制度，對(duì)于評(píng)分≤18分的患者為中度以上風(fēng)險(xiǎn)患者，填寫(xiě)壓瘡預(yù)警登記本，告知家屬并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。該類(lèi)患者的床尾掛有“預(yù)防壓瘡翻身卡”，護(hù)士站特殊記事板上及護(hù)理日志上做明顯標(biāo)記。責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者的病因、相關(guān)生化指標(biāo)、用藥情況與醫(yī)生共同做全面分析，制定預(yù)防措施。護(hù)士長(zhǎng)于每天早晚交接班時(shí)，檢查壓瘡預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)情況，并隨時(shí)調(diào)整改進(jìn)。對(duì)可能發(fā)生壓瘡的高危患者及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

1.2.2 優(yōu)化減壓措施:① 靜態(tài)減壓:于壓瘡好發(fā)部位(鼻梁與鼻翼)處使用優(yōu)潔敷料(脂質(zhì)水膠泡沫敷料)保護(hù)以分散皮膚壓力。首先對(duì)優(yōu)潔敷料依據(jù)個(gè)人的尺寸剪成長(zhǎng)方形，使用前首先將患者的局部清理干凈。干燥后將剪好的優(yōu)潔敷料均勻無(wú)皺折地粘予鼻梁上，從中間相兩邊按壓，使之與皮膚緊密貼合[3],鼻面部?jī)?yōu)潔敷料每天更換。② 動(dòng)態(tài)減壓:責(zé)任護(hù)士每2～4 h將鼻或口鼻罩撤離5～10 min(暫停無(wú)創(chuàng)通氣，使用鼻導(dǎo)管氧氣吸入)以減輕鼻面部的壓力和摩擦力。

1.3 觀察指標(biāo)

于呼吸機(jī)使用過(guò)程中由專(zhuān)人對(duì)鼻梁處皮膚壓迫的情況進(jìn)行觀察和評(píng)分。其中皮膚損傷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為[4]:根據(jù)壓瘡的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照嚴(yán)重程度的不同評(píng)分4分，其中0分為皮膚無(wú)壓痛、無(wú)紅腫，表現(xiàn)正常; 1分(Ⅰ級(jí))為皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，周?chē)つw界限清楚，解除壓力后30 min皮膚顏色仍然不能恢復(fù); 2分(Ⅱ級(jí))為皮膚為紫紅色，表皮有水泡形成、表淺潰瘍，紅腫變硬，無(wú)結(jié)痂; 3分(Ⅲ級(jí))為皮膚露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，表皮水泡破潰，有黃色滲出液流出; 4分(Ⅳ級(jí))為局部可有壞死組織或焦痂皮，組織發(fā)黑，有臭味膿性分泌物，并發(fā)有感染，并向周?chē)畈拷M織擴(kuò)展。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者呼吸機(jī)使用過(guò)程中的皮膚評(píng)分比較

2組在呼吸機(jī)使用第1、2天時(shí)的皮膚評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組在通氣第4、7、10天時(shí)的皮膚損傷評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 2組患者壓瘡形成情況比較

2組均無(wú)Ⅲ、Ⅳ期壓瘡出現(xiàn)，觀察組壓瘡的出現(xiàn)時(shí)間晚于對(duì)照組，嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討 論

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭最重要也是最基本的方法之一，隨著通氣技術(shù)的發(fā)展，無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其避免有有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，但患者在佩戴鼻面罩接受機(jī)械通氣時(shí)，一方面由于呼吸窘迫導(dǎo)致顏面部水腫使壓瘡的發(fā)生率增高[5]。另一方面由于固定產(chǎn)生的壓力對(duì)缺乏脂肪組織和結(jié)締組織保護(hù)的鼻梁及鼻翼兩側(cè)的皮膚的壓迫較大，易導(dǎo)致患者局部皮膚出現(xiàn)紅斑、破損，即面部機(jī)械性壓瘡。據(jù)相關(guān)研究[6]報(bào)道，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療過(guò)程中鼻面部壓瘡的發(fā)生率為7%～27%。壓瘡的發(fā)生常常使患者不能耐受而中斷治療，同時(shí)也是引發(fā)護(hù)患糾紛的重要因素。因此，臨床護(hù)理工作內(nèi)容之一的壓瘡預(yù)防就顯得尤為重要。

表1 2組患者呼吸機(jī)使用過(guò)程中的皮膚評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者壓瘡性情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

BiPAP通氣是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣中一種比較常見(jiàn)的模式，其能夠改善通氣/血流比，提高肺順應(yīng)性及循環(huán)功能，改善氧合指數(shù)[7]。為了減少BiPAP呼吸機(jī)使用時(shí)對(duì)鼻梁處的皮膚壓迫而出現(xiàn)的壓瘡，本研究對(duì)強(qiáng)化了對(duì)該類(lèi)患者的護(hù)理干預(yù)，包括壓瘡預(yù)警、優(yōu)化減壓措施。結(jié)果顯示，以上措施的實(shí)施并未對(duì)呼吸機(jī)的使用情況造成影響，但顯著減少了患者在呼吸機(jī)使用過(guò)程中的皮膚損傷情況，表現(xiàn)為通氣的第4、7、10天時(shí)的皮膚損傷評(píng)分較低，壓瘡的出現(xiàn)時(shí)間較晚、程度較輕。研究[8]報(bào)道，建立壓瘡預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，對(duì)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者進(jìn)行客觀評(píng)估，可有效預(yù)防壓瘡的行為。在本研究中使用住院患者皮膚壓瘡評(píng)估及護(hù)理措施計(jì)劃表評(píng)估預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者致鼻面部壓瘡高危情況，提高了護(hù)理人員對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性，對(duì)危險(xiǎn)人群做到心中有數(shù)[9]、重點(diǎn)護(hù)理。護(hù)理人員在患者壓瘡的防治中承擔(dān)主要職責(zé)，其能夠正確的評(píng)估壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)護(hù)理措施的實(shí)施直接影響患者壓瘡的發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士在護(hù)理的過(guò)程中結(jié)合患者的局部與全身情況，與醫(yī)生聯(lián)合制定壓瘡預(yù)防方案，提高護(hù)理的全面性。配套預(yù)警標(biāo)識(shí)的使用，提高了護(hù)理人員對(duì)壓瘡護(hù)理及預(yù)防的責(zé)任心[10]。優(yōu)化減壓措施中優(yōu)潔敷料的使用是已經(jīng)被證實(shí)的能夠減少無(wú)創(chuàng)通氣患者面部壓瘡的措施[11],優(yōu)潔敷料是一種脂質(zhì)水膠高吸收敷料及半透性聚亞安酯防水背襯，有較好的柔軟性和減震抗壓性能，能夠有效避免傳統(tǒng)薄棉墊受力不均的缺點(diǎn)，最大限度的減少承壓部位的壓力、剪切力和摩擦力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

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Effect of nursing intervention in reducing nose skin compression in application of BiPAP ventilator

LYU Jing,TANG Jun

(DepartmentofCardiology,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai,200040)

Objective To explore the effective nursing measures in relieving nose skin compression when using BiPAP ventilator.Methods A total of 106 BiPAP noninvasive ventilation patients were randomly divided into observation group with 53 cases and control group with 53 cases,the control group was given routine nursing,and the observation group was given strengthened nursing to prevent facial pressure sores,mechanical ventilation in the process of skin damage,the rate of pressure ulcer and nursing satisfaction were compared.Results The observation group had lower skin injury score in 4,7,and 10 d than that in the control group,pressure ulcer appeared time was later than that in the control group,severity of pressure sores was later than that in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).There was no statistical significance in breathing machine use in the two groups (P>0.05).The nursing satisfaction in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05).Conclusion Nursing intervention can reduce the compression of the nose skin in application of BiPAP ventilator use,and improve nursing satisfaction of patients.

nursing intervention; BIPAP; ventilator; nose skin compression; prevention

2017-01-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-015-03

10.7619/jcmp.201712005