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        謝旭善教授從肝氣肝郁證論治胃脘痛經(jīng)驗(yàn)

        2017-07-01 00:44:56胡偉婷王億鵬謝旭善
        云南中醫(yī)中藥雜志 2017年6期

        胡偉婷+王億鵬+謝旭善

        摘要:謝旭善老師認(rèn)為,根據(jù)肝主疏泄,調(diào)暢人體氣機(jī)的理論,提出了肝氣犯胃為胃脘痛的常見(jiàn)病因,胃脘痛之偏于肝者,用藥當(dāng)辨肝氣肝郁之分,雖皆是氣分實(shí)證,但因其病機(jī)不同,治法迥異。認(rèn)為脾胃病與肝關(guān)系密切,因此在治療胃脘痛的時(shí)候應(yīng)注意治肝,治療以疏肝理氣、和胃止痛為原則。

        關(guān)鍵詞:胃脘痛;肝氣;肝郁;辨證論治

        中圖分類號(hào):R256.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2017)06-0004-02

        胃脘痛又稱“胃痛”、“脘痛”,常伴見(jiàn)納差、噯氣、反酸燒心、惡心、嘔吐、腹脹等相關(guān)癥狀。胃痛雖病位在胃腑,但其病因復(fù)雜,相關(guān)臟腑相互影響,證型較多。中醫(yī)內(nèi)科把它分為六個(gè)證型:①寒邪客胃;②飲食傷胃;③肝氣犯胃;④瘀血停滯;⑤胃陰虧虛;⑥脾胃虛寒。胃痛雖同屬胃腑之病,卻有多種病因涉及多個(gè)臟腑、多個(gè)證型。治療方法各不相同,對(duì)不同證型采用不同方藥,療效也不相同。謝旭善主任醫(yī)師是山東中醫(yī)院藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)山東分會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員,在肝病中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),針對(duì)肝氣犯胃證型,謝旭善老師臨證常以肝氣肝郁之分而治之,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

        謝老師認(rèn)為只有肝主疏泄功能正常,人體氣機(jī)調(diào)暢,脾胃才能升清降濁有序,若肝失疏泄:一是疏泄不及,疏泄的功能無(wú)力而出現(xiàn)肝氣郁結(jié),脾胃功能運(yùn)化障礙,致胃脘脹滿疼痛,故肝氣郁結(jié),首先橫逆犯胃,以致肝郁痞阻,而發(fā)肝胃氣痛;二則肝氣疏泄太過(guò),經(jīng)云:“亢則害”的理論至氣機(jī)不和,升發(fā)宣降功能失常,肝氣橫逆犯胃(脾),正如《沈氏尊生書·胃痛》曰:胃痛,邪干胃脘病也?!ǜ螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?,以正克也。

        肝用為病,非郁即逆,“郁”即為肝郁證,“逆”則為肝氣證。兩者雖然都是肝氣郁結(jié)證,但有一定的區(qū)別,一般而言,任何原因出現(xiàn)肝的疏泄功能受阻,都會(huì)出現(xiàn)兩種結(jié)果,一則疏泄能力弱而氣郁于內(nèi),形成肝郁證,一則疏泄能力強(qiáng)而氣逆于外,形成肝氣證。

        肝郁證往往以氣郁為先導(dǎo),表現(xiàn)為悶悶不樂(lè),意志消沉,胸脅苦滿,善太息,影響及脾胃則見(jiàn)胃脘脹痛或刺痛,甚則痛連兩脅,飲食呆鈍,惡心欲嘔,腹脹便溏,即木不疏土。肝氣證則以氣逆癥表現(xiàn)為主,如胸脅脹滿作痛,少腹脹滿,婦女乳房脹痛,情緒急躁易怒等癥。影響及脾胃則見(jiàn)胃脘脹悶,噯氣,呃逆,即木克土。肝郁可化熱,肝郁可化火,火可傷陰動(dòng)血,肝氣證可化火,兩者最終結(jié)果是一致的,但在開始治療時(shí)有區(qū)別,即肝郁證應(yīng)重以疏肝,肝氣證應(yīng)重以抑肝,臨床用藥有別。

        1病案舉例

        1.1病案1患者,女,35歲,2016-11-14日初診,因親人去世近幾日一直郁郁不舒,情緒低落,胃脘部隱隱脹痛,伴見(jiàn)胸脅刺痛,默默不欲飲食,眠差,乏力,小便可,大便干稀不調(diào),面色晦暗,痛經(jīng)5年,經(jīng)期黑暗血塊較多,舌質(zhì)暗紅苔薄白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:胃脘痛,肝郁證。治療原則:疏肝解郁,行氣健脾。用藥:逍遙散加減。當(dāng)歸18 g,白芍15 g,柴胡15 g,香附12 g,郁金9 g,陳皮9 g,云苓12 g,白術(shù)12 g,甘草6 g,桃仁9 g,紅花9 g,鱉甲6 g,莪術(shù)6 g,益母草9 g,酸棗仁9 g。7劑,水煎服,日1劑。謝旭善老師認(rèn)為,肝郁證多是由于情志失和,肝氣郁結(jié)日久,肝氣升發(fā)疏泄不及,進(jìn)而影響血行障礙,形成血瘀,即氣滯血瘀。該患者舌質(zhì)暗紅即為血瘀之象,肝郁日久,血瘀血虛,脈弦細(xì)亦為佐證。方中當(dāng)歸、白芍與柴胡同用,補(bǔ)肝體而助肝用,血和則肝和,血充則肝柔,加香附、郁金以增疏肝解郁之效,陳皮、云苓、白術(shù)共奏醒脾健脾之效,桃仁、紅花、鱉甲、莪術(shù)、益母草大隊(duì)活血化瘀之效,且益母草有調(diào)經(jīng)之效,酸棗仁養(yǎng)肝血助眠。2016-11-21二診,患者胃脘痛及胸脅刺痛較前明顯改善,食欲改善,仍納少,眠差,守方有效,加焦三仙各9 g以助運(yùn),7劑繼服,效果顯著。

        1.2病案2患者,女,23歲,2016-10-22初診,主訴:前兩日與男友吵架后,胃脘隱痛,胸脅脹滿疼痛,乳房脹痛,情緒急躁易怒,頭暈頭脹痛,納差,惡心欲嘔,口干口苦,眠一般,月經(jīng)正常,小便可,大便偏干,舌紅苔黃膩,脈弦滑。胃鏡:慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛,肝氣證。治療原則:疏肝抑肝理氣。用藥:柴胡舒肝散合龍膽瀉肝湯加減。柴胡18 g,白芍15 g,川芎12 g,麩炒枳殼12 g,醋香附12 g,甘草6 g,龍膽草12 g,炒梔子9 g,黃芩6 g,川楝子9 g,當(dāng)歸6 g,生地9 g,白術(shù)9 g,紫蘇葉6 g,焦三仙各9 g。7劑,水煎服,日一劑。謝旭善老師認(rèn)為,肝氣證多是由于素體肝旺,或大怒傷肝,肝之疏泄太過(guò)出現(xiàn)橫逆現(xiàn)象。郁怒多易傷肝,所以《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“怒傷肝”之說(shuō)?;颊呤怯捎谀就送炼挛鸽渫窗橐?jiàn)胸脅脹痛,其急躁易怒、頭暈頭脹皆為肝氣橫逆臨床表現(xiàn),舌質(zhì)紅苔黃膩為化熱之象,脈弦滑亦為佐證。方中重用柴胡、白芍疏肝斂肝,川芎活血行氣止痛,枳殼理氣行滯,醋香附理氣疏肝止痛,共奏理氣止痛之效,龍膽草、炒梔子、黃芩、川楝子疏肝清肝熱,加當(dāng)歸、生地養(yǎng)陰血以防清熱之過(guò),紫蘇葉和胃止嘔,白術(shù)益氣健脾,焦三仙消食助運(yùn),甘草緩急止痛。體現(xiàn)了斂肝疏肝,清肝熱滋肝陰,佐理脾胃,即“抑木扶土”的原則。2016-10-29二診,患者自訴胃脘疼痛及胸脅脹痛明顯減輕,無(wú)嘔惡,食欲改善。舌淡紅苔薄黃,脈弦。守方有效,去紫蘇葉,改焦三仙為6 g,繼服7劑。效果顯著。

        2小結(jié)

        總之,胃脘痛之偏于肝者,用藥當(dāng)辨肝氣肝郁,雖皆是氣分實(shí)證,但治法迥異。肝郁證當(dāng)肝之疏泄不及,治當(dāng)以疏肝、升發(fā)為主,不可盲目止痛治療,至于病久肝氣易化火傷陰,肝郁易化熱動(dòng)血等在臨床易不少見(jiàn),肝氣證當(dāng)肝氣疏泄無(wú)制肝氣橫逆,治當(dāng)以抑肝斂肝為主;臨證辨之,用藥兼顧即可。參考文獻(xiàn):

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