陳永進(jìn)+何美秀+彭衛(wèi)東

摘要：介紹導(dǎo)師對(duì)絕經(jīng)前后諸證病因、病機(jī)之見解，認(rèn)為陰陽失衡導(dǎo)致諸臟腑功能紊亂為病機(jī)之所在，治療以調(diào)和陰陽為重點(diǎn)，方證結(jié)合運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療絕經(jīng)前后諸證，使機(jī)體陰陽達(dá)到新的平衡，執(zhí)簡馭繁，效果頗佳，附驗(yàn)案1則，并談臨床跟師治病心得體會(huì)。

關(guān)鍵詞：桂枝加龍骨牡蠣湯；絕經(jīng)前后諸證；調(diào)和陰陽；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R271.11+6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）06-0044-03

女性在絕經(jīng)期前后，伴隨月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸證，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”[1]。古代醫(yī)籍中無此病名，癥狀散見于“老年血崩”“老年經(jīng)斷復(fù)來”“臟躁”“百合病”“郁證”“不寐”等病證中。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為絕經(jīng)為婦女的一個(gè)生理階段，絕經(jīng)綜合征是伴隨卵巢功能下降乃至衰竭而出現(xiàn)的影響絕經(jīng)相關(guān)健康的一組癥候群：初起為月經(jīng)改變、潮熱、盜汗、失眠以及泌尿生殖道癥狀；遠(yuǎn)期可發(fā)生骨質(zhì)疏松和心血管疾病[2]。此病發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)多樣，疾病程度輕重不一，癥狀持續(xù)時(shí)間短者數(shù)月可自行緩解，長者遷延數(shù)年，雖少有器質(zhì)性病變，但嚴(yán)重影響生活和工作，降低生活質(zhì)量，危害婦女身心健康。

西醫(yī)以激素替代療法為此病的主要治療方式，存在用藥禁忌多，治療周期長，停藥易反復(fù)，藥物副作用大等弊端；中醫(yī)藥治療因副作用少，用藥相對(duì)安全，個(gè)體化治療，諸癥狀兼顧等優(yōu)勢為廣大患者所接受。彭衛(wèi)東主任醫(yī)師是成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，擅長治療慢性盆腔炎性疾病及絕經(jīng)前后諸證。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。導(dǎo)師以陰陽失衡立論，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，方證結(jié)合治療絕經(jīng)前后諸證，對(duì)癥加減，執(zhí)簡馭繁，效果頗佳，具有簡、便、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)?，F(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)絕經(jīng)前后諸證之認(rèn)識(shí)，用藥治療經(jīng)驗(yàn)加以介紹，以共同探討學(xué)習(xí)。

1病因病機(jī)

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸砸簧?jīng)歷了腎氣由盛及衰、天癸由至到竭之自然過程。隨著年齡增長，各臟腑機(jī)能均處于衰退之趨勢，而五臟之中，腎衰獨(dú)早。腎為先天之本，司一身之陰陽。腎中精氣，充養(yǎng)臟腑，精氣虧虛，腎陰陽不足，諸臟腑失去腎陰之滋潤，腎陽之溫煦，功能出現(xiàn)紊亂，故而顯現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。因此諸多醫(yī)家以腎虛立論，多將此病分為腎陰虛、腎陽虛等證型。

導(dǎo)師認(rèn)為此病癥狀多出現(xiàn)在絕經(jīng)前后，且隨著年齡的增長，腎中精氣會(huì)進(jìn)一步耗失，癥狀多有減緩之趨勢，單以腎虛立論不足以解釋發(fā)病之特殊時(shí)期，認(rèn)為陰陽失調(diào)為病機(jī)關(guān)鍵所在[3]。女性在絕經(jīng)過渡期陰陽衰減不同步，出現(xiàn)陰陽失衡，諸臟腑不能協(xié)調(diào)適應(yīng)，出現(xiàn)功能紊亂，表現(xiàn)出絕經(jīng)前后癥狀，又因稟賦、體質(zhì)、環(huán)境、情志、宿疾等諸多因素，諸臟腑虛實(shí)有別，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀之差異。

2證候分析

女性因特殊生理，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳俱為陰精所化，“陰易損，陽易亢”，故多表現(xiàn)為“陽常有余，陰常不足”?！稘?jì)生方·諸汗門》曰：“人之氣血，應(yīng)乎陰陽，和則平，偏則病。陰虛陽必湊，故發(fā)熱自汗；陽虛陰必乘，故發(fā)厥自汗?！本鸵簧碇庩柖裕瑺I屬陰，衛(wèi)屬陽，營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽不調(diào)則營衛(wèi)不和，營弱衛(wèi)強(qiáng)，則衛(wèi)氣郁于肌表，迫營陰而汗出，故見烘熱汗出；營強(qiáng)衛(wèi)弱，則衛(wèi)失溫煦、固攝之能，營液自行溢出，故見汗出惡風(fēng)。陰陽亦關(guān)乎人之睡眠與覺醒，“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，陰陽不調(diào)，陽不入陰則躁擾失眠，陽不出陰則精神萎靡。就臟腑之陰陽而言：腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)，肝陽上亢，故見煩躁易怒，頭暈耳鳴；腎水不能上濟(jì)心火，心腎不交，心失所養(yǎng)，故見心悸怔忡，失眠健忘。陰陽失衡，諸癥乃生。

3方證結(jié)合，隨癥加減

本病歷代醫(yī)家多著眼于腎虛，治療多以補(bǔ)腎為先。導(dǎo)師認(rèn)為女子年過七七，腎中精氣漸虛為自然之定律，諸臟腑機(jī)能亦有一定的退化，“補(bǔ)腎”或可取效于一時(shí)，終不能改變腎虛之進(jìn)展；諸臟腑在衰退過程中出現(xiàn)的陰陽不相協(xié)調(diào)為本病病機(jī)之關(guān)鍵，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)因勢利導(dǎo)，糾陰陽之偏頗，使機(jī)體陰陽達(dá)到新的平衡，諸臟腑歸于協(xié)調(diào)之狀態(tài)，才能達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。

桂枝加龍骨牡蠣湯為桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，原方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目弦，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”原方用于陰虛內(nèi)熱、虛陽擾動(dòng)之男子失精、女子夢交。病機(jī)屬陰陽兩虛導(dǎo)致陽失去陰的涵養(yǎng)，浮而不斂，陰失去陽的固攝，走而不守，陰陽不和，心腎不交的證候。方解：桂枝辛溫，溫通經(jīng)脈，助衛(wèi)和營；芍藥酸苦微寒，益陰斂陽，固外泄之營陰；生姜辛溫，有散寒發(fā)汗、和胃止嘔的功效；大棗甘平，能益氣補(bǔ)中，養(yǎng)心安神。姜、棗相合，可以升騰脾胃之氣而調(diào)和營衛(wèi)；甘草調(diào)和諸藥，合桂枝甘辛化陽以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營；龍骨，甘澀平，歸心肝腎經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽、收斂固澀之功效；牡蠣，味咸，微寒，歸肝膽腎經(jīng)，具有重鎮(zhèn)安神，潛陽補(bǔ)陰，軟堅(jiān)散結(jié)之功效；龍骨、牡蠣潛陽入陰，生用能安神定志，煅用可收斂止汗。綜觀全方發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，營衛(wèi)兼顧，陰陽并調(diào)。仲景用藥多方證結(jié)合，有是證，用是方，效如桴鼓；桂枝湯為傷寒第一方，調(diào)和陰陽之首選。尤在涇《金匱要略心典》云：“桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能不虛調(diào)陰陽；加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也?！彪S癥加減：汗出甚者加五味子、浮小麥?zhǔn)諗恐购?；失眠甚者加夜交藤、酸棗仁、蓮子養(yǎng)心安神助眠，或加淡竹葉、梔子、淡豆豉清心除煩；耳鳴目眩，腰膝酸軟者加枸杞子、覆盆子滋補(bǔ)肝腎；情緒抑郁者加郁金、合歡皮疏肝解郁，輔以心理指導(dǎo)。

4驗(yàn)案舉隅

趙某，女，50歲。于2016年5月21日至成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門診就診。主訴：烘熱汗出2年，加重伴失眠心悸半年 現(xiàn)病史：2年前開始出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，先為月經(jīng)周期縮短量少，偶出現(xiàn)半月一行，漸至月經(jīng)周期延長，二三月一行，伴烘熱汗出，夜間有因烘熱汗出而醒，影響睡眠，斷續(xù)發(fā)作1年余，神疲乏力，未行診治；半年前出現(xiàn)月經(jīng)停閉，烘熱汗出癥狀加重，發(fā)作頻次增加，1 d發(fā)作10余次，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，上午亦可出現(xiàn)，浸濕內(nèi)衣衫，汗出后全身發(fā)冷，時(shí)而出現(xiàn)心悸心慌等癥狀，情緒煩躁易怒，曾就診于四川省人民醫(yī)院，檢查心電圖、心臟彩超自訴結(jié)果無明顯異常（未見報(bào)告），后查性激素四項(xiàng)，診斷為“絕經(jīng)綜合征”，予谷維素、艾司唑侖口服，患者睡眠質(zhì)量稍有改善，余癥狀無明顯緩解，為求中醫(yī)治療來本院門診就診。癥見：面容憔悴，精神疲乏，納少，夜間眠差，烘熱汗出，口干不苦，情緒煩躁易怒，二便尚調(diào)，舌紅少津，苔白，脈弦。月經(jīng)史：14歲初潮，周期25～28 d，經(jīng)期5 d，既往月經(jīng)周期規(guī)律，偶伴下腹部隱痛不適 末次月經(jīng)：2015年11月9日 孕產(chǎn)史G3P2A1 輔助檢查：2016年1月14日省醫(yī)院性激素：FSH：96.77 mIU/mL、LH：56.89 mIU/mL、E2：<5 pg/mL、P：0.62ng/mL、AMH 0.16 ng/mL。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)綜合征。中醫(yī)診斷：辨?。航^經(jīng)前后諸證。辨證：陰陽失調(diào)證。治法：調(diào)和陰陽。中藥處方：桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，郁金15 g，合歡皮15 g，浮小麥15 g，4劑 水煎服，2日1劑，1天3次。2016年6月3日復(fù)診，訴烘熱汗出頻率減少，睡眠改善，神疲乏力等癥狀較前緩解，口干口苦，納差，舌紅，少苔。給予桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連6 g，酸棗仁15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，蓮子15 g，4劑 服法同前；7月12日電話回訪，訴服完上藥后，又自服4劑，現(xiàn)諸癥狀多已消失，偶有心悸，胸悶，囑其調(diào)暢情志。

5小結(jié)

通過長期跟師臨床觀察，桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療絕經(jīng)綜合征之烘熱汗出、失眠多夢、煩躁易怒等近期癥狀效果明顯，患者大多在3個(gè)療程內(nèi)諸癥狀緩解，繼而停藥，故對(duì)于女性絕經(jīng)后出現(xiàn)的因缺乏性激素導(dǎo)致的泌尿生殖器官萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥治療效果尚待觀察研究，龍骨、牡蠣或可提供鈣源，但防止骨質(zhì)疏松需長期服用。因絕經(jīng)綜合征癥狀多且雜，涉及多系統(tǒng)，應(yīng)排除器質(zhì)性病變及其他疾病，方可用藥；同時(shí)加以心理疏導(dǎo)，使接受這一正常生理階段，樹立信心，方能獲得最大治療效果。

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