朱芳++蔣婷++白倩++文銀婷+李瑞華

[摘要] 目的 探究家庭跟進(jìn)式健康教育應(yīng)用于心力衰竭患者對(duì)其壓瘡預(yù)防及情感狀況的影響，并為這類特殊群體的優(yōu)質(zhì)診療照護(hù)模式提供數(shù)據(jù)支撐。 方法 選取四川省南充市中心醫(yī)院2015年2月～2016年10月收治的86例心力衰竭患者，所有納入對(duì)象依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各43例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)，而研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入家庭跟進(jìn)式健康教育模式。記錄兩組患者干預(yù)后第4周末的壓瘡情況，并對(duì)壓瘡進(jìn)行分級(jí)；兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受由Zung編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)評(píng)；兩組患者在干預(yù)后第4周末均接受由責(zé)任護(hù)士自制的護(hù)理滿意度問卷測(cè)評(píng)。 結(jié)果 研究組患者的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者干預(yù)前的SAS和SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，研究組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組患者護(hù)理滿意度為95.3%（41/43），高于對(duì)照組的76.7%（33/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 家庭跟進(jìn)式健康教育模式應(yīng)用于心力衰竭患者，有助于降低壓瘡發(fā)生率，且能改善個(gè)體的負(fù)面情感狀況。

[關(guān)鍵詞] 家庭跟進(jìn)式健康教育；心力衰竭；壓瘡；情感狀況

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0171-04

Influence analysis of family follow up health education on the prevention of pressure ulcer and emotional status in patients with heart failure

ZHU Fang JIANG Ting BAI Qian WEN Yinting LI Ruihua

Department of Burn， Central Hospital of Nanchong City， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of family follow up health education on the prevention of pressure ulcer and emotional status of patients with heart failure， and to provide data support for the quality of care and care model of this special group. Methods 86 cases of patients with heart failure in Central Hospital of Nanchong City， Sichuan Province from February 2015 to October 2016 were selected. They were divided into control group and study group according to random number table method. 43 cases in each group. Traditional nursing care was used in control group， on the basis of control group， family follow up health education was applied in study group. The pressure ulcer was recorded at the end of the fourth week after intervention， and the pressure ulcer was graded. Patients of two groups were received an assessment of anxiety self-rating （SAS） and depression self-rating scale （SDS） by Zung before intervention and at the end of the fourth week after intervention. Patients of two groups were received a self-made nursing satisfaction questionnaire from a responsible nurse at the end of the fourth week after intervention. Results The incidence rate of pressure ulcer in study group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference between two groups before intervention of SAS and SDS （P > 0.05）. After intervention， SAS and SDS in study group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The satisfaction rate of study group was 95.3% （41/43）， higher than that of control group （76.7%， 33/43）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Family follow up health education applied in patients with heart failure can help to reduce the incidence rate of pressure ulcer， and can improve the negative emotions of the individual.

[Key words] Family follow up health education； Heart failure； Pressure ulcer； Emotional state

心力衰竭是心內(nèi)科常見病種，這類疾病的發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所致的心肌血供不足的心血管系統(tǒng)疾病[1-4]。由于該病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，而病情一旦急性發(fā)作，將會(huì)使心肌的氧耗量明顯增加，使個(gè)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的心前區(qū)疼痛，更有甚者，會(huì)誘發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能異常，使去甲腎上腺素分泌量增加，導(dǎo)致心搏驟停事件的發(fā)生[5-6]。由于當(dāng)前針對(duì)冠心病尚缺乏有效的根治措施，導(dǎo)致患者對(duì)自身病情出現(xiàn)一定程度的焦慮、擔(dān)憂情緒，這均不利于心血管系統(tǒng)疾病的整體化預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[7-9]。這類患者的病情一旦得到控制，將面臨著從醫(yī)院回歸到家庭的情況，而因患者本身所存在的認(rèn)知偏差，將會(huì)踐行出既往不佳的行為習(xí)慣，導(dǎo)致心力衰竭的再發(fā)，這也是大多數(shù)患者對(duì)出院表現(xiàn)出恐懼情緒的來源[10]。另外，心力衰竭患者由于活動(dòng)耐受力受損，將會(huì)導(dǎo)致其長(zhǎng)期臥床的可能，而若患者自我照護(hù)的方法不當(dāng)，這將大大增加壓瘡的發(fā)生率。所以，幫助這類患者構(gòu)建科學(xué)及系統(tǒng)的認(rèn)知框架，則能幫助他們內(nèi)化相關(guān)理論知識(shí)體驗(yàn)，使其能自覺踐行正確的行為及調(diào)理自身情緒，這對(duì)其病情的康復(fù)及獲得滿意的身心體驗(yàn)均大有裨益[11]。但是，傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)策略，則更側(cè)重于患者在軀體層面的護(hù)理干預(yù)，而即使開展健康宣教，亦未充分調(diào)動(dòng)護(hù)士自身的主觀能動(dòng)性，僅給予患者提供填鴨式的認(rèn)知宣教，沒有考慮到患者與護(hù)士之間存在的認(rèn)知不對(duì)等性，最終無法幫助患者構(gòu)建良好的認(rèn)知模式[12]?；诖耍袑W(xué)者從人性化的視角著手，旨在從健康宣教領(lǐng)域研發(fā)出一條高效且合理的認(rèn)知干預(yù)方案，使患者能在院內(nèi)及院外，借助正確的認(rèn)知理論指導(dǎo)自己的行為方式[13]。故此，家庭跟進(jìn)式健康教育則應(yīng)運(yùn)而生，它是一種基于家庭成員共同參與的健康教育策略，能有效調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，發(fā)揮家屬的幫扶力量，強(qiáng)化患者院外生活的后盾力量。但是，由于該項(xiàng)干預(yù)策策略較為新穎，尚未在國(guó)內(nèi)得到廣泛推廣及普及，所以，筆者擬設(shè)計(jì)本次調(diào)研，旨在驗(yàn)證及剖析其應(yīng)用于心力衰竭患者所產(chǎn)生的臨床效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省南充市中心醫(yī)院2015年2月～2016年10月收治的86例心力衰竭患者，其中男50例，女36例，年齡為36～80歲，平均為（49.8±5.7）歲。所有納入對(duì)象均經(jīng)心肌輔酶及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，再結(jié)合其呈現(xiàn)出的癥狀體征，確診為心力衰竭，診斷依據(jù)則參照由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行的第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的心臟、肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器無嚴(yán)重疾患；小兒無自身免疫系統(tǒng)疾?。粺o原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；對(duì)本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽訂同意書。所有的納入對(duì)象依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組43例。兩組性別、年齡、心功能分級(jí)、文化層次以及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 開展傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)模式：由責(zé)任護(hù)士以發(fā)放材料結(jié)合口述的方式，向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的理論知識(shí)體系；由責(zé)任護(hù)士為患者作好基本的心理干預(yù)，幫助其緩解內(nèi)心的緊張與焦慮；責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的飲食愛好，為其提供富含高蛋白、低脂以及維生素的食物，從而為其提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展基于生物-心理-社會(huì)功能層面的家庭跟進(jìn)式健康教育模式。①家屬共同參與式的認(rèn)知干預(yù)：由患者自行提供家屬清單，要求家屬為患者的直系親屬，并在今后至少與患者共同生活達(dá)4個(gè)月時(shí)間之久；由責(zé)任護(hù)士為雙方提供一個(gè)安靜、舒適以及無人打擾的環(huán)境，以預(yù)先告知的口吻讓雙方將本堂課中的重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行記錄，并于宣教結(jié)束后，讓雙方彼此復(fù)述；護(hù)士以通俗的口吻作為引導(dǎo)式用語(yǔ)，借助多媒體以及手繪動(dòng)畫的方式，向患者及家屬介紹有關(guān)疾病以及自我護(hù)理等理論知識(shí)體系方面的內(nèi)容、相關(guān)技巧，以此幫助雙方掌握系統(tǒng)以及核心的知識(shí)內(nèi)容；宣教時(shí)間控制在30 min，待宣教結(jié)束后，給患者及家屬各5 min的時(shí)間回顧堂課中所掌握的理論知識(shí)體系，并以口吻復(fù)述的形式闡述相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，將時(shí)間控制在10 min以內(nèi)；在雙方彼此復(fù)述的間隔時(shí)間內(nèi)，護(hù)士則用手機(jī)錄制下雙方的復(fù)述內(nèi)容，同時(shí)認(rèn)真聆聽其相關(guān)介紹，指出雙方各自存在的不足與缺陷；待結(jié)束后，護(hù)士將視頻分別拷貝給雙方，要求雙方于當(dāng)晚入睡前20 min，按照雙方復(fù)述的方式重新闡釋有關(guān)內(nèi)容；次日，要求雙方于8：00～10：00，按照同樣的方式，將自己在昨天中所掌握的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)予以闡述，每人的時(shí)間則控制在10 min以內(nèi)。②家庭共同參與式的情境扮演：護(hù)士根據(jù)患者及家屬近日來所掌握的理論知識(shí)以及相關(guān)技能，擬訂相關(guān)情境，以讓雙方有代入感，并將相應(yīng)的技能給以有效的呈現(xiàn)；具體的情景，可以是：你因癥狀加重，而只能被迫臥床休息，由于休息時(shí)間需要較長(zhǎng)，這將引起局部骨突隆部位出現(xiàn)壓迫，引起壓瘡的發(fā)生；那么根據(jù)該情景，請(qǐng)你和家屬作為相關(guān)的角色扮演者，在扮演之前，請(qǐng)?jiān)俅位貧w到該情景所規(guī)定的具體場(chǎng)景中，用心去深刻地感受及體會(huì)相關(guān)的情緒感知，并充分調(diào)動(dòng)自己所掌握的相關(guān)理論知識(shí)，使自己能全方位地應(yīng)用到情境扮演中來；當(dāng)雙方準(zhǔn)備妥當(dāng)后，護(hù)士用手機(jī)錄制下雙方的角色扮演情況，并于錄制后，回放視頻，指出雙方仍存在的不足之處，并幫助其強(qiáng)化相關(guān)技能認(rèn)知；同樣地，護(hù)士將錄制的視頻拷貝給患者及其家屬，要求其于當(dāng)晚入睡前30 min，再次重復(fù)該項(xiàng)角色扮演情境。

1.3 觀察項(xiàng)目

①記錄兩組患者在干預(yù)后第4周末的壓瘡情況，并對(duì)壓瘡進(jìn)行分級(jí)。其中，壓瘡的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施由NPUAP小組所擬訂的《壓瘡嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[14]，共將壓瘡評(píng)定為4個(gè)級(jí)別，分別為淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、淺度潰瘍期及壞死潰瘍期。②兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受由Zung編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)評(píng)[15]。③兩組患者在干預(yù)后第4周末接受由責(zé)任護(hù)士自制的護(hù)理滿意度問卷測(cè)評(píng)，問卷采取封閉式答案的形式，即非常滿意、滿意及不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后壓瘡發(fā)生情況比較

研究組患者壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情感狀況評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后，研究組患者SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)后護(hù)理滿意度比較

3 討論

心力衰竭是心內(nèi)科常見病種，是一類較為危重的心血管疾病，一般是由于心功能下降所致心排血量減少，而引起心臟起搏功能障礙，最終會(huì)影響身體全身臟器的血液供給。循證醫(yī)學(xué)指出，對(duì)于心力衰竭患者，絕對(duì)臥床休息非常有必要，而且是治療措施中的重要一個(gè)部分。但是，由于心力衰竭患者的全身皮膚血供本身較差，這會(huì)引起局部皮膚免疫力削弱，易出現(xiàn)皮膚破潰的情況。所以，臥床所致的骨隆突處會(huì)受到重力的垂直性作用，會(huì)加重皮膚受損的程度與進(jìn)度，進(jìn)而誘發(fā)壓瘡。壓瘡是臨床上常見并發(fā)癥，而一旦發(fā)生壓瘡，不僅會(huì)給患者帶來強(qiáng)烈的軀體痛苦，更是會(huì)增加疾病的整體治療難度[16]。所以，針對(duì)這類特殊群體，應(yīng)從特殊層面和角度出發(fā)，擬訂相應(yīng)降低壓瘡發(fā)生率的措施，進(jìn)而提高患者的身心舒適度體驗(yàn)。分析導(dǎo)致壓瘡的原因：①皮膚血供不足，主要是通過藥物以及物理措施來對(duì)皮膚狀況進(jìn)行改善；②患者持續(xù)而強(qiáng)烈的精神緊張狀態(tài)，因?yàn)椴涣嫉那榫w刺激會(huì)引起交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，從而導(dǎo)致心率加快、血壓驟升，這會(huì)進(jìn)一步削弱患者對(duì)情感認(rèn)知的有效體驗(yàn)，最終出現(xiàn)惡性循環(huán)[17]，所以，改善患者的負(fù)性情感狀況，對(duì)患者自身的情緒感知體驗(yàn)以及壓瘡的預(yù)防，至關(guān)重要。傳統(tǒng)的護(hù)理措施，更多的是強(qiáng)調(diào)護(hù)士個(gè)體在照護(hù)流程中的重要性，而忽視了患者本身的主觀能動(dòng)性，這往往無法充分提高患者的積極性，從而引起自護(hù)行為狀態(tài)不佳，使疾病反復(fù)出現(xiàn)遷延不愈的臨床態(tài)勢(shì)。所以，在本次調(diào)研中，筆者尋求進(jìn)一步的護(hù)理模式突破，擬從患者的精神心理層面視角出發(fā)，并發(fā)動(dòng)家屬的幫扶力量，以驗(yàn)證及剖析該項(xiàng)新型護(hù)理模式所產(chǎn)生的臨床成效。

本次調(diào)研結(jié)果顯示，研究組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明家庭跟進(jìn)式健康教育模式有助于降低壓瘡發(fā)生率。分析導(dǎo)致該項(xiàng)結(jié)果的原因，與如下幾個(gè)方面措施落實(shí)相關(guān)：①家屬共同參與式的認(rèn)知干預(yù)，是一項(xiàng)讓家屬共同參與健康宣教中來的照護(hù)舉措；傳統(tǒng)的健康宣教實(shí)則是一項(xiàng)填鴨式的照護(hù)模式，即由責(zé)任護(hù)士闡述相關(guān)內(nèi)容，而患者僅被動(dòng)地聆聽，這種模式的干預(yù)成效往往不佳，無法走入患者的內(nèi)心，使其對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)充分內(nèi)化及掌握[18]；而在本次干預(yù)中，讓家屬一同介入，一方面能使患者感受到自己并非孤軍作戰(zhàn)，另一方面又能讓家屬共同加入到學(xué)習(xí)行列，這對(duì)營(yíng)造和諧一致的家庭照護(hù)氛圍大有裨益，同時(shí)，還能促進(jìn)雙方能習(xí)得相關(guān)的重要的知識(shí)點(diǎn)，亦能減輕患者因內(nèi)心焦灼忐忑所致的負(fù)面情感[19]；該項(xiàng)護(hù)理模式除了讓家屬共同參與進(jìn)來外，更是從心理學(xué)的視角出發(fā)，利用艾賓浩斯遺忘曲線的規(guī)律，要求雙方對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)多次的學(xué)習(xí)、觀摩，最終能成為其潛移默化的一部分理論知識(shí)體系。②家庭共同參與式的情境扮演：有了前期的理論知識(shí)鋪墊，還需要讓患者將相應(yīng)的理論內(nèi)容轉(zhuǎn)變成具體的實(shí)踐行為，從而使其踐行正確的行為舉動(dòng)；首先，通過讓患者以換位思考的形式代入具體情境中，體會(huì)自己面對(duì)該情境時(shí)的具體心理狀態(tài)，這能幫助其提高其應(yīng)對(duì)不良事件的心理閾值，避免因自己今后遇到相同或相似情境時(shí)因其過于陌生而無從應(yīng)對(duì)[20]；其次，讓患者根據(jù)自己既往所掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，這實(shí)則是培養(yǎng)患者面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，如何采取最為有效的干預(yù)策略進(jìn)行緩解的思維；當(dāng)患者在開展具體的角色扮演時(shí)，又能重新回憶相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，并對(duì)自己的行為進(jìn)行審視，利于糾正錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)男袨榉绞?；在該過程中，護(hù)士再次用手機(jī)錄制下患者與家屬的全程角色扮演情況，并以回放視頻的方法，逐一指出雙方所存在的不足之處，進(jìn)而能幫助其鞏固及強(qiáng)化其對(duì)相關(guān)自護(hù)行為的理論認(rèn)知與行為方式[21]；當(dāng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)有了進(jìn)一步內(nèi)化后，能幫助其掌握相關(guān)降低壓瘡發(fā)生率的治療措施與方法，從而可降低壓瘡發(fā)生率。伴隨著患者對(duì)相關(guān)疾病以及照護(hù)措施的理解與內(nèi)化程度的深入，這能有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒，故本次調(diào)研結(jié)果亦顯示，研究組患者干預(yù)后的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明家庭跟進(jìn)式健康教育有助于改善患者的消極情感狀況。

綜上所述，家庭跟進(jìn)式健康教育有助于改善心力衰竭患者的消極情感狀況，且能降低壓瘡發(fā)生率，取得較為可觀的臨床成效。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：李亞聰）