鄒獻(xiàn)策，趙為民，史曉亮，李得林，高戰(zhàn)歌

（河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽(yáng)東方醫(yī)院 骨三科，河南 洛陽(yáng) 471003）

指骨骨折是手部常見(jiàn)的損傷之一，多源于直接暴力，暴力較大常導(dǎo)致粉碎性骨折并合并嚴(yán)重的組織損傷。目前指骨骨折的治療方法主要有石膏外固定、夾板固定、克氏針內(nèi)固定、微型鋼板固定、螺釘固定、外固定架固定等。但對(duì)于粉碎性骨折，以上方法存在骨折固定不牢固易移位，固定效果較差，過(guò)多剝離骨膜影響骨折端血運(yùn)導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合，肌腱粘連影響手指活動(dòng)功能等缺點(diǎn)。2013年8月-2015年9月，我院應(yīng)用克氏針自制動(dòng)力外固定架治療指骨粉碎性骨折11例，獲得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡21～56歲，平均35歲。開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折5例；拇指2例，示指5例，中指3例，環(huán)指1例。受傷部位：近節(jié)指骨2例（均為拇指），中節(jié)指骨5例，近指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折3例，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1例；其中4例合并較為嚴(yán)重的軟組織損傷或肌腱損傷，但均無(wú)手指血運(yùn)障礙。

1.2 手術(shù)方法

11例均為急診手術(shù)，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉。開(kāi)放性骨折，首先行清創(chuàng)術(shù)，修復(fù)損傷的神經(jīng)、血管、肌腱，并縫合傷口使開(kāi)放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。根據(jù)指骨粗細(xì)選擇1.0 mm或1.5 mm克氏針，在C型臂X線機(jī)透視下確定克氏針進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)于近節(jié)及中節(jié)指骨骨折，進(jìn)針點(diǎn)選擇在骨折兩端正常骨質(zhì)上，若正常骨質(zhì)較少可選擇在相鄰指骨上（拇指可固定于掌骨），關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)針點(diǎn)選擇在關(guān)節(jié)相鄰指骨上（拇指可固定于掌骨）。于進(jìn)針點(diǎn)垂直患指各水平置入1枚克氏針，并將近端克氏針折彎成“U”形以備牽引用，穿針時(shí)盡量選擇靠指骨背側(cè)，防止損傷掌側(cè)血管神經(jīng)。將近端已折彎克氏針遠(yuǎn)端剪斷，長(zhǎng)度為平指尖或略長(zhǎng)，遠(yuǎn)端折勾。遠(yuǎn)端克氏針剪斷，兩側(cè)長(zhǎng)度略長(zhǎng)于近端克氏針“U”形寬度，兩端折彎包繞手指兩側(cè)平行的克氏針并折勾，遠(yuǎn)端克氏針折勾與近端克氏針折勾方向相反。手法復(fù)位指骨骨折，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好。選用醫(yī)用橡膠手套于同一手指根部剪取寬度一致的兩條環(huán)形橡皮條后連接遠(yuǎn)端克氏針與近端克氏針于遠(yuǎn)端的折勾形成動(dòng)力牽引弓。并進(jìn)一步于透視下調(diào)整骨折對(duì)位及牽引橡皮條寬度，使?fàn)恳蠊钦鄣牧€及對(duì)位良好，牽引力度以透視下骨折斷端無(wú)分離為標(biāo)準(zhǔn)（圖 1-8）。

圖1 ，2 術(shù)前外觀

圖3 ，4 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖5 ，6 術(shù)中透視

圖7 ，8 術(shù)后外觀

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染，消腫、活血治療，若合并神經(jīng)、血管損傷可加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及解痙、抗凝藥物，并給予患肢抬高，定期換藥。術(shù)后14 d拆線，2周內(nèi)復(fù)查X線片，如有移位可隨時(shí)調(diào)整外固定架，使骨折達(dá)到良好復(fù)位。第3周開(kāi)始主動(dòng)加被動(dòng)活動(dòng)，第6～8周攝片，確認(rèn)有骨痂生長(zhǎng)即拆除外固定架，開(kāi)始加強(qiáng)功能練習(xí)。

2 結(jié)果

所有病例獲得3～8個(gè)月的隨訪，骨折愈合時(shí)間為6～12周（X線片可見(jiàn)較多骨痂形成，局部無(wú)叩擊痛及異常活動(dòng)）。按TAM標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定：優(yōu)5例，良4例，可2例。

3 討論

指骨骨折是手外傷中常見(jiàn)的損傷，目前固定指骨骨折器械及方法多種多樣[2，3]。石膏及夾板固定存在骨折固定不牢固易移位，且需長(zhǎng)期固定，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限?？耸厢槂?nèi)固定、螺釘固定適用于非粉碎性骨折，對(duì)粉碎性骨折幾乎無(wú)計(jì)可施。微型鋼板固定需剝離較多骨膜及軟組織，影響骨折端血運(yùn)導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合、肌腱粘連，影響手指活動(dòng)功能。外固定架固定存在設(shè)計(jì)固定釘時(shí)，操作空間小，給治療帶來(lái)不便，外固定架較大影響相鄰手指活動(dòng)，甚至因力臂短，有些骨折難以固定，且價(jià)格較昂貴等缺點(diǎn)。采用自制動(dòng)力外固定架治療指骨粉碎性骨折，尤其對(duì)開(kāi)放性、合并指間關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，骨折斷端可獲得較高的穩(wěn)定性，并可以在早期進(jìn)行正常手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，縮短手部功能的恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕，水腫、滲出的程度輕，時(shí)間短，后期組織粘連的范圍、程度均較切開(kāi)復(fù)位輕[4]。

其具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，取材方便；⑵關(guān)節(jié)間的持續(xù)牽引彈性固定，增加了關(guān)節(jié)間隙，預(yù)防關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶攣縮，減輕關(guān)節(jié)粘連程度；⑶固定單個(gè)手指的同時(shí)不影響其他手指活動(dòng)，減少健指的功能缺失，并可早期活動(dòng)患指增加手部血液循環(huán)，加快骨折斷端的愈合；⑷對(duì)于新鮮開(kāi)放性粉碎性骨折，可一次性完成清創(chuàng)縫合、組織修復(fù)及骨折固定，大大減少了住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后傷口顯露良好便于護(hù)理，且不影響患指血運(yùn)。但其也具有以下缺點(diǎn)：⑴因動(dòng)力外固定架為相對(duì)穩(wěn)定的固定[5]，骨折有移位可能，術(shù)后需多次復(fù)查X線片，若骨折有移位時(shí)需及時(shí)調(diào)整外固定架；⑵對(duì)于靠近關(guān)節(jié)的指骨干骨折，自制外固定架需跨越相鄰關(guān)節(jié)固定，對(duì)相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)及術(shù)后功能恢復(fù)有一定的影響；⑶鑒于自制外固定架的局限性，其對(duì)掌骨頸及近節(jié)指骨基底部骨折不適用[6]。

[1]Kleinert,Verdan C.Report of the committee on tendon injures[J].J Hand Sury,1983,8:794.

[2]高俊峰，高洪寬，張超.克氏針自制外固定架治療指骨粉碎性骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（1）：79．

[3]周聚普，王培吉，江波，等.空心加壓螺釘治療末節(jié)指骨骨折[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（2）：151-153.

[4]袁福祿，胡殿福，褚緒榮，等.自制外固定架治療復(fù)雜指骨骨折13 例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（9）：857-858.

[5]潘建民.自制骨牽引弓治療手指骨開(kāi)放性骨折15例觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2010,12（1）：74.

[6]高洪寬，高俊峰，吳麗艷，等.自制克氏針外固定架治療指骨開(kāi)放性骨折 3 1 例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（11）：1177-1178．