蔡若賦，李守炎，周杰，金德鎬

（佛山市南創(chuàng)外科醫(yī)院 手足外科，廣東 佛山 528231）

多年來我們對靜脈皮瓣在臨床中的應(yīng)用做了探索及改進(jìn)，在治療手部外傷性皮膚缺損中應(yīng)用廣泛并獲得了較高的成功率，認(rèn)為靜脈皮瓣亦可獲得與生理皮瓣同樣的臨床效果。本組自2012年以來首先對單指或雙指皮膚脫套傷采用“蘋果剖面”形、矩形及條形前臂靜脈皮瓣移植修復(fù)，獲得較好的臨床效果。該皮瓣切取方便，皮瓣薄不臃腫，質(zhì)地柔軟，無明顯攣縮及色素沉著，外形滿意，痛溫覺接近正常，修復(fù)神經(jīng)的靜脈皮瓣兩點(diǎn)辨別覺在7～11 mm，靜脈皮瓣修復(fù)的手指持物穩(wěn)定，功能恢復(fù)良好，供區(qū)除正常瘢痕外無功能障礙，是一種簡便有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例18指，男9例12指，女6例6指；年齡21～58歲，平均38歲。均為機(jī)器絞軋或滾軸擠軋致皮膚脫套傷。本組對5指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部皮膚套狀撕脫傷采用“蘋果剖面”形靜脈皮瓣移植修復(fù)，對7指近側(cè)指間關(guān)節(jié)部皮膚套狀撕脫傷采用矩形靜脈皮瓣移植修復(fù)，對6指全手指皮膚套狀撕脫傷采用條形靜脈皮瓣移植螺旋形修復(fù)。皮瓣面積9.5 cm×4.5 cm～5.0 cm×2.5 cm。全部病例均選同側(cè)前臂為供區(qū)行Ⅰ期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不驅(qū)血?dú)饽抑寡獛拢贾Ｒ?guī)消毒，徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水沖洗后，0.1%洗必泰稀釋液浸泡。伴骨折脫位者復(fù)位后用克氏針固定，伴肌腱損傷者予以修復(fù)。在受區(qū)創(chuàng)緣近端找到并適當(dāng)游離可供縫合的指固有動(dòng)脈，標(biāo)記指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)及指背靜脈或掌側(cè)淺靜脈。于同側(cè)前臂掌側(cè)尋找選擇有兩條以上平行靜脈干走行方向、管徑粗細(xì)匹配的區(qū)域設(shè)計(jì)不同形狀的靜脈皮瓣。對手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部皮膚套狀撕脫傷設(shè)計(jì)“蘋果剖面”形靜脈皮瓣，對近側(cè)指間關(guān)節(jié)部套狀撕脫傷設(shè)計(jì)矩形靜脈皮瓣，對全手指皮膚套狀撕脫傷設(shè)計(jì)條形靜脈皮瓣。皮瓣面積略大于缺損面積15%～20%。先切開皮瓣一側(cè)和遠(yuǎn)心端，依次切開皮膚及皮下組織至深筋膜層，切斷結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)心端；再切開皮瓣另一側(cè)及皮瓣近心端，盡量將前臂皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)，將皮瓣于深筋膜淺層或腱周表面銳性分離并向近端掀起，根據(jù)受區(qū)血管情況，小心游離遠(yuǎn)近端至少兩條以上靜脈至足夠長度后切斷結(jié)扎。皮瓣游離后用溫鹽水清洗，濕紗布包裹保護(hù)。供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合者直接縫合，若切取面積較大難以直接縫合時(shí)從它處切取中厚皮片移植加壓包扎。將游離的靜脈皮瓣置于鏡下，若皮瓣脂肪組織較厚可適當(dāng)剪除多余脂肪組織，并保留皮瓣內(nèi)靜脈及真皮下血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)的完整性，用9/0尼龍單線仔細(xì)結(jié)扎兩條靜脈間交通支及其他細(xì)小血管分支。交通支結(jié)扎點(diǎn)偏向動(dòng)脈化靜脈干一側(cè)，以2∶8比例為結(jié)扎點(diǎn)。靜脈皮瓣順向移至受區(qū)，調(diào)整皮瓣位置，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部手指皮膚脫套傷采用“蘋果剖面”形靜脈皮瓣，近側(cè)指間關(guān)節(jié)部手指皮膚脫套傷采用矩形靜脈皮瓣包裹縫合創(chuàng)面，全手指皮膚脫套區(qū)采用條狀靜脈皮瓣呈螺旋式包裹縫合創(chuàng)面。將皮瓣內(nèi)一條選定的靜脈與受區(qū)指固有動(dòng)脈吻合，選1～2條靜脈與受區(qū)近端指背或掌側(cè)淺靜脈吻合，皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)縫合。松止血帶，5～10 min后可見皮瓣逐漸紅潤，有時(shí)皮瓣呈淡紅色甚至蒼白，經(jīng)保溫解痙后皮瓣逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，也可岀現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。創(chuàng)面徹底止血，無張力縫合皮緣。術(shù)后按顯微外科常規(guī)治療及護(hù)理，2周拆線行康復(fù)治療及功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組15例18指，除1例螺旋條形靜脈皮瓣創(chuàng)緣有少許皮膚壞死，經(jīng)換藥擴(kuò)創(chuàng)縫合后成活，其余皮瓣全部成活。術(shù)后有10指靜脈皮瓣移植術(shù)后皮瓣色澤紅潤，不腫脹，毛細(xì)血管回充盈良好，皮溫正常；有6指靜脈皮瓣移植術(shù)后皮瓣呈淡紅色，幾小時(shí)后皮瓣逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；有2指靜脈皮瓣移植術(shù)后皮瓣略呈蒼白，第2天皮瓣逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色再轉(zhuǎn)為紅潤。靜脈皮瓣移植術(shù)后1～3 d皮瓣出現(xiàn)輕度腫脹，3～5 d皮瓣腫脹加重，5～7 d腫脹逐漸消退，顏色潮紅，皮瓣成活質(zhì)地仍柔軟。術(shù)后7例8指獲隨訪。隨訪3～24個(gè)月，皮瓣薄不臃腫，質(zhì)地柔軟，無明顯攣縮及色素沉著，外形滿意，痛溫覺接近正常，修復(fù)神經(jīng)的靜脈皮瓣兩點(diǎn)辨別覺7～11 mm,皮瓣修復(fù)的手指持物穩(wěn)定,功能恢復(fù)良好。供區(qū)除正常瘢痕外無功能障礙。按中華醫(yī)學(xué)會手外科分會皮瓣移植功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)6指，良2指，優(yōu)良率100%。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 “蘋果剖面”形皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后隨訪

圖5 術(shù)前創(chuàng)面

圖6 矩形皮瓣設(shè)計(jì)

圖7 皮瓣修復(fù)

圖8 術(shù)后隨訪

圖9 術(shù)前創(chuàng)面

圖10 長條形靜脈皮瓣設(shè)計(jì)

圖11 皮瓣修復(fù)

圖12 術(shù)后隨訪

典型病例:患者1男，19歲。沖壓傷致右拇指末節(jié)脫套傷。予以“蘋果剖面”形靜脈皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活。8個(gè)月隨訪外形與功能恢復(fù)良好（圖1-4）。

患者2男，33歲。熱壓傷致左環(huán)指中末節(jié)脫套傷。予以呈矩形靜脈皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活。6個(gè)月隨訪外形與功能恢復(fù)良好（圖5-8）。

患者3女，42歲。絞軋傷致右示指脫套傷。予以長條形靜脈皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活。11個(gè)月隨訪外形與功能恢復(fù)良好（圖9-12）。

3 討論

1981年Nakayama等首先報(bào)道靜脈化動(dòng)脈皮瓣模型取得成功，1985年Baek動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)單純靜脈可維持皮瓣成活[2，3]。多年來，國內(nèi)外學(xué)者相繼對靜脈動(dòng)脈化皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用做了大量有益的工作。顯微外科的發(fā)展為臨床各種創(chuàng)傷修復(fù)提供了更多的選擇方法和技術(shù)保證。尋找切取簡單、手術(shù)簡便、成活可靠的靜脈皮瓣修復(fù)方法，成為當(dāng)前研究和應(yīng)用的熱門[4-6]。

3.1 靜脈皮瓣的血供特點(diǎn)

靜脈皮瓣即動(dòng)脈化靜脈皮瓣（AVF），又稱靜脈網(wǎng)動(dòng)脈化皮瓣或動(dòng)脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣，亦稱非生理性皮瓣。其血供是血流通過皮瓣的靜脈系統(tǒng)營養(yǎng)皮瓣使之成活[7]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈皮瓣血液循環(huán)大致可分為三種途徑：⑴動(dòng)靜脈短路，動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈與小動(dòng)脈吻合支進(jìn)入小動(dòng)脈，然后進(jìn)入微動(dòng)脈，再進(jìn)入組織毛細(xì)血管網(wǎng)；⑵動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈直接返流回毛細(xì)血管，進(jìn)入微靜脈網(wǎng)；⑶經(jīng)過一段時(shí)間后，皮瓣與周圍正常組織建立側(cè)支血液循環(huán)而成活[8，9]。自2009年，我們對220例靜脈皮瓣在修復(fù)手指部皮膚缺損的臨床應(yīng)用中體會，靜脈皮瓣移植時(shí)不必倒置，靜脈皮瓣除了有效的動(dòng)脈供血外，如何促進(jìn)血液回流，減少皮瓣內(nèi)血液瘀滯，減輕皮瓣腫脹是靜脈皮瓣成活的重要因素。為此，我們著重對靜脈動(dòng)脈化的靜脈間交通支做了結(jié)扎，避免了動(dòng)靜脈短路，減少了血液瘀滯對皮瓣微循環(huán)的影響，并盡量選用較小動(dòng)脈與皮瓣內(nèi)選定的小靜脈吻合，達(dá)到皮瓣血液循環(huán)平衡，回流的靜脈吻合越多越好。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴靜脈皮瓣切取一般在前臂掌側(cè)淺表靜脈呈“H”形或“Y”形走行且有多條靜脈分布區(qū)設(shè)計(jì)，以保證術(shù)中結(jié)扎兩主干靜脈間交通支，移植后在受區(qū)選擇與多條血管吻合，保證血供及靜脈回流，利于皮瓣成活；⑵皮瓣在深筋膜淺層切取，掀起皮瓣時(shí)，操作輕柔，勿過度牽拉血管或損傷血管蒂，以防術(shù)后血管痙攣和血管危象的發(fā)生；⑶皮瓣最好攜帶皮神經(jīng)或其他皮支，以利修復(fù)感覺功能；⑷對于皮下脂肪較厚的皮瓣，為防移植術(shù)后皮瓣臃腫，對多余脂肪組織在鏡下小心均勻切除修薄并仔細(xì)結(jié)扎相關(guān)血管，皮瓣內(nèi)遠(yuǎn)斷端靜脈多予以結(jié)扎，保證真皮下靜脈血管網(wǎng)的完整性，以防局部積血影響皮瓣成活；⑸吻合血管時(shí)，皮瓣內(nèi)宜選管徑較粗的靜脈與受區(qū)近端掌側(cè)或指背靜脈吻合，選與受區(qū)動(dòng)脈管徑相匹配或較細(xì)的靜脈與受區(qū)動(dòng)脈吻合。動(dòng)靜脈比以＞1:2為宜；⑹皮瓣移植至受區(qū)，不宜倒置，以利于皮瓣血液順靜脈瓣膜方向回流；⑺為了不影響前臂供區(qū)外形，前臂靜脈皮瓣設(shè)計(jì)寬度不宜＞4.0 cm，長度基本不受限制；⑻年輕患者或女性在前臂切取寬度較大時(shí)影響美觀，術(shù)前需征求患者同意，必要時(shí)可選隱避部位切取或改變術(shù)式。

3.3 本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

手指及全手皮膚脫套傷修復(fù)方法較多，常采用腹部袋狀皮瓣、腹部瓦合皮瓣、腹部帶蒂皮管、穿支皮瓣、甲皮瓣、第2趾甲瓣等修復(fù)[10-17]。除趾甲瓣外其他皮瓣修復(fù)的手指皮瓣均較臃腫，常需多次手術(shù)修整。靜脈皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面已有不少報(bào)道，皮瓣供受區(qū)均在同一肢體，采用同一麻醉同一止血帶下完成手術(shù)，根據(jù)需要可在不同區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣，且具有血管表淺，皮瓣薄，切取簡單方便，不損傷主要血管，不影響前臂供區(qū)血液循環(huán)，血管蒂長，移植修復(fù)后局部不臃腫的優(yōu)點(diǎn)。

我們在多年應(yīng)用靜脈皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，于2012年首先選用靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚套狀撕脫傷獲得了成功，并在此基礎(chǔ)上不斷探索改進(jìn)。對不同部位手指皮膚套狀撕脫傷采用不同形狀靜脈皮瓣修復(fù)，獲得了較好的臨床效果。術(shù)后經(jīng)3～24個(gè)月隨訪，皮瓣薄不臃腫，質(zhì)地柔軟，無明顯攣縮及色素沉著，不需再次手術(shù)修薄，外形滿意，痛溫覺接近正常，修復(fù)神經(jīng)的靜脈皮瓣兩點(diǎn)辨別覺在7～11 mm。皮瓣修復(fù)的手指持物穩(wěn)定，功能恢復(fù)良好，供區(qū)除正常瘢痕外無功能障礙。本報(bào)道雖病例數(shù)較少，但皮瓣全部成活，說明對單指或雙指不同程度皮膚脫套傷釆用不同形狀游離靜脈皮瓣移植修復(fù)是一種可行的方法。但對三指以上全手指或全手皮膚套狀撕脫傷能否選用前臂靜脈皮瓣移植修復(fù)，有待進(jìn)一步探索。

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