金 環(huán)，喻姣花，袁飛駿，段征征，李 瑤

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脊髓損傷尿潴留病人膀胱功能訓(xùn)練最佳證據(jù)的應(yīng)用研究

金 環(huán)，喻姣花，袁飛駿，段征征，李 瑤

[目的]為脊髓損傷尿潴留病人實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)。[方法]參照澳大利亞JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)程序，比較證據(jù)應(yīng)用前后骨科責(zé)任護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況及入選脊髓損傷病人殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、泌尿系感染例數(shù)。[結(jié)果]證據(jù)應(yīng)用后護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況有所提高(P<0.01)，病人的膀胱功能較前有所恢復(fù)(P<0.01)，泌尿系感染例數(shù)減少(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)脊髓損傷尿潴留病人實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練的最佳證據(jù)應(yīng)用，可提高脊髓損傷尿潴留病人的膀胱恢復(fù)功能，減少并發(fā)癥。

脊髓損傷；尿潴留；膀胱功能訓(xùn)練；最佳證據(jù)；循證護(hù)理

脊髓損傷(spinal cord injury SCI)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致全部或部分神經(jīng)元損傷和神經(jīng)干損傷，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)，出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變[1]。脊髓損傷多伴有神經(jīng)源性膀胱，病人均有不同程度的排尿功能障礙，甚至引起泌尿系感染、腎積水、膀胱高壓、慢性腎衰竭等并發(fā)癥，成為脊髓損傷病人晚期死亡的首要原因[2]。我院護(hù)理部于2015年1月起將膀胱功能訓(xùn)練的最佳證據(jù)用于脊髓損傷病人，以期為神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)，減少并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科。①病人。證據(jù)應(yīng)用前基線調(diào)查選取2015年1月1日—6月30日入院的52例脊髓損傷病人，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合脊髓損傷伴截癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后病情穩(wěn)定，無膀胱功能訓(xùn)練禁忌證、并發(fā)癥；意識(shí)清楚，能夠表達(dá)自己的意見，知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，需要大量輸液；有嚴(yán)重腎臟疾??；尿道口梗阻，尿道口損傷，具有膀胱功能訓(xùn)練禁忌證的病人。其中男36例，女16例，年齡18歲～69歲(32.12歲±6.54歲)。證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查選取2015年7月1日—12月31日入院的64例脊髓損傷病人，入選及排除標(biāo)準(zhǔn)同證據(jù)應(yīng)用前的標(biāo)準(zhǔn)，其中男42例，女22例，年齡21歲～65歲(29.35歲±7.63歲)。②護(hù)士。選取骨科病房26名責(zé)任護(hù)士，男2名，女24名，年齡22歲～36歲(28.16歲±4.32歲)，證據(jù)應(yīng)用前未接受過證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。

1.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)程序，使用臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)應(yīng)用、證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查，以獲取最佳證據(jù)。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于脊髓損傷病人膀胱功能訓(xùn)練的護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.1.2 建立審查小組 審查小組由5位成員組成：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1人，接受過臨床證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行方案的設(shè)計(jì)、調(diào)查工具的設(shè)計(jì)、資料的分析和報(bào)告撰寫；康復(fù)醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任護(hù)士功能訓(xùn)練的培訓(xùn)；護(hù)士1人，負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放與統(tǒng)計(jì)；醫(yī)師2人，協(xié)助質(zhì)量改進(jìn)策略的實(shí)施。

1.2.1.3 獲取膀胱功能訓(xùn)練的最新證據(jù) 將關(guān)鍵詞脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)、神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder)、診斷(diagnosis)、管理(management)、康復(fù)(rehabilitation)作為檢索詞，在“Springer”“Elsevier”“SCI”“萬方數(shù)據(jù)庫”“中國知網(wǎng)(CNKI)”以及“國家指南資源中心(National Guideline Clearinghouse，NGC)”等檢索脊髓損傷病人膀胱功能康復(fù)有關(guān)的指南,總結(jié)最佳實(shí)踐如下[3-7]：①不存在間歇導(dǎo)尿禁忌證，病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行間歇導(dǎo)尿(A級(jí)推薦)；②采用適合自身的行為訓(xùn)練，并將其作為其他治療方法的輔助(B級(jí)推薦)；③在證實(shí)其安全前提，特殊情況下可選手法輔助排尿(C級(jí)推薦)；④促進(jìn)病人對(duì)疾病知識(shí)、治療訓(xùn)練方法的了解，提高病人的自我管理能力(A級(jí)推薦)；⑤對(duì)病人長期正確護(hù)理和規(guī)律隨訪，以達(dá)到最佳的生活質(zhì)量(A級(jí)推薦)。

1.2.1.4 建立基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)級(jí)別推薦(2006版)：A級(jí)推薦，證據(jù)有效，可行性強(qiáng)；B級(jí)推薦，證據(jù)在一定程度上有效，建議應(yīng)用；C級(jí)推薦，證據(jù)在一定程度上有效，可考慮應(yīng)用其結(jié)果。采納上述5條證據(jù)，并將其轉(zhuǎn)化為審查標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)1：脊髓損傷穩(wěn)定期病人及早進(jìn)行間歇導(dǎo)尿；標(biāo)準(zhǔn)2：病人自身功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練的脊髓損傷病人，無禁忌證者實(shí)施反射性排尿訓(xùn)練；標(biāo)準(zhǔn)3：逼尿肌無反射性收縮病人，無禁忌證者采用Grede手法和Valsalva屏氣法排尿；標(biāo)準(zhǔn)4：病人知曉疾病相關(guān)知識(shí)、治療訓(xùn)練方法、自我管理技術(shù)、并發(fā)癥的觀察；標(biāo)準(zhǔn)5：醫(yī)務(wù)人員對(duì)脊髓損傷病人進(jìn)行終生隨訪，指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

1.2.1.5 確定適合審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法 ①現(xiàn)場(chǎng)觀察法：護(hù)理質(zhì)控小組中的固定人員觀察護(hù)士及病人行為，是否進(jìn)行間歇導(dǎo)尿、反射性排尿、手法輔助排尿、健康教育及出院隨訪(標(biāo)準(zhǔn)1～5)；②結(jié)果質(zhì)量審核：病區(qū)護(hù)士長每天審查護(hù)士對(duì)間歇導(dǎo)尿、反射性排尿、手法輔助排尿、健康教育及出院隨訪的執(zhí)行正確性(標(biāo)準(zhǔn)1～5)；③調(diào)查問卷法：運(yùn)用調(diào)查問卷，了解病人或照顧者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度，問卷共50個(gè)條目，100分，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、膀胱訓(xùn)練方法、自我管理膀胱的方法、并發(fā)癥的觀察等(標(biāo)準(zhǔn)4)。

1.2.1.6 實(shí)施證據(jù)的基線調(diào)查 將2015年1月1日—6月30日在院的52例脊髓損傷病人及家屬、骨科26名護(hù)士納入基線審查，將審查結(jié)果輸入JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 審查小組組織5次質(zhì)量改進(jìn)小組會(huì)議，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析，討論將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的障礙，提出解決方法。

1.2.2.1 持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓力，實(shí)施早期間歇導(dǎo)尿 基線調(diào)查顯示住院病人多數(shù)采用留置導(dǎo)尿，早期間歇導(dǎo)尿執(zhí)行率不高。實(shí)施對(duì)策：術(shù)后病人病情穩(wěn)定、無須大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染情況下，早期實(shí)施間歇導(dǎo)尿。在導(dǎo)尿前1 d～2 d，責(zé)任護(hù)士教會(huì)病人按計(jì)劃飲水，飲水量限制在1 500 mL～2 000 mL，平均分配于06：00～20:00進(jìn)行，每次不超過400 mL，入睡前3 h盡量避免飲水。根據(jù)簡(jiǎn)易膀胱容量及壓力測(cè)評(píng)評(píng)估，每次導(dǎo)尿以不超過病人的最大安全容量為宜，每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次，隨著殘余尿量的減少逐步延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間，當(dāng)每次殘余尿量<100 mL時(shí)，停止間歇導(dǎo)尿。為每例病人建立排尿日記記錄表，每次導(dǎo)尿前均讓病人自行排尿后再進(jìn)行導(dǎo)尿和殘余尿量測(cè)量，記錄進(jìn)水量、漏尿、自排尿量、導(dǎo)尿量、殘余尿量、24 h總尿量及時(shí)間[8]。

1.2.2.2 根據(jù)病人損傷部位實(shí)施膀胱功能訓(xùn)練 基線調(diào)查顯示臨床護(hù)士在留置尿管期間對(duì)病人進(jìn)行定期夾閉尿管的膀胱功能訓(xùn)練，實(shí)施個(gè)性化膀胱訓(xùn)練不高。采取措施：實(shí)施導(dǎo)尿前指導(dǎo)病人行個(gè)性化膀胱功能訓(xùn)練。脊髓低級(jí)排尿中樞以上損傷，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，顯示膀胱逼尿肌反射仍存在時(shí)采用誘發(fā)排尿反射訓(xùn)練，尋找引起病人排尿反射的扳機(jī)點(diǎn)，輕叩恥骨上膀胱區(qū)、按摩大腿內(nèi)側(cè)、扯拉陰毛，以刺激敏感點(diǎn)，促使病人反射性排尿[9]。若逼尿肌無反射性收縮，尿動(dòng)力學(xué)顯示尿道壓力不高、膀胱內(nèi)壓不高、腎功能正常、無膀胱—輸尿管反流及泌尿系感染的病人，增加Grede手法和Valsalva屏氣法排尿。Grede手法：囑病人放松盆底肌，護(hù)理人員用手掌觸摸膀胱，重疊雙手使用適度力量按摩膀胱，沿膀胱底部向膀胱體部進(jìn)行環(huán)形方向按摩3 min～5 min，慢慢向恥骨后下方擠壓，程度由輕到重，直至排除尿液，在排尿后再加壓膀胱1次，將尿液盡量排空[10]。Valsalva屏氣法：讓病人身體前傾，快速呼吸3次或4次以延長屏氣，增加腹壓時(shí)作1次深呼吸，然后屏氣呼吸，向下用力做排便動(dòng)作，反復(fù)間斷數(shù)次，直到尿液排出為止[11]。

1.2.2.3 對(duì)病人及照顧者實(shí)施個(gè)性化健康指導(dǎo) 基線調(diào)查顯示病人及照顧者相關(guān)知識(shí)知曉度不高。采取措施：采用病人大課堂、經(jīng)驗(yàn)交流、一對(duì)一輔導(dǎo)等方式，指導(dǎo)病人及照顧者了解疾病相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我管理膀胱的方法，包括行為訓(xùn)練、飲水計(jì)劃、按時(shí)記錄排尿日記、并發(fā)癥的觀察，護(hù)士定期評(píng)價(jià)病人自我管理能力。

1.2.2.4 對(duì)出院病人實(shí)施電話隨訪，給予個(gè)性化指導(dǎo) 基線調(diào)查顯示對(duì)病人出院隨訪執(zhí)行率不高。采取措施：病人出院后1周隨訪1次，3個(gè)月內(nèi)每月1次，3個(gè)月后每季度1次，6個(gè)月后每半年1次，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士一同根據(jù)病人住院期間的各項(xiàng)信息的登記，完成出院病人的初次電話回訪，了解病人是否正確實(shí)施間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理、堅(jiān)持膀胱訓(xùn)練的情況、排尿日記的記錄，及時(shí)給予指導(dǎo)和督促。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 經(jīng)過6個(gè)月的證據(jù)應(yīng)用，實(shí)踐改革措施，于2015年7月1日—2015年12月31日對(duì)64例脊髓損傷病人、骨科26名護(hù)士再次進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練實(shí)踐的質(zhì)量審查，將審查結(jié)果輸入JBI的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①質(zhì)控小組成員及護(hù)士長觀察護(hù)士對(duì)膀胱功能訓(xùn)練每條標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的情況，符合審查標(biāo)準(zhǔn)(是)計(jì)為“Y”，不符合(否)計(jì)為“N”，不適用計(jì)為“NA”。②證據(jù)應(yīng)用前后殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、泌尿系感染例數(shù)比較。殘余尿量：病人自行排尿后，立即插入導(dǎo)尿管引出膀胱內(nèi)殘余的尿液，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄。自主排尿功能恢復(fù)時(shí)間：病人拔除尿管4 h～6 h后再次排尿1次后B超下的殘余尿量，如<100 mL為自主排尿恢復(fù)，≥100 mL為自主排尿功能未恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間自手術(shù)當(dāng)天算起。泌尿系感染：病人術(shù)后至出院6個(gè)月內(nèi)泌尿系感染例數(shù)，定期復(fù)查尿常規(guī)、中斷尿培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞>10個(gè)/HP或尿培養(yǎng)(+)，有尿液渾濁、臭味或全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等即診斷為泌尿系感染[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后5條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果(見表1)

表1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士5條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 人

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后病人殘余尿量、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、泌尿系感染例數(shù)比較(見表2)

表2 證據(jù)應(yīng)用前后病人殘留尿量、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、泌尿系感染率比較

3 討論

循證護(hù)理是以“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，是在護(hù)理病人過程中將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)、現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究證據(jù)與病人的價(jià)值和愿望結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，是20世紀(jì)末隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的新的護(hù)理理念。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，循證護(hù)理已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作。作為一種新的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，循證護(hù)理能真正體現(xiàn)整體護(hù)理以人為本的護(hù)理理念，規(guī)范護(hù)理人員的護(hù)理行為、工作方式及臨床思維方式，促使護(hù)理人員對(duì)實(shí)際工作中存在的問題能積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)、討論，制定出最適合病人的護(hù)理方案[11]，最大限度地滿足病人及家屬的需求。

脊髓損傷后膀胱的護(hù)理和功能訓(xùn)練在整個(gè)康復(fù)過程中占有重要作用，在脊髓休克期間早期必須對(duì)膀胱施行正確的初始處理，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌螂坠δ苡?xùn)練和終生的隨訪關(guān)注，其目的不僅使其具有良好的尿液動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，更能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。通過基線調(diào)查顯示，我院對(duì)脊髓損傷尿潴留病人采用的方法仍是以留置導(dǎo)尿?yàn)橹?，通過夾閉尿管進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，導(dǎo)致留置尿管放置時(shí)間較長，引起尿路感染，反射性膀胱功能難以建立。本研究遵照J(rèn)BI“最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”,將目前最新的關(guān)于脊髓損傷尿潴留病人膀胱管理的指南、分級(jí)明確的證據(jù)總結(jié)引入臨床實(shí)踐，通過對(duì)護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)，規(guī)范膀胱功能訓(xùn)練的行為，通過質(zhì)量審查促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況有所提高(P<0.01)，病人的膀胱功能較前有所恢復(fù)(P<0.01)，泌尿系感染例數(shù)減少(P<0.05)。

循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、查閱文獻(xiàn)，以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研成果與臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、病人的需求相結(jié)合，使護(hù)士直接經(jīng)驗(yàn)與問題經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中得到綜合應(yīng)用，避免了護(hù)理工作的主觀性和盲目性，使護(hù)理活動(dòng)有證可循、有據(jù)可依，豐富了護(hù)理人員的知識(shí)，提高了理論水平，確保了整體護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步提高了專業(yè)性和技術(shù)性水平。循證護(hù)理的開展，促使護(hù)士尋求具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理實(shí)踐，指導(dǎo)和解決臨床實(shí)際問題，提高護(hù)理專業(yè)技術(shù)能力，為病人提供最有效、最合理的服務(wù)，從而達(dá)到最顯著的護(hù)理效果。

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(本文編輯李亞琴)

Application study on best evidence of bladder function training for patients with spinal cord injury complicated with urinary retention

Jin Huan，Yu Jiaohua，Yuan Feijun，etal

(Union Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

金環(huán)，副主任護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；喻姣花(通訊作者)、袁飛駿、段征征、李瑤單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

信息 金環(huán)，喻姣花，袁飛駿，等.脊髓損傷尿潴留病人膀胱功能訓(xùn)練最佳證據(jù)的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2416-2418.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.037

1009-6493(2017)19-2416-03

2016-06-30；

2017-06-15)