盛燕萍

（上海市第六人民醫(yī)院 修復(fù)重建外科，上海 201306）

肢體骨折后，由于腫脹局部血液循環(huán)緩慢，造成動(dòng)脈供血減少引起傷口營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，也給各種病原菌的侵入和繁殖播散帶來(lái)可乘之機(jī)。可導(dǎo)致傷口延遲愈合、感染、骨髓炎和筋膜間室綜合征的發(fā)生，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1,2]。因此，減輕和消除腫脹是和圍手術(shù)期的主要任務(wù)之一。握力（handgrip strength，HGS）是指特定條件下單手緊握握力器后產(chǎn)生力量的總和，其力量主要由前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)在肌群的共同收縮活動(dòng)而產(chǎn)生[3]。握力鍛煉可使血流速度增加，內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，同時(shí)增加前臂血流、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子濃度及血中內(nèi)皮組細(xì)胞，降低肢體腫脹發(fā)生程度[4-6]。握力器雖可測(cè)量握力大小，但在臨床上推廣暫不普遍[7,8]。筆者用記憶棉握力球代替握力鍛煉的工具，臨床推廣方便，可重復(fù)使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年11月-2015年11月的上肢骨折患者100例，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床和影像學(xué)檢查均無(wú)病理性骨折，超聲檢查均無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)影響骨科手術(shù)治療進(jìn)程的其他科室相關(guān)疾病；年齡20～70歲，平均52歲；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受有關(guān)治療的陳舊性骨折；開(kāi)放性骨折或閉合性骨折合并神經(jīng)、血管損傷者或有深靜脈血栓者；某些特殊人群，病情危重，過(guò)敏體質(zhì)；年齡大于70周歲，心、腎功能異常的患者。

1.2 方法

患者入院后評(píng)估是否符合臨床研究的對(duì)象，剔除不合適和不自愿參加者。

方法與流程：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例，從入院后均給予相同的護(hù)理措施。⑴心理護(hù)理：鼓勵(lì)圍手術(shù)期的功能鍛煉，教授方法，并告知每日消腫的程度，給予鼓勵(lì)。⑵抬高患肢。⑶使用相同藥物或使用冰袋消腫。⑷術(shù)前每日鍛煉3次，術(shù)后1～2 d每日鍛煉2次，術(shù)后3～4 d每日鍛煉3次，出院后每天鍛煉逐漸增加。⑸出院隨訪后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、職業(yè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。不同的是，實(shí)驗(yàn)組使用握力球鍛煉20 min。每次握下持續(xù)10 s，放松堅(jiān)持10 s，工作人員確認(rèn)后簽字。對(duì)照組空手握拳鍛煉20 min。每次握下持續(xù)10 s，放松堅(jiān)持10 s，工作人員確認(rèn)后簽字。功能鍛煉時(shí)，教會(huì)家屬協(xié)助監(jiān)督，手機(jī)計(jì)時(shí)。工作人員每日早晚兩次測(cè)量同一腫脹部位的周長(zhǎng)。握力球?yàn)橛洃浐＞d材料，柔軟，彈力回復(fù)好。

評(píng)價(jià)方法：每日兩次用市尺測(cè)量腫脹部位的周長(zhǎng)。評(píng)估腫脹的程度，輕度腫脹(-)；腫脹皮紋存在（+）；腫脹明顯皮紋消失（++）；極度腫脹出現(xiàn)水皰（+++）。評(píng)估疼痛的程度：使用NRS《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組腫脹檢驗(yàn)采用隨機(jī)分組設(shè)計(jì)資料，方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 記憶海綿材質(zhì)的握力球

圖2 兩組術(shù)前3 d腫脹情況

圖3 兩組術(shù)后3 d腫脹情況

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患肢消腫程度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后第3天消腫情況尤為明顯。也有研究顯示，在臨床研究過(guò)程中，只要患者按照一定的頻率和時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行適度的握拳鍛煉，就能改善上肢血液循環(huán)，降低血栓形成和達(dá)到消腫的目的[10]。本研究與既往研究結(jié)論也吻合[11,12]（表1，2）（圖1-5）。

兩組依從性比較，實(shí)驗(yàn)組主動(dòng)功能鍛煉的人次多，高于對(duì)照組42%。手握功能球鍛煉增加了實(shí)物感，比空手握拳更有功能鍛煉的感覺(jué)和鍛煉的力度?；贾[脹疼痛，患者急于消腫的心理阻礙了主動(dòng)功能鍛煉的效應(yīng)，給予握力球相當(dāng)于需要完成一件切實(shí)可見(jiàn)的任務(wù)，會(huì)產(chǎn)生積極性作用。個(gè)別患者由于患肢疼痛劇烈，完全抵觸功能鍛煉，對(duì)比過(guò)程中逐漸排除組例(表3)。

表1 入院3 d消腫情況比較（cm,±s）

表1 入院3 d消腫情況比較（cm,±s）

組別 入院第1天 入院第2天 入院第3天對(duì)照組（50例） 0.87±1.50 0.84±0.99 0.60±2.71實(shí)驗(yàn)組（50例） 2.29±1.05 1.63±1.16 1.80±0.72 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 術(shù)后3 d消腫情況比較（cm,±s）

表2 術(shù)后3 d消腫情況比較（cm,±s）

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對(duì)照組（50例） 1.94±1.46 0.80±0.74 0.80±0.67實(shí)驗(yàn)組（50例） 2.86±2.08 2.69±1.98 2.98±1.10 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組醫(yī)從性比較（n,%）

3 討論

握力球鍛煉可以緩解疲勞，使肌肉結(jié)實(shí)、強(qiáng)壯，加快血液循環(huán)，長(zhǎng)期使用還可預(yù)防風(fēng)濕關(guān)節(jié)病等，是鍛煉健身的必備小型器械[13]。從表1，2對(duì)照比較出入院前三日和術(shù)后前三日消腫率的百分比，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，圍手術(shù)期的握力球干預(yù)對(duì)于消腫是有效的，對(duì)減輕患肢疼痛也是有效的。有研究顯示，對(duì)于預(yù)防機(jī)械性靜脈炎[14]、減少患肢的骨量丟失也有療效[15]。

圖4 兩組入院3 d消腫率變化

圖5 兩組術(shù)后3 d消腫率變化

握力球鍛煉的依從性分析，表3對(duì)照顯示，實(shí)驗(yàn)組更愿意配合鍛煉消腫，依從性高于對(duì)照組。手握住握力球，給患者一種有物體可把握的感覺(jué)，用力握拳有了實(shí)物感，有助于力度的把控。握緊10 s是需要有依附的物體，空手握拳很難堅(jiān)持，達(dá)到最佳肌肉緊張、舒張的力度，就很難起到消腫作用。

對(duì)照組的消腫效果沒(méi)有實(shí)驗(yàn)組的明顯，其原因：⑴握拳無(wú)法評(píng)估握力的深度，握拳時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，握拳過(guò)程中疼痛或疲勞、中途退縮或偷懶，達(dá)不到肌肉收縮程度而得不到理想效果。⑵握拳頻率鍛煉太快，肌肉收縮時(shí)血管擠壓作用太短，不足以使靜脈中的血液完全排空，故消腫作用不明顯。⑶個(gè)別患者依從性差。

在相同治療措施的前提下，使用握力球鍛煉，每日3次，每次20 min。每次握下持續(xù)10 s，放松堅(jiān)持10 s。消腫效果和依從性明顯比傳統(tǒng)握拳鍛煉的方法更可行、有效、有說(shuō)服力。在今后的細(xì)化實(shí)驗(yàn)中，有待提出握力球個(gè)性化的規(guī)格選擇和握球鍛煉的頻率和時(shí)間的效果對(duì)比。

[1]王日成.β-七葉皂苷鈉注射液治療創(chuàng)傷性肢體腫脹45例療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3(12):67.

[2]Kozanek M,Menendez ME,Ring D.Association of perioperative blood transfusion and adverse events after operative treatment of proximal humerus fractures[J].Injury,2015,46(2):270-274.

[3]葉長(zhǎng)林.握力器研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].當(dāng)代體育科技，2014，4(10):176-178.

[4]Magnus CR,Arnold CM,Johnston G,et al.Cross-education for improving strength and mobility after distal radius fractures:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2013,94(7):1247-1255.

[5]Nurminen J,Puustinen J,Lahteenmaki R,et al.Handgrip strength and balance in older adults following withdrawal from long-term use of temazepam,zopiclone or zolpidem as hypnotics[J].BMC Geriatr,2014,14:121.

[6]Gumieiro DN,MurinoRafacho BP,Buzati Pereira BL,et al.Vitamin D serum levels are associated with handgrip strength but not with muscle mass or length of hospital stay after hip fracture[J].Nutrition,2015,31(7-8):931-934.

[7]金歌，劉延錦.握力鍛煉對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后肢體腫脹的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，4(12):889-892.

[8]Ilich JZ,Inglis JE,Kelly OJ,et al.Osteosarcopenic obesity is associated with reduced handgrip strength,walking abilities,and balance in postmenopausal women[J].Osteoporos Int,2015,26(11):2587-2595.

[9]嚴(yán)廣斌.NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，6(3):410.

[10]張敏,方秀新.握力器握拳鍛煉法對(duì)上肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2014，11（11）：1325-1329.

[11]Kim SW,Lee HA,Cho EH.Low handgrip strength is associated with low bone mineral density and fragility fractures in postmenopausal healthy Korean women[J].J Korean Med Sci,2012,27(7):744-747.

[12]張星.PICC患者上肢靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[C].2012全國(guó)靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議，長(zhǎng)春.2012.

[13]曾凡輝，王路德，邢文華，等.運(yùn)動(dòng)員科學(xué)選材[M].北京：人民體育出版社，1992.1-8.

[14]黃敏清，黃蝶卿.握力器鍛煉預(yù)防PICC所致的機(jī)械性靜脈炎[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，6(11):8-9.

[15]張海峰，王建波.握力運(yùn)動(dòng)對(duì)Colles骨折患者橈骨骨量的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，2（8）：136-137.