龐有明，李武

（1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

足跟是人體重要的負(fù)重部位。由外傷、手術(shù)、感染等各種原因造成的足跟部皮膚軟組織缺損常伴有骨骼、肌腱、韌帶外露及繼發(fā)感染等問題，修復(fù)困難，并且要求修復(fù)后的皮膚較薄且具備一定的耐磨性。足底內(nèi)側(cè)皮膚與足跟皮膚質(zhì)地接近，皮膚堅(jiān)韌耐磨，皮下組織致密，是修復(fù)足跟軟組織缺損的理想選擇。本文以我院2004年6月-2015年6月收治的足跟軟組織缺損患者為研究對(duì)象，探討足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，其中男9例，女6例；年齡18～65歲，平均32歲。皮膚缺損范圍：2.0cm×2.0cm～5.0cm×6.0 cm。致傷原因：足跟潰瘍4例，足跟腫物4例，燒燙傷3例，碾軋傷4例。傷后至手術(shù)時(shí)間8 h～5年。

1.2 手術(shù)方法

足跟部創(chuàng)面處理外傷創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除血運(yùn)差、失活組織，如有跟骨骨折，予克氏針內(nèi)固定。對(duì)腫瘤及慢性潰瘍，應(yīng)擴(kuò)大切除，腫瘤距病灶2.0 cm以上、潰瘍距病灶 1.0 cm以上做切口，如伴有骨髓炎應(yīng)清除死骨，鑿至正常骨質(zhì)。創(chuàng)面用生理鹽水或敏感抗生素液反復(fù)沖洗。在切取皮瓣前，應(yīng)更換器械及敷料，避免供區(qū)污染，創(chuàng)面處理完畢后用溫的生理鹽水紗布覆蓋備用。

皮瓣設(shè)計(jì)與切取術(shù)前常規(guī)用多普勒超聲儀探查脛后動(dòng)脈血管蒂的分支部位和走行。以內(nèi)踝前緣連線與足弓內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，此點(diǎn)至第1，2跖骨頭間的中點(diǎn)連線為軸線，皮瓣切取的大小應(yīng)稍大于受區(qū)的面積。于內(nèi)踝后方脛后動(dòng)脈體表投影處切開皮膚、皮下組織、筋膜，繼續(xù)沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開，切斷展肌，顯露足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)感覺支，切斷并結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及神經(jīng)，再由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣向皮瓣蒂部游離，至皮瓣蒂時(shí)至少保留0.8～1.5 cm的軟組織，同時(shí)確保足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束包括在蒂內(nèi)。切取皮瓣后，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處至足跟創(chuàng)面切開，剪除多余的脂肪組織，做一寬松的通道，旋轉(zhuǎn)皮瓣至足跟處，間斷縫合，放置負(fù)壓引流管或引流條，以防止血腫壓迫血管蒂。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗炎、擴(kuò)血管、止痛鎮(zhèn)靜治療，皮瓣烤燈照射保暖，患肢抬高制動(dòng)，絕對(duì)禁煙，并密切觀察檢測(cè)皮瓣溫度、顏色、彈性和返流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并處理血管危象。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活，其中2例皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，經(jīng)換藥切痂后采用中厚皮片植皮愈合。本組均獲得4～12個(gè)月隨訪，皮瓣血運(yùn)良好，外形恢復(fù)滿意，無(wú)臃腫，痛覺、觸覺均正常，踝關(guān)節(jié)功能良好，可正常行走。

典型病例：患者 女，59歲，因左足跟內(nèi)側(cè)破潰后形成腫物10年入我院治療。查體：患者左足跟內(nèi)側(cè)皮膚破潰口處可見一大小約3.0cm×4.0cm腫物，呈“菜花狀”，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，左足跟局部壓痛陽(yáng)性，左足活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)、感覺可。腫物切除后，為保證術(shù)后足底耐磨、耐壓，術(shù)中設(shè)計(jì)以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為蒂的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移修復(fù)，供區(qū)移植全厚皮片封閉創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣完全成活（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

3 討論

3.1 足跟部損傷特點(diǎn)及修復(fù)要求

足跟作為人體重要的負(fù)重區(qū)，皮膚角質(zhì)層厚，并且有皮下脂肪墊，具有耐磨、耐壓、承重的生理特性，因此修復(fù)足跟部軟組織缺損應(yīng)考慮以上解剖結(jié)構(gòu)特性。保證足跟部的正常功能。足跟部軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)滿足三個(gè)原則，即：足跟有感覺、穩(wěn)定性好、外觀滿意[1]。只有足跟有感覺和穩(wěn)定性好才能保證行走的穩(wěn)定。而一個(gè)滿意的足外觀才能滿足正常穿鞋的需要。為了滿足上述要求，采用鄰近組織的帶蒂神經(jīng)皮瓣修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損才是理想的選擇。采用血供豐富、次要血管為蒂的皮瓣修復(fù)；非重要區(qū)域切取皮瓣、同側(cè)肢體皮瓣修復(fù)，符合這些條件的皮瓣修復(fù)才能更好地滿足足跟有感覺、穩(wěn)定性好、外觀滿意的原則[2]。

3.2 足底內(nèi)側(cè)皮瓣與其他皮瓣在修復(fù)足跟部軟組織缺損中的比較

修復(fù)足跟軟組織缺損可供選擇的皮瓣較多，包括足底內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、比目魚肌瓣等。腓動(dòng)脈穿支皮瓣解剖恒定，不犧牲主要血管，解剖位置表淺，容易切取，可供切取的皮瓣面積遠(yuǎn)大于足底內(nèi)側(cè)皮瓣。但腓動(dòng)脈穿支皮瓣多以犧牲腓腸神經(jīng)為代價(jià)，供區(qū)植皮后感覺異常，且小腿的皮膚耐磨性差，負(fù)重后足底容易出現(xiàn)潰瘍。比目魚肌瓣以脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端為蒂逆行轉(zhuǎn)移，血管解剖容易，切取方便，且切取后對(duì)小腿功能影響小，但比目魚肌內(nèi)側(cè)頭近端解剖較難，分離時(shí)易損傷脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)。術(shù)中可能為了獲得足夠的血管蒂長(zhǎng)度需犧牲脛后動(dòng)脈，負(fù)重后足跟部不耐磨、不耐壓。Yao WT等[3]認(rèn)為臨床上修復(fù)足跟部軟組織缺損優(yōu)先選擇足底內(nèi)側(cè)皮瓣。

3.3 足內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖

足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支為足底內(nèi)側(cè)皮瓣的血管蒂，供應(yīng)足底的脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝下屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣、外展肌起點(diǎn)的下方，恒定的分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈兩個(gè)終支。Kelikian AS[4]認(rèn)為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（Medial plantar artery）分為淺、深兩支。其中，淺支的內(nèi)側(cè)分支在骨與短屈肌間隙與第1足底跖骨間動(dòng)脈吻合；外側(cè)分支經(jīng)過趾短屈肌和跖腱膜中央帶之間，發(fā)出第1趾底總動(dòng)脈并參與構(gòu)成足底淺弓。深支分為脛、腓兩側(cè)支。其中，足底深支脛側(cè)支沿足脛側(cè)緣的骨面走行，在遠(yuǎn)端與第1跖底動(dòng)脈吻合；腓側(cè)支則穿向足底，經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌在第1趾骨基底止點(diǎn)的背側(cè)止于足底深弓[5]。于脛后神經(jīng)發(fā)出的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于動(dòng)脈脛側(cè),其走向與動(dòng)脈平行，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)伴行[6]。

3.4 足底內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

足底內(nèi)側(cè)皮瓣因其供區(qū)來源具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈較粗，解剖部位恒定，以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支為軸心，適合游離血管移植，并有足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支和深支兩個(gè)蒂可供使用；⑵足心區(qū)皮膚皮下組織致密，皮膚堅(jiān)韌耐磨，質(zhì)地、色澤與足跟相似，厚薄適中，適宜用來修復(fù)足跟部6.0cm以內(nèi)的創(chuàng)面。足底內(nèi)側(cè)皮瓣血運(yùn)可靠，部位隱秘，外觀滿意，足心為非負(fù)重區(qū)，切取后不影響正常行走，是臨床修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損的有效治療皮瓣[7]；⑶供區(qū)有與大隱靜脈伴行的隱神經(jīng)，可制成帶感覺神經(jīng)的皮瓣；⑷足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損時(shí)，跖腱膜局部轉(zhuǎn)移后與跟骨直接相連，愈合后防止皮瓣滑動(dòng)，增加穩(wěn)定性；⑸足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支和深支均非主要血管，切取后對(duì)足底的血供影響較小。

缺點(diǎn)：⑴足底內(nèi)側(cè)皮瓣切取范圍不能超越足底負(fù)重區(qū)，一般大小不超過6.0 cm×9.0 cm，面積的局限性極大地限制了足底內(nèi)側(cè)皮瓣的應(yīng)用；⑵足底內(nèi)側(cè)皮瓣的供區(qū)一般均不能直接閉合，需采用全厚皮片覆蓋供區(qū)；⑶操作技術(shù)比較復(fù)雜，容易損傷進(jìn)入皮瓣的感覺神經(jīng)，影響術(shù)后皮瓣的感覺，動(dòng)脈蒂長(zhǎng)度有限，血管蒂位置較深，不易分離；⑷術(shù)中切取跖腱膜后對(duì)足弓穩(wěn)定性有一定的影響，這是該手術(shù)最大的后顧之憂[8]。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴手術(shù)成功的首要條件是徹底清創(chuàng)，以免發(fā)生術(shù)后感染；⑵皮瓣的切取面積應(yīng)稍大于受區(qū)，縫合時(shí)應(yīng)剪除隧道里的一些脂肪組織，避免縫合張力大造成血運(yùn)障礙出現(xiàn)腫脹；⑶為確?；亓魍〞?，皮瓣的蒂部周圍盡量多保留一些軟組織，避免損傷伴行靜脈，可保留1.5～2.0 cm寬的筋膜[9]，但蒂部較寬時(shí)在轉(zhuǎn)移隧道處壓力較大，易出現(xiàn)靜脈回流障礙，因此皮瓣蒂部最好設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀并包括0.5～1.0 cm的皮膚，以避免皮瓣縫合時(shí)張力過大；⑷術(shù)中應(yīng)小心分離，避免損傷進(jìn)入皮瓣的感覺神經(jīng)，特別是切取足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支時(shí)應(yīng)保護(hù)好趾底固有神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)小心保護(hù)趾展肌血供，否則術(shù)后有壞死的風(fēng)險(xiǎn)[10]；⑸患者術(shù)后取平臥位，適當(dāng)抬高患肢并制動(dòng)，預(yù)防皮瓣受壓、靜脈回流障礙或牽拉刺激血管蒂，臥床2周，4～6周后方可下地行走[11]。

總之，臨床應(yīng)用足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損效果顯著，具有皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定，口徑較粗，皮瓣內(nèi)有感覺神經(jīng)，供區(qū)為非負(fù)重區(qū)，不破壞跖腱膜，創(chuàng)傷小，皮膚堅(jiān)韌耐磨，外觀滿意等優(yōu)勢(shì)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)注意事項(xiàng)的前提下，值得推廣應(yīng)用。

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