韓 玲，王 蓓，王莉莉，廖妍妍

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上臂不同穿刺部位留置PICC導(dǎo)管對置管相關(guān)并發(fā)癥的影響

韓 玲，王 蓓，王莉莉，廖妍妍

[目的]探討上臂不同穿刺部位留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)時相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及對病人舒適度的影響。[方法]選取左側(cè)乳腺癌術(shù)后右上臂采用血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)留置PICC導(dǎo)管的化療病人322例，隨機(jī)分為上臂上段(上1/3)置管108例(A組)、上臂中段(中1/3)置管108例(B組)和上臂下段(下1/3)置管107例(C組)，比較3組病人穿刺部位滲液、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生情況以及病人舒適度。[結(jié)果]A組發(fā)生穿刺部位滲液8例、機(jī)械性靜脈炎6例、導(dǎo)管移位5例；B組發(fā)生穿刺部位滲液4例、機(jī)械性靜脈炎3例、導(dǎo)管移位2例；C組發(fā)生穿刺部位滲液7例、機(jī)械性靜脈炎8例、導(dǎo)管移位3例：B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組、C組(P<0.05)，且B組病人舒適度明顯高于A組、C組(P<0.05)。[結(jié)論]血管超聲下PICC置管穿刺部位應(yīng)盡量選擇上臂中段(中1/3)，能有效減少局部滲液、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高病人舒適度。

穿刺部位；PICC；并發(fā)癥；舒適度

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康?；熓侵饕闹委煼椒ㄖ?。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其安全、簡便、留置時間長、能夠安全輸注刺激性藥物并保護(hù)血管，減輕病人痛苦，在臨床上得以廣泛應(yīng)用[1]。但由置管引起的局部滲液、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥嚴(yán)重困擾著病人和醫(yī)務(wù)人員。據(jù)報(bào)道，這些并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺部位有著密切關(guān)系[2]。為此，本研究選擇322例采用血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)留置PICC導(dǎo)管病人，分別采取上臂上段、上臂中段、上臂下段置管，探討不同穿刺部位置管狀態(tài)下相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2015年6月在我科行左乳腺癌術(shù)后及右側(cè)PICC置管化療的病人322例為研究對象。根據(jù)穿刺部位的不同分為3組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次留置PICC導(dǎo)管，采用血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)置管一次成功，且在X線下定位置管成功；②病人年齡20歲～68歲(43．0歲±1.2歲)；③無肢體功能障礙；④無溝通障礙；⑤同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身感染或其他部位感染源的病人；②伴有上腔靜脈壓迫綜合征、嚴(yán)重出血性疾病、曾有血栓史、肝臟疾病、低蛋白血癥或服用抗凝藥物；③置管期間導(dǎo)管破裂、過敏者。經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，保證病人資料不對外泄露。3組病人性別、年齡、病情、文化程度、血管分布、PICC植入靜脈及置管方法、維護(hù)方法等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 人員要求 進(jìn)行PICC置管相關(guān)治療、護(hù)理的護(hù)士均經(jīng)過PICC導(dǎo)管相關(guān)操作規(guī)范培訓(xùn)，取得相關(guān)資質(zhì)，熟練掌握B超下置管、維護(hù)技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

1.2.2 導(dǎo)管選擇 3組病人均使用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管(單腔瓣膜)，規(guī)格為4Fr。

1.2.3 置管及維護(hù) 3組病人均在血管超聲引導(dǎo)下聯(lián)合MST置管術(shù)，行右側(cè)健側(cè)上肢置管，A組于上臂上段(上1/3)置管，B組于上臂中段(中1/3)置管，C組于上臂下段(下1/3)置管，擴(kuò)皮時采用14號套管針(原裝配件)[3]，一次性成功，且在X線下定位確認(rèn)。置管后第2天常規(guī)行局部管道維護(hù)，之后每周維護(hù)1次。穿刺部位均用IV3000透明無菌貼膜固定，對病人及時做好管道相關(guān)的健康教育，并發(fā)放維護(hù)登記本。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 ①穿刺部位滲液：穿刺點(diǎn)有液體滲出，甚至貼膜鼓起；②機(jī)械性靜脈炎：沿導(dǎo)管置入靜脈出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至呈條索狀；③導(dǎo)管移位：與置入時長度比較，導(dǎo)管進(jìn)入、脫出機(jī)體1 cm為導(dǎo)管移位。由靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行管道維護(hù)時觀察、記錄。

1.3.2 病人舒適度 以病人生理、心理需求作為觀察指標(biāo)，自制舒適度問卷調(diào)查表。指定2名靜脈治療護(hù)士以問卷形式于治療結(jié)束時對病人進(jìn)行調(diào)查。問卷共設(shè)10個問題：①置管后穿刺部位有無疼痛、滲血；②穿刺側(cè)肢體有無麻木不適；③是否影響穿刺側(cè)手臂活動，活動時有無牽拉等不適；④是否擔(dān)心活動過多引起導(dǎo)管滑脫；⑤是否影響睡眠；⑥是否影響穿著；⑦對日常生活有無影響及影響程度如何；⑧是否擔(dān)心出院后導(dǎo)管出現(xiàn)問題；⑨置管后是否有心理改變，如緊張、焦慮、不愿外出等；⑩置管后是否影響美觀，擔(dān)心別人議論等[4]。參考張曉菊等[5]提出的評分法，每個問題有4個選項(xiàng)，分別賦值1分～4分(1分代表經(jīng)常有，2分代表有時有，3分代表偶爾有，4分代表沒有)?？偡?0分～40分，≥30分為舒適，20分～29分為一般舒適，≤19分為不舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表1)

表1 3組病人置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 3組病人舒適度情況比較(見表2)

表2 3組病人舒適度情況比較 例

3 討論

化療是治療惡性腫瘤的重要措施之一。但因化療療程長、藥物毒性強(qiáng)、對血管的強(qiáng)烈刺激，易造成血管硬化，影響再次穿刺，甚至出現(xiàn)藥物外滲或引起靜脈炎、局部組織壞死、潰爛等；因此，越來越多的腫瘤病人傾向于接受PICC置管。傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)，因反復(fù)評估和穿刺血管條件不佳致穿刺困難且費(fèi)時。血管超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床，隨著臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也成為困擾護(hù)理人員和病人的難題。經(jīng)臨床實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)，穿刺部位是誘發(fā)并發(fā)癥的因素之一[6]。

3.1 不同穿刺部位的血管、神經(jīng)解剖因素對PICC置管的影響 C組在上臂下段部位的靜脈置管，因其靠近肘關(guān)節(jié)，不但影響肘關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致病人不適感，也易使導(dǎo)管與血管內(nèi)膜發(fā)生摩擦而出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎[7]。而且此處靜脈與肱二頭肌緊密相連，當(dāng)病人活動肘關(guān)節(jié)時，導(dǎo)管會隨肘關(guān)節(jié)的屈伸活動而引起導(dǎo)管移位(進(jìn)入或脫出數(shù)厘米)。B組在上臂中段，穿刺一般為貴要靜脈，位于肘窩上方與上臂中點(diǎn)稍下方穿深筋膜之間，當(dāng)活動肘關(guān)節(jié)時，肱二頭肌收縮不受牽拉，導(dǎo)管相對固定，不易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎[8]。A組在上臂上段置管，此部位靠近肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動使導(dǎo)管與血管內(nèi)膜摩擦，容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位及機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。此外,雖然貴要靜脈與前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)緊密伴行，但由于神經(jīng)對刺激有自然保護(hù)作用，只要操作者穿刺時速度適中，一般不會傷及神經(jīng)。另穿刺過程中要及時詢問病人有無手指麻木、脹痛感，如有，應(yīng)拔出穿刺針，避開原穿刺點(diǎn)重新穿刺。

3.2 不同穿刺部位行PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率及對病人舒適度的影響 A組置管穿刺點(diǎn)部位靠近腋窩，C組置管穿刺點(diǎn)部位靠近肘窩，隨著肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動，腋窩、肘窩的汗液分泌多，貼膜易翹起、松動，導(dǎo)管易發(fā)生移位，增加導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦，從而發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，同時導(dǎo)管的移位，隨著肢體活動對穿刺點(diǎn)的摩擦增多，從而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)局部滲液。而且按規(guī)范以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋貼膜時，C組貼膜下緣靠近肘關(guān)節(jié)橫紋處，A組貼膜上緣靠近腋窩處，當(dāng)病人活動肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)時，牽拉貼膜，有活動受限等不適感。而B組置管穿刺部位皮膚平坦，貼膜位于上臂中段，活動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)時無牽拉等不適，導(dǎo)管相對固定，可減少導(dǎo)管隨著肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動摩擦血管內(nèi)膜而致機(jī)械性靜脈炎、滲液，并可避免肘窩、腋窩的汗液刺激引起置管區(qū)的不適，病人手臂活動無顧慮、自由，增加病人手臂活動的舒適度，提高了病人對置管的認(rèn)可，從而更好地接受治療。本研究結(jié)果顯示：B組置管并發(fā)癥明顯低于A組、C組，病人舒適度顯著高于A組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),而A組、C組病人置管并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 小結(jié)

PICC置管并發(fā)癥發(fā)生的原因很多，涉及置管前的護(hù)理、置管時的操作以及置管后的維護(hù)宣教。本研究僅對PICC置管穿刺部位不同時并發(fā)癥的發(fā)生及病人的舒適度進(jìn)行觀察，在選擇PICC穿刺部位時要注意人性化，重視病人的生活質(zhì)量，使病人處于身心舒適狀態(tài)，以身心最佳狀態(tài)接受治療，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念。

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(本文編輯李亞琴)

Influence of PICC in different puncture positions in upper arm on catheter related complications

Han Ling，Wang Bei，Wang Lili，etal

(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210036 China)

衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，編號：財(cái)社〔2010〕305號。

韓玲，副主任護(hù)師，本科，單位：210036，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；王蓓(通訊作者)、王莉莉、廖妍妍單位：210036，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 韓玲，王蓓，王莉莉，等.上臂不同穿刺部位留置PICC導(dǎo)管對置管相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2394-2396.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.029

1009-6493(2017)19-2394-03

2016-06-14；

2017-06-15)