張 義，金 宇，張擎柱，周偉娜，曹向宇，石利濤，翟 棟

下脛腓聯(lián)合復位不良的影像學表現(xiàn)及漏診原因討論

張 義，金 宇，張擎柱，周偉娜，曹向宇，石利濤，翟 棟

目的 總結下脛腓聯(lián)合復位不良的影像學特點，分析漏診原因。方法 回顧性分析我院2013年1月—2015年12月收治的踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷術后出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復位不良23例的臨床資料。結果 本組下脛腓聯(lián)合復位不良率為47.9%，均經(jīng)CT及X線檢查明確診斷，其中單純下脛腓間隙增寬9例，腓骨后移4例，下脛腓間隙增寬并腓骨前移、單純腓骨前移各3例，腓骨外旋2例，脛腓間隙變窄并腓骨前移、腓骨內(nèi)旋各1例。1例予二次手術，22例予石膏固定。術后隨訪6～28個月，均未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥及深部感染，骨折愈合良好，未出現(xiàn)骨不連。根據(jù)術后踝-后足評分，優(yōu)2例，良14例，可6例，差1例，優(yōu)良率70%。 結論 臨床遇及踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者時，要高度警惕下脛腓聯(lián)合復位不良的發(fā)生，及時行相關檢查，仔細判斷踝關節(jié)相關參數(shù)變化，避免漏診。

踝關節(jié)骨折；下脛腓聯(lián)合損傷；復位不良；漏診

踝關節(jié)骨折為臨床常見骨折類型，超過13%的患者常合并下脛腓聯(lián)合損傷[1-2]，若治療不當可遺留踝關節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，故需精確復位以保持踝關節(jié)面光滑，恢復下脛腓聯(lián)合解剖關系。目前主要通過踝關節(jié)正位及踝穴位X線片判斷下脛腓聯(lián)合復位情況[2]。Sagi等[3-4]分析普通X線片判斷骨折復位的情況，其中下脛腓聯(lián)合復位不良率高達39%～52%，但未說明導致復位不良的原因。本研究回顧性分析我院收治的踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的臨床資料，總結下脛腓聯(lián)合復位不良的影像學特點，分析漏診原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月—2015年12月確診為踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷48例，均行骨折及下脛腓聯(lián)合復位，其中23例出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復位不良。入選標準為年齡≥18歲，單側踝關節(jié)損傷。排除標準為既往有踝關節(jié)損傷、畸形、關節(jié)炎的患者。本組男14例，女9例；年齡18～46歲，平均32.4歲；Dennis-Webber分型為B型10例，C型13例；行下脛腓螺釘固定22例，未固定1例。

1.2 研究方法 入院后均攝踝關節(jié)正側位及踝穴位X線片，診斷為踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷,并通過Hook試驗確診[5]。踝關節(jié)正位X線片檢查方法：患肢取伸直中立位，患足自然跖屈，投照中心為踝關節(jié)上1 cm內(nèi)外踝連線中點；踝穴位X線片檢查方法：在行踝關節(jié)正位X線片檢查的基礎上保持脛骨遠端固定，足跟至腳尖內(nèi)旋15度；踝關節(jié)側位X線片檢查方法：患者屈膝，足外側緣緊貼臺面，中心為外踝上1 cm，對準內(nèi)踝上1 cm投照，X線表現(xiàn)為距骨內(nèi)外側緣重合即可。

1.3 下脛腓聯(lián)合損傷診斷標準[6]踝關節(jié)正位X線片于脛骨穹窿上1 cm處測量下脛腓聯(lián)合間隙(tibiofibular clear space, TFCS)及下脛腓聯(lián)合重疊(tibiofibular overlap, TFO)，其中TFCS>6 mm或TFO<6 mm即可診斷；或踝穴位X線片于脛骨穹窿上1 cm處測量TFO及踝關節(jié)內(nèi)側間隙(medial clear space, MCS)，其中TFO<1 mm或MCS比脛骨穹窿至距骨頂間隙增寬即可確診。

1.4 治療 術中踝關節(jié)骨折復位后，通過X線觀察下脛腓聯(lián)合復位情況，若仍有下脛腓聯(lián)合分離，則以1～2枚直徑為3.5～4.5 mm的螺釘于踝關節(jié)上方2～4 cm處固定下脛腓聯(lián)合[6]。

1.5 觀察指標 術后攝患側踝關節(jié)正側位及踝穴位X線片，并行雙側踝關節(jié)CT，按照Dikos等[7]方法(腓骨移位>2.3 mm，旋轉相差6度)判斷下脛腓聯(lián)合復位情況(圖1)。以踝關節(jié)CT為參考標準，觀察下脛腓聯(lián)合復位不良的漏診率，測量漏診病例TFCS、TFO及MCS等參數(shù)變化，總結腓骨移位特點，分析其與TFCS、TFO及MCS的關系，進而尋找漏診原因，并觀察感染與骨折愈合、植入物相關并發(fā)癥及踝關節(jié)功能評分等情況。踝關節(jié)功能評分采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society， AOFAS)制定的踝-后足評分系統(tǒng)[8]評價臨床療效，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有參數(shù)由獨立的骨科醫(yī)師和影像學醫(yī)師共同評價，通過圖片存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communication system, PACS)收集并處理。

圖1 下脛腓聯(lián)合損傷復位情況

TFCS為下脛腓聯(lián)合間隙，即脛骨后結節(jié)到腓骨內(nèi)側緣的距離；TFO為下脛腓聯(lián)合重疊，即脛骨外側緣至腓骨內(nèi)側緣最大距離；ATF為踝關節(jié)側位像腓骨前緣到脛骨前緣的距離；θfib為腓骨前后結節(jié)連線與脛骨前、后結節(jié)連線所成的角度；所有參數(shù)均在脛骨穹窿近端1 cm處測量

2 結果

本文23例診斷為下脛腓聯(lián)合復位不良，發(fā)生率為47.9%(23/48)。測量23例踝關節(jié)正位及踝穴位X線片相關參數(shù)，發(fā)現(xiàn)12例存在TFCS、TFO或MCS異常，其中單純下脛腓間隙增寬9例，下脛腓間隙增寬并腓骨前移3例；11例TFCS、TFO或MCS正常，其中腓骨后移4例，腓骨前移3例，腓骨外旋2例，脛腓間隙變窄并腓骨前移、腓骨內(nèi)旋各1例。1例下脛腓聯(lián)合復位不良術后X線片發(fā)現(xiàn)嚴重的踝關節(jié)前脫位，經(jīng)二次手術重新使其恢復解剖學結構；22例術后僅予石膏固定。術后隨訪6～28個月，均未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥及深部感染。所有患者下脛腓螺釘均順利取出，取出時間為術后8～12周，未出現(xiàn)斷釘、感染等并發(fā)癥，術后骨折均順利愈合，未出現(xiàn)骨不連，愈合時間為3～6個月，平均4.5個月。根據(jù)術后AOFAS的踝-后足評分，本組優(yōu)2例，良14例，可6例，差1例，優(yōu)良率70%，其中17例遺留踝關節(jié)疼痛，2例出現(xiàn)內(nèi)外翻不穩(wěn)定。

3 討論

下脛腓聯(lián)合損傷臨床常見，一般需手術治療，術中通過C型臂透視判斷下脛腓聯(lián)合復位情況，常發(fā)生復位不良，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，慢性疼痛，甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎。本院收治48例踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷，其中23例存在復位不良，發(fā)生率為47.9%，與白露等[9]報道一致。對23例進行隨訪，未出現(xiàn)斷釘、感染及骨不連等并發(fā)癥[10-12]，但踝-后足評分優(yōu)良率僅為69.6%，明顯低于相關文獻報道的86.8%～91%[13-14]。

3.1 下脛腓聯(lián)合復位不良原因 筆者通過回顧性分析下脛腓聯(lián)合復位不良病例的移位特點及X線表現(xiàn)，考慮該病的發(fā)生與以下因素有關。

3.1.1 骨折類型：Dennis-Webber分型中的C型骨折更易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復位不良。本組B型骨折10例，C型骨折13例，分別占此類型骨折的29.4%(10/34)和92.9%(13/14)，可能與此類型骨折損傷更嚴重，存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷及下脛腓聯(lián)合近端的廣泛骨間膜損傷有關，致下脛腓遠端不穩(wěn)定，易遺留下脛腓聯(lián)合復位不良。

3.1.2 術中未仔細測量TFCS、TFO及MCS的變化：目前臨床主要通過術中測量TFCS、TFO及MCS的變化來判斷下脛腓聯(lián)合復位情況。本組均測量TFCS、TFO及MCS，發(fā)現(xiàn)12例至少存在一個參數(shù)的異常，分析漏診原因與術中測量不仔細，未嚴格按照TFCS、TFO及MCS的參數(shù)標準來判斷下脛腓聯(lián)合復位情況有關，若規(guī)范操作可降低漏診率。

3.1.3 未仔細觀察其他移位：本組11例未發(fā)現(xiàn)TFCS、TFO及MCS的異常，其中8例存在腓骨前后移位，其中1例存在下脛腓間隙變窄；3例存在腓骨旋轉移位，分析原因可能與TFCS、TFO及MCS有關，均為針對腓骨外移的相關參數(shù)，缺乏對腓骨前后移位的觀察。術中經(jīng)復位的下脛腓聯(lián)合腓骨外移往往已糾正，但仍可能存在不同程度的腓骨前后移位。對于腓骨旋轉導致的復位不良，因其并未增加腓骨內(nèi)側緣與脛骨后結節(jié)的距離，亦不會減小脛骨外側緣至腓骨內(nèi)側緣的最大距離，因此不會對TFCS及TFO的測量產(chǎn)生影響。說明踝關節(jié)正位及踝穴位X線片對單純下脛腓間隙增寬的觀察尚可，但對下脛腓間隙增寬的復位不良(下脛腓間隙變窄，腓骨前后移位及旋轉移位等)觀察效果差。因此，踝關節(jié)正位及踝穴位X線片不適用于觀察腓骨前后移位及旋轉移位引起的下脛腓聯(lián)合復位不良(圖2、3)。Dikos等[7]通過對比雙側踝關節(jié)，測量脛骨前緣至腓骨前緣的距離，發(fā)現(xiàn)個體之間存在相關性。Summers等[15]以健側踝穴位及踝關節(jié)側位X線片為模板進行復位，療效較好，但臨床應用不廣泛，需更多的研究證實。

圖2 18歲女性雙踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷術后

2a.踝關節(jié)正位X線片示：下脛腓聯(lián)合間隙、下脛腓聯(lián)合重疊及踝關節(jié)內(nèi)側間隙正常；2b.踝關節(jié)CT示：腓骨向前移位，下脛腓間隙變窄

圖3 46歲男性踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷術后

3a.踝關節(jié)正位X線片示：下脛腓聯(lián)合間隙、下脛腓聯(lián)合重疊及內(nèi)側踝穴間隙正常；3b.踝關節(jié)CT示：腓骨外旋

3.2 防范措施 提示臨床遇及踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者，要高度警惕發(fā)生下脛腓聯(lián)合復位不良，及時行相關檢查，仔細判斷踝關節(jié)相關參數(shù)變化，避免漏診。治療時應先將腓骨進行解剖學復位以恢復正常的下脛腓聯(lián)合解剖關系，術中除觀察踝關節(jié)正位X線片TFCS、TFO及MCS等參數(shù)外，還需觀察踝關節(jié)側位X線片脛骨前緣至腓骨前緣的距離及側位穹窿間隙情況，仔細測量，必要時與健側對比[7]，避免漏診,且術中或術后CT能更好的發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復位不良。目前關于下脛腓聯(lián)合復位不良的患者是否需二次手術尚無統(tǒng)一標準，考慮到可能出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛甚至繼發(fā)骨關節(jié)炎[7]，故認為若發(fā)現(xiàn)復位不良，應重新復位及固定。有研究認為下脛腓聯(lián)合固定螺釘取出后具備一定的自我矯正能力[16]，因此術后發(fā)現(xiàn)腓骨輕度移位是否需二次手術學界術存在爭議。

本研究不足之處在于該研究為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的偏倚，且因X線片質量及測量工具等因素的影響，數(shù)據(jù)采集可能出現(xiàn)誤差。因下脛腓解剖關系變異較大[17]，目前對下脛腓聯(lián)合復位不良尚無明確定義，本研究以移位>2.3 mm判定為復位不良，但生物力學研究表明，腓骨移位>1 mm即可增加踝關節(jié)面表面應力[18]，故下脛腓聯(lián)合復位不良的診斷標準尚需更多的基礎及臨床研究支持。

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Imaging Features and Missed Diagnosis Causes of Malreduction of Distal Tibiofibular Syndesmosis

ZHANG Yi, JIN Yu, ZHANG Qing-zhu, ZHOU Wei-na, CAO Xiang-yu, SHI Li-tao, ZHAI Dong
(Department of Traumatic Orthopedics, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hebei 067000, China)

Objective To summarize imaging features of patients with malreduction of distal tibiofibular syndesmosis and to analyze missed diagnosis causes. Methods Clinical data of 23 patients with malreduction of distal tibiofibular syndesmosis after surgery for ankle fractures combined with distal tibiofibular syndesmosis injury during January 2013 and December was retrospectively analyzed. Results The malreduction rate of distal tibiofibular syndesmosis was 47.9%. All patients were confirmed the diagnosis by ankle CT scanning and X-ray. There are 9 patients with simple interspace widening in distal fibula, 4 patients with ante/retro-displacement in fibula; 3 patients with interspace widening and ante/retro-displacement in fibula; 3 patients with simple antedisplacement in fibula, 2 patients with external rotation in fibula, 1 patient with simple interspace narrowing and antedisplacement in fibula and 1 patient with adtorsion conclination in fibula. The secondary surgery was performed, and 22 patients underwent plaster immobilization. With postoperative 6-28 months follow-up, no patients had skin complication or deep infection, and fractures all healed well without bone nonunion. There were 2 patients with excellent, 14 patients with good and 6 patients with common by postoperative ankle-hindfoot score, and the fineness rate was 70%. Conclusion Clinicians should highly suspect the possibility of malreduction of distal tibiofibular syndesmosis for patients with ankle fractures combined with distal tibiofibular syndesmosis injury, and related examinations should be performed as early as possible to judge index changes of related ankle joint and to avoid missed diagnosis.

Fracture of ankle; Distal tibiofibular syndesmosis injury; Malreduction; Missed diagnosis

067000 河北 承德，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

金宇，電話：15932400705；E-mail：zhang5608@163.com

R683

A

1002-3429(2017)06-0041-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.016

2017-03-13 修回時間：2017-04-13)