黃進(jìn)林 伍志輝 嚴(yán)偉華

超聲刀在開放小切口甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用及對術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、血鈣水平與喉返神經(jīng)損傷的影響

黃進(jìn)林 伍志輝 嚴(yán)偉華

目的探討超聲刀在開放小切口甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用療效，并觀察術(shù)后患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、血清鈣離子水平及喉返神經(jīng)（RLN）損傷情況。方法以我院進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)患者80例為研究對象，根據(jù)患者則術(shù)式不同分為觀察組與對照組，對照組（40例）予以傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，觀察組（40例）予以超聲刀小切口甲狀腺切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等手術(shù)情況，并檢測兩組術(shù)前、術(shù)后3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（procalcition，PCT）等術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激水平，監(jiān)測喉返神經(jīng)損傷程度及血鈣變化情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等手術(shù)情況均明顯優(yōu)于對照組，差異均顯著（P＜0.05）；兩組WBC、CRP、PCT等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)較術(shù)前均顯著升高，且對照組上升幅度均明顯高于觀察組，差異顯著（P＜0.05）；對照組低血鈣發(fā)生率42.5%，明顯高于觀察組20.0%，組間差異顯著（P＜0.05）；對照組暫時(shí)性RLNI 17.5%，明顯高于觀察組5.0%。結(jié)論超聲刀在開放性小切口甲狀腺切除術(shù)中可有效降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少鈣代謝紊亂及喉返神經(jīng)損傷，且手術(shù)時(shí)間短、出血量少，手術(shù)效果顯著。

超聲刀；甲狀腺切除術(shù)；創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；鈣代謝；喉返神經(jīng)損傷

自1996年Gagner首次提出腔鏡下甲狀腺次全切手術(shù)后，臨床對切口的要求越來越高，采用小切口實(shí)施手術(shù)的病例越來越多［1，2］。由于甲狀腺血供豐富，需要一定的操作空間，如何在小切口下有效操作需要良好的止血器械［2］。盡管不斷有先進(jìn)的手術(shù)工具報(bào)道，超聲刀是比較常用的采用高頻超聲震蕩促織組織凝固、止血、剝段，便于在小切口狹窄空間下操作［3，4］。現(xiàn)以我院行甲狀腺切除患者80例為研究對象，觀察超聲刀在開放性小切口甲狀腺切除術(shù)中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年4月～2016年10月于我院進(jìn)行甲狀腺切除治療患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)式不同分為觀察組（40例）與對照組（40例），納入標(biāo)準(zhǔn)：①均擬單側(cè)甲狀腺次全切除，且具有手術(shù)指征；②術(shù)前聲帶檢查均正常；③所有患者均了解此次研究，且均簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部手術(shù)史或胸骨后甲狀腺腫大者；②凝血功能、免疫功能及嚴(yán)重肝腎功能不全，影響試驗(yàn)研究指標(biāo)者。其中對照組男23例，女17例，年齡18～54歲，平均年齡32.4±6.7歲，術(shù)后診斷：良性腫瘤8例，結(jié)節(jié)型甲狀腺腫27例，甲狀腺功能亢進(jìn)5例。觀察組男25例，女15例，年齡20～55歲，平均年齡31.5± 5.4歲，術(shù)后診斷：良性腫瘤10例，結(jié)節(jié)型甲狀腺腫瘤24例，甲狀腺功能亢進(jìn)6例。比較兩組患者性別、年齡、術(shù)后診斷等一般資料比較，均無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)：術(shù)前2min先予以靜脈基礎(chǔ)麻醉（氟芬合劑2mL），隨后選取頸前肌群與頸闊肌間隙行局部浸潤麻醉。于胸骨上方上窩1.5～2 cm處作4～6 cm橫向切口，使用電刀切開頸闊肌、頸深筋膜等組織，并進(jìn)行皮瓣游離，將頸前肌群牽開，打開甲狀腺假包膜，進(jìn)行次全切除，常規(guī)縫合創(chuàng)面，并放置引流管，逐層縫合。觀察組予以超聲刀開放小切口甲狀腺切除術(shù)：麻醉方式與切口均與對照組一致，在打開甲狀腺假包膜，充分暴露甲狀腺峽部及兩側(cè)雙側(cè)腺葉，在分離甲狀腺周圍疏松組織時(shí)，可使用超聲刀切開進(jìn)行分離，如腫瘤體積較小，或附著于腺葉表面，可使用超聲刀直接進(jìn)行切割分離，如為多發(fā)性、單發(fā)性結(jié)節(jié)者且結(jié)節(jié)較大者可先予以切除，隨后再腺體邊緣部分實(shí)施切割凝固；如實(shí)施甲狀腺葉切除，可逐步切斷甲狀腺下部、甲狀腺下靜脈及中靜脈，而后再切斷甲狀腺懸韌帶，凝固其上靜脈，將腺葉拉出腺體進(jìn)行處理，按照腺葉下方至上極順序切割腺體，并沖洗殘腔。根據(jù)術(shù)中情況確定是否需要放置引流管，最后縫合頸白線、頸闊肌等。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

術(shù)前及術(shù)后3 d采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，檢查血清鈣水平（正常范圍：2.25～2.75 mmo/L），采用放射比濁法檢測CRP，BRAHMS快速半定量法（血PCT-Q放射免疫法）檢測PCT，全血細(xì)胞分析儀檢測WBC，酶聯(lián)免疫監(jiān)測血清瘦素；喉返神經(jīng)損傷確定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難及嗆咳等癥狀，并在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行喉鏡檢查，如聲帶活動受限即可確定喉返神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組均順利完成手術(shù)，其中對照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯高于觀察組，均具有顯著性差異（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）手術(shù)時(shí)間/min 68.95±11.47 45.72±12.36*術(shù)中出血量/mL 36.42±9.17 18.54±8.73*術(shù)后引流量/mL 35.82±4.49 21.85±5.34*

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組WBC、CRP、PCT等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)較術(shù)前均顯著升高，且對照組上升幅度均明顯高于觀察組，均具有顯著性差異（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

注：同組術(shù)前比較，①P＜0.05，對照組術(shù)后比較，②P＜0.05

組別對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后WBC/109?L-1CRP/p·mg-1·L-1PCT/ng·mL-15.63±0.34 13.67±3.85①3.61±0.56 28.37±6.48①0.32±0.17 1.05±0.35①5.84±0.65 8.94±2.43①②3.72±0.43 16.34±4.72①②0.35±0.14 0.67±0.46①②

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后血鈣變化情況

術(shù)后對照組17例出現(xiàn)不同程度的抽搐、全身無力等低血鈣癥狀，低血鈣發(fā)生率42.5%（17/40），觀察組8例低血鈣癥狀，低血鈣發(fā)生率20.0%（8/40），明顯低于對照組，差異顯著（χ2=4.71，P=0.02）。術(shù)后1～2 d，兩組血鈣逐漸下降，于術(shù)后3 d開始上升，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)血鈣濃度均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后血鈣變化情況比較

表3 兩組術(shù)前術(shù)后血鈣變化情況比較

注：與同期對照組比較，*P＜0.05

組別對照組觀察組例數(shù)40 40術(shù)前2.28±0.07 2.27±0.06術(shù)后1 d 2.07±0.13 2.14±0.12*術(shù)后2 d 2.01±0.12 2.08±0.08*術(shù)后3 d 2.08±0.14 2.18±0.13*

2.4 兩組RLN損傷情況比較

對照組發(fā)生暫時(shí)性RLNI 8例（20.0%），永久性RLNI 1例（2.5%），觀察組暫時(shí)性RLNI 2例（5.0%），明顯低于對照組17.5%，具有顯著性差異（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月再次觀察，顯示對照組7例（87.5%）恢復(fù)正常，觀察組均恢復(fù)正常。

表4 兩組RLN損傷情況比較［n（%）］

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，選擇甲狀腺切除的術(shù)式增加，醫(yī)生可能根據(jù)自身?xiàng)l件、患者實(shí)際情況選擇，包括：傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)、超聲刀聯(lián)合開放小切口切除術(shù)、腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)、完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除因傷口較大，不符合現(xiàn)代審美觀，且患者術(shù)后恢復(fù)較慢；完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)美容效果良好，但需進(jìn)行人工隧道，頸部無手術(shù)瘢痕，手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，對醫(yī)師及設(shè)備要求嚴(yán)格；輔助下甲狀腺切除術(shù)也是目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，利用傳統(tǒng)手術(shù)方法分離甲狀腺表面，再結(jié)合內(nèi)窺鏡觀察手術(shù)區(qū)域，并配合超聲刀等微創(chuàng)手術(shù)器械行甲狀腺切除治療，即保留傳統(tǒng)外科手術(shù)方式，同時(shí)融合腔鏡等微創(chuàng)理念，降低手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥［5-7］。

對于基層醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院目前因設(shè)備、技術(shù)限制，尚未熟練開展腔鏡手術(shù)行甲狀腺切除治療，多采用超聲刀聯(lián)合開放性小切口甲狀腺切除術(shù)。相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)，超聲刀聯(lián)合開放小切口甲狀腺切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在對甲狀腺周圍組織影響小，利于喉返神經(jīng)保護(hù)。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)術(shù)中止血方法多采用結(jié)扎、鉗扎或電刀電凝等止血方式，手術(shù)創(chuàng)傷大，超聲刀減少傳統(tǒng)手術(shù)方式缺陷，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，通過組織細(xì)胞內(nèi)高頻震蕩破壞氫鍵，同時(shí)產(chǎn)生的熱量還可導(dǎo)致蛋白變性，從而封閉血管、組織切割分離，止血效果顯著，且不會有電刺激作用，安全性高，尤其是喉返神經(jīng)保護(hù)［8］。

觀察組對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)幅度明顯低于對照組，小切口、操作熟練和超聲刀的使用等綜合作用緩解了WBC反應(yīng)性增高，降低創(chuàng)傷后血清C-反應(yīng)蛋白、前列腺素原水平。另外，由于甲狀旁腺對缺血損傷十分敏感，術(shù)后低血鈣可反映甲狀旁腺損傷的的指標(biāo)之一。本組病例中可看出兩組低血鈣在術(shù)后3 d逐漸上升，且觀察組上升幅度明顯高于對照組，同樣，術(shù)后2周內(nèi)暫時(shí)性RLNI明顯低于對照組，這表明超聲刀在甲狀腺切除術(shù)中具有減少組織損傷的特點(diǎn)，也減少喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會。此外，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯低于對照組。因此，超聲刀聯(lián)合開放性小切口甲狀腺切除術(shù)中療效顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血情況，且創(chuàng)傷小，減少機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有效保護(hù)喉返神經(jīng)。

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App lication of harmonic scalpel in open small incision thyroidectomy and the effect on postopera?tive traumatic stress reactions，calcium metabolism and recurrent laryngeal nerve injury

HUANG Jinlin，WU Zhihui，YAN Weihua.Department of General Surgery，Shunde People′s Hospital，Guangzhou University ofChineseMedicine，Guangzhou 528300，China.

Objective To investigate the effect of harmonic scalpel in open small incision thy?roidectomy，and observe the postoperative stress reactions，serum calcium level and recurrent laryngeal nerve injury（RLNI）.Methods Eighty cases of patients undergoing thyroidectomy in our hospitalwere enrolled in the study.According to different surgicalmethods，the patientswere divided into the observa?tion group and the control group.The control group（n=40）were treated by conventional thyroidectomy，while the observation group（n=40）were treated through a small incision for thyroidectomy and harmonic scalpelwas used during the operation in observation group.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were compared between the two groups.The levels ofwhite blood cell count（WBC），C reactive protein（CRP），procalcition（PCT）were detected before operation and 3 days after operation.The degree of RLNIand changes of blood calcium weremonitored.Results The opera?tion time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were significantly less than those in the control group（all P values＜0.05）.WBC，CRP，PCT levels were increased significantly in two groups，and the increase wasmore significant in the control group than in the observation group（all P values＜0.05）.The incidence rates of hypocalcemia and transient RLNI were significantly higher in the control group than the observation group（42.5%and 20.0%vs 17.5%and 5.0%）（all P values＜0.05）.Conclusion There is an obvious superiority of harmonic scalpel in open small?incision thyroidectomy than conventional thyroidectomy，such as shorter operation time，less blood loss，lower traumatic reactions after operation，and less serum calcium disorder and RLNI.

harmonic scalpel；thyroidectomy；traumatic stress reactions；calcium metab?olism；recurrent laryngeal nerve injury

R653

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.014

2017-03-22）

528300廣東順德廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院外二科

黃進(jìn)林，Email：19678105@qq.com