劉學(xué)光，孫振中，許亞軍，芮永軍，壽奎水

（無錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214062）

指腹皮膚軟組織缺損是較為常見的手外傷，而手又被譽(yù)為人的第二張臉，是功能與形態(tài)相結(jié)合的器官。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，人們對手指損傷后外形的重塑和功能恢復(fù)的要求越來越高，這就要求我們不斷的尋找和研究更合理的手術(shù)方式，使得各種指腹缺損創(chuàng)面的外觀和功能均得到最佳的恢復(fù)。2014年8月-2015年6月，我們采用以小魚際皮膚為供區(qū)的全厚皮片移植修復(fù)指腹皮膚缺損共8例10指，經(jīng)8～21個月隨訪，功能滿意，外觀良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例10指，其中男6例，女2例；年齡18～34歲，平均25歲。致傷原因：機(jī)器絞傷2例，切割傷3例，壓砸傷3例。缺損部位：拇指2指，示指4指，中指3指，環(huán)指1指，均無骨或肌腱等深部組織外露，或僅有少量骨或肌腱外露，但可通過局部軟組織轉(zhuǎn)移覆蓋。皮膚缺損范圍：2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.0 cm。擇期手術(shù)5例，急診手術(shù)3例。擇期手術(shù)均在受傷后一周內(nèi)進(jìn)行；急診手術(shù)者受傷至手術(shù)時間 1～4 h，平均 2 h。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂上氣壓控制止血帶。傷指徹底清創(chuàng)后，按照皮膚缺損大小在小魚際區(qū)域取全厚皮片，供區(qū)徹底止血，將皮片與創(chuàng)面間斷縫合，加壓包扎固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，2周拆線后行手指功能鍛煉及局部皮膚按摩。

2 結(jié)果

本組8例10指植皮均Ⅰ期成活，切口Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪8～21個月，平均16.2個月。植皮區(qū)皮膚彈性較好，耐磨性強(qiáng)，外觀與健側(cè)指相似，無明顯色素沉著。受區(qū)及指體萎縮不明顯，皮膚感覺及功能恢復(fù)同健指，供區(qū)全部直接縫合，傷口愈合良好，外觀良好，功能無受限。

典型病例：患者 男，42歲。沖床軋傷致左中指指腹缺損1 h入院。創(chuàng)面污染一般，清創(chuàng)后中指指腹未見深部指骨、血管神經(jīng)或肌腱外露，皮膚缺損面積：2.0 cm×1.5 cm。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左中指清創(chuàng)＋小魚際區(qū)取全厚皮片植皮術(shù)，受區(qū)打包加壓包扎，供區(qū)直接縫合。術(shù)后2周植皮成活，供受區(qū)傷口Ⅰ期愈合。11個月時隨訪，植皮區(qū)無明顯色素沉著，外觀與健側(cè)指相似。手指無瘢痕攣縮及不適主訴，受區(qū)及指體萎縮不明顯，供區(qū)無不適(圖1-5)。

3 討論

手指指腹是手部觸覺最敏銳的部分，是人類的第二雙眼睛。手部結(jié)構(gòu)精細(xì)，手掌側(cè)皮膚具有很厚且耐摩擦的角質(zhì)層，乳突隆起突出，無毛囊與皮脂腺，手指皮下的縱行纖維隔與骨膜相連，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使手掌皮膚缺乏彈性和移動性，且保持一定的濕度與摩擦阻力，便于抓握時穩(wěn)定有利及增強(qiáng)抓握所必需的強(qiáng)度[1]。而此種組織學(xué)特點(diǎn)決定了手掌側(cè)外傷易造成皮膚的撕脫缺損。

手指指腹皮膚缺損較為常見，修復(fù)方法也較多，手指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣，具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，而且皮瓣質(zhì)地與指腹相同，但皮瓣推進(jìn)范圍有限，不宜用于修復(fù)2.0 cm以上的創(chuàng)面，術(shù)后如鍛煉不當(dāng)易發(fā)生手指屈曲攣縮畸形[2]。鄰指皮瓣及變相鄰指皮瓣也是修復(fù)指腹缺損較為常用的方法[3-5]，此種治療方式不但治療時間長，患者痛苦大，而且需損傷相鄰手指，存留瘢痕，皮瓣不能超過指間關(guān)節(jié)，植皮后易發(fā)生鄰指指伸肌腱粘連，使其應(yīng)用受到一定限制。各種指動脈島狀皮瓣也被用于指腹缺損修復(fù)[6-8]，但其常需損傷一條指固有動脈，同時由于有時需要帶一側(cè)指神經(jīng)，導(dǎo)致手指一側(cè)的感覺減退，影響手指的功能恢復(fù)。其他各種游離、帶蒂皮瓣多注重創(chuàng)面的愈合，皮瓣移植對供區(qū)損傷較大，而且多存在皮瓣臃腫，外觀、功能欠佳，需Ⅱ期手術(shù)修復(fù)，供區(qū)常需植皮修復(fù)等缺點(diǎn)[9，10]。

顧玉東[11]認(rèn)為凡是創(chuàng)面基本條件較好者，可接受皮片移植時，盡量采用厚斷層或全層皮片移植；如基本條件不能接受皮片移植或職業(yè)需要時，應(yīng)該用鄰指皮瓣或手背、指背島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損；如損傷情況無法作手部皮瓣時，可作前臂皮瓣。壽奎水[12]認(rèn)為，游離皮片移植這是一個古老而又實(shí)用的方法，適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，仍不失其臨床應(yīng)用的價值。而以往手部損傷最常用的植皮供皮區(qū)為腹部、大腿、小腿、上臂、前臂、腕部等部位，這些地方取皮存在植皮區(qū)皮膚色素沉著嚴(yán)重，皮膚萎縮及感覺、耐磨性恢復(fù)欠佳等不足。

本組病例全部選擇創(chuàng)基條件好，無骨質(zhì)、肌腱及重要血管、神經(jīng)裸露，同時局部無需后期深部組織修復(fù)要求患者，采用小魚際區(qū)全厚皮片游離植皮術(shù)，對指端較小的骨質(zhì)外露亦可用局部軟組織覆蓋游離植皮。本手術(shù)方式可以修復(fù)指腹小面積皮膚缺損。優(yōu)點(diǎn)是對手功能的破壞及外形美觀的影響較小。移植皮膚的色澤、質(zhì)地與受區(qū)接近，修復(fù)后受區(qū)皮膚無明顯色素沉著及萎縮，且耐磨性良好，供區(qū)破壞較小，一般可直接縫合。手術(shù)在同一麻醉方式、同一止血帶、同一消毒區(qū)域進(jìn)行，切取方便，大大縮短了手術(shù)時間，患者容易接受。缺點(diǎn)是小魚際區(qū)供皮面積較小，對多個手指掌側(cè)及手掌大面積的皮膚缺損修復(fù)能力有限。

圖1 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖2 皮瓣修復(fù)

圖3 術(shù)后2周

圖4 ，5 術(shù)后11個月功能及外觀

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