許樹雄，吳衛(wèi)鋒，林衛(wèi)涵

(揭陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東揭陽522000)

胸腔鏡在不明原因胸腔積液患者中的應用價值

許樹雄，吳衛(wèi)鋒，林衛(wèi)涵

(揭陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東揭陽522000)

目的探討胸腔鏡在不明原因胸腔積液患者中的應用價值。方法選取2015年6月至2016年5月期間我院診治的42例不明原因胸腔積液患者，行胸腔鏡下活檢送病理檢查，分析結(jié)果。結(jié)果(1)胸腔鏡下30例患者表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，占71.43%，其中15例為菜花樣包塊、5例為葡萄串樣病灶、10例彌漫性栗粒樣小結(jié)節(jié)，分別占35.71%、11.90%、23.81%，7例表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚凹凸不平，5例表現(xiàn)分布胸膜充血水腫或纖維分割、粘連帶形成，分別占16.67%、11.90%。(2)41例患者均明確病因診斷，診斷陽性率為97.62%；21例為惡性腫瘤，占50.00%；12例為結(jié)核性胸膜炎，占28.57%；4例為結(jié)締組織伴胸腔積液，占9.52%；4例為非特異性炎癥，占9.52%；1例不明原因，占2.38%。(3)22例血性積液患者中20例確診為惡性病變、2例為良性病變；20例非血性積液患者中1例確診為惡性病變、19例為良性病變；血性與非血性積液用于診斷惡性與良性病變的準確率分別為90.91%、95.00%。(4)患者均順利完成手術(shù)，11例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為26.19%，其中4例發(fā)熱、1例皮下氣腫、8例咳嗽、8例胸痛、4例惡心，發(fā)生率分別為9.52%、2.38%、19.05%、19.05%、9.52%，部分患者同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥。結(jié)論胸腔鏡用于不明原因胸腔積液診斷陽性率高，并發(fā)癥表現(xiàn)輕微，不明原因胸腔積液以惡性多見，尤其是血性積液者在常規(guī)檢查不能確診病因情況下應及時進行胸腔鏡檢查以盡快明確病因。

胸腔鏡；胸腔積液；不明原因；診斷

胸腔積液是由相關(guān)因素導致胸膜內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，從而出現(xiàn)的一種臨床癥狀，可由腫瘤、結(jié)核感染、細菌感染等原因所致[1-2]，明確胸腔積液的性質(zhì)及找到引起胸腔積液產(chǎn)生的原因，是治療胸腔積液的關(guān)鍵。在臨床上大部分胸腔積液可通過CT、胸片、纖維支氣管鏡等檢查確診病因，但是仍然有少部分患者通過上述檢查方法無法獲得確診，因此這部分胸腔積液被稱為“不明原因胸腔積液”[3-4]。如胸腔積液為為惡性腫瘤所致，對病因不能確診往往會延誤治療時機。近年來由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)在臨床應用中得到了較為快速的發(fā)展，有報道顯示對不明原因胸腔積液采用胸腔鏡進行診斷可明顯提高診斷的準確性[5]。我院近年來對不明原因胸腔積液患者采用胸腔鏡進行檢查，旨在探討其在不明原因胸腔積液患者的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2016年5月期間我院診治的42例不明原因胸腔積液患者為研究對象。納入標準：(1)患者均行常規(guī)胸片、胸部CT、胸部超聲檢查、胸腔積液常規(guī)穿刺檢查、細菌學及細胞學等檢查未能確診胸腔積液的病因。(2)檢查凝血功能、肝腎功能、心電及動脈血氣分析等均正常。(3)未合并有胸腔鏡檢查禁忌證。(4)患者對胸腔鏡檢查知情同意。排除標準：(1)患者拒絕行胸腔鏡進一步檢查。(2)有胸腔鏡檢查禁忌證。42例患者中男性23例，女性19例；年齡21～83歲，平均(54.19±4.33)歲；單側(cè)胸腔積液34例、雙側(cè)胸腔積液8例；積液性質(zhì)均為滲出液，其中血性積液22例，非血性積液20例；17例為少量積液，12例為中等量積液，13例為大量積液；合并冠心病者4例，合并高血壓3例，合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 方法患者均常規(guī)性術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、生化、心電圖、肺功能等，常規(guī)評估有無禁忌證。在術(shù)前4～6 h患者側(cè)臥位下取患側(cè)胸壁腋前、腋中或腋后線第4～8肋間作為穿刺點進行穿刺建立人工氣胸，患側(cè)抽取積液后向胸腔內(nèi)注入濾過空氣600～800 mL，進行正側(cè)位下胸部拍片，觀察人工氣胸與胸膜粘連情況。術(shù)前30 min行哌替啶50 mg肌肉注射。在進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖，健側(cè)臥位下取腋前、腋中或腋后線第4～8肋間為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾后以2%利多卡因多逐層浸潤麻醉，后取1～1.5 cm的切口，鈍性分離皮下組織、肌層及壁層胸膜，插入Trocar，拔出內(nèi)芯后置入胸腔鏡，對有粘連者用活檢鉗分離粘連后吸干凈胸腔內(nèi)積液，觀察局部病灶、臟層胸膜等有無充血、增生、潰瘍及粘連等表現(xiàn)，在病變或可疑病變部位用活檢鉗夾取5～10塊組織常規(guī)送病理檢查，對局部有出血者可局部注射腎上腺素，術(shù)后放置閉式胸腔引流管接水封瓶，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡下表現(xiàn)胸腔鏡下30例患者表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，占71.43%，其中15例為菜花樣包塊(見圖1A)，5例為葡萄串樣病灶(見圖1D)，10例彌漫性栗粒樣小結(jié)節(jié)(見圖1B)，分別占35.71%、11.90%、23.81%。7例表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚凹凸不平(見圖1C)，占16.67%。5例表現(xiàn)分布胸膜充血水腫或纖維分割、粘連帶形成(見圖1E)，占11.90%。

圖1 患者胸腔鏡表現(xiàn)

2.2 胸腔鏡所取組織病理檢查結(jié)果42例患者，41例患者均明確病因診斷，診斷陽性率為97.62%，1例不明原因，占2.38%。病理檢查結(jié)果顯示以惡性腫瘤為主，其次為結(jié)核性胸膜炎，見表1。

2.3 胸腔積液外觀與病變良惡性的關(guān)系22例血性積液患者中20例確診為惡性病變(90.91%)，2例為良性病變(2例均為非特異性炎癥，占9.09%)。20例非血性積液患者中1例確診為惡性病變(5.00%)，19例為良性病變(95.00%)。血性與非血性積液用于診斷惡性與良性病變的準確率分別為90.91%、95.00%。

表1 42例患者胸腔鏡所取組織病理檢查結(jié)果

2.4 胸腔鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生情況患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥而終止手上操作。術(shù)后共有11例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為26.19%，其中4例發(fā)熱，1例皮下氣腫，8例咳嗽，8例胸痛，4例惡心，發(fā)生率分別為9.52%、2.38%、19.05%、19.05%、9.52%，部分患者同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3 討論

胸腔積液可由細菌、結(jié)核、寄生蟲感染所致，也可由惡性腫瘤所引起，臨床上胸腔積液最常見的病因是惡性腫瘤與結(jié)核，大部分胸腔積液可通過胸片、CT、胸腔閉式胸膜活檢及抽液行細胞學檢查進行確診病因；但是少部分患者通過以上檢查還是無法確診病因，由于可能存在對惡性腫瘤的漏診風險，因此一般對這部分不明原因的胸腔積液也應進一步進行檢查以明確病因。閉式胸膜活檢在胸腔積液檢查上一般不做為常規(guī)檢查，但是對于不明原因的胸腔積液仍然是必做檢查[6-9]，但是由于此檢查無法在直視下進行，可能取材時無法取到病灶部位，因此可出現(xiàn)漏診，活檢陽性率較低。對閉式胸膜活檢檢查仍然無法確診的患者，如果直接行開胸手術(shù)檢查創(chuàng)傷性太大，如不進行進一步檢查可能耽誤病情延誤治療。Jacobaeus教授在1910年就報道胸腔鏡在胸腔積液中的應用，但是那時胸腔鏡技術(shù)尚不完全成熟，只能在外科醫(yī)生操作下進行，后隨著胸腔鏡材料的進一步改進及操作技術(shù)的日趨完善，胸腔鏡在內(nèi)科也開始大范圍應用，可通過局部麻醉就能完成操作，創(chuàng)傷性也明顯減小。胸腔鏡下診斷不明原因胸腔積液，可直觀的觀察到胸腔內(nèi)病灶、分布范圍及鄰近器官受累等情況[10-12]，活檢范圍較大，可大范圍多點取材，因此可明顯提高診斷的陽性率。本研究中42例患者均順利完成手術(shù)，胸腔鏡下取材進行病檢均確診病因，診斷陽性率達到了97.62%，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生輕微，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛等表現(xiàn)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，說明手術(shù)安全性較高。

不明原因胸腔積液臨床報道顯示惡性腫瘤所占比例較高，本研究中21例確診病因為惡性腫瘤，占50.00%，12例為結(jié)核性胸膜炎，占28.57%，可以看出惡性腫瘤仍然是不明原因的胸腔積液主要病因[13-15]，需要加以重視。胸腔鏡下能直觀觀察到病灶形態(tài)學變化，本研究中42例患者中30例表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，占71.43%，這部分患者中表現(xiàn)為菜花樣及葡萄串樣表現(xiàn)的患者最終均確診為惡性腫瘤；彌漫性栗粒樣小結(jié)節(jié)表現(xiàn)的患者均確診為結(jié)核性胸膜炎，可以看出通過以上病變表現(xiàn)可基本對病情良惡性進行初步判斷。炎性病變者病灶表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚凹凸不平及胸膜充血水腫或纖維分割、粘連帶形成等變化，但是以上表現(xiàn)相對并無特異性，在惡性腫瘤等病變時也可出現(xiàn)。血性積液在不明原因胸腔積液中所占比例往往較高。本研究中22例血性積液患者中20例確診為惡性病變，2例為良性病變(2例均為非特異性炎癥)；20例非血性積液患者中1例確診為惡性病變，19例為良性病變；血性與非血性積液用于診斷惡性與良性病變的準確率分別為90.91%、95.00%，可以看出血性病變并非完全為惡性病變，但是仍然以惡性病變多見[16-20]，非血性積液者也不能完全排除非惡性病變，所用胸腔積液的外觀可作為疾病參考，但是不能作為絕對診斷依據(jù)，也不能因為外觀來引導診斷的方向。

綜上所述，胸腔鏡用于不明原因胸腔積液診斷陽性率高，并發(fā)癥表現(xiàn)輕微，不明原因胸腔積液以惡性多見，尤其是血性積液者在常規(guī)檢查不能確診病因情況下應及時進行胸腔鏡檢查以盡快明確病因，以免耽誤病情延誤診斷。而且胸腔鏡檢查創(chuàng)傷性較小，對不明原因胸腔積液的診斷有積極意義。筆者通過胸腔鏡在臨床中的應用，體會到：(1)不明原因血性胸腔積液要盡早行胸腔鏡檢查。(2)充分進行術(shù)前評估，如存在嚴重粘連閉塞情況下不能行胸腔鏡檢查，此為胸腔鏡檢查絕對禁忌證。(3)如術(shù)中通過病灶形態(tài)等判斷病灶為良性病變，可考慮同時性粘連松解術(shù)，但是如懷疑為惡性病變者，不建議行松解術(shù)。(4)吸煙者術(shù)前建議戒煙，進行咳嗽訓練，術(shù)后應鼓勵患者早期下床進行活動及功能鍛煉，主動咳嗽，減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然胸腔鏡在不明原因胸腔積液的診斷中有較高的臨床價值，但是胸腔鏡檢查仍然存在一定創(chuàng)傷性，因此在檢查前要對病情進行充分的判斷，和患者進行充分的溝通，避免檢查為惡性病變或良性病變時不被患者理解發(fā)生醫(yī)患糾紛。同時胸腔鏡檢查由于儀器價格較高及對檢查技術(shù)的要求較好，因此在基層醫(yī)院尚無法大范圍的推廣，胸腔鏡在基層醫(yī)院的應用受到一定程度的限制。

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Value of medical thoracoscopy in diagnosis of pleural effusion with unknown aetiology.

XU Shu-xiong,WU Wei-feng, LIN Wei-han,
Department of Respiratory Medicine,Jieyang People's Hospital,Jieyang 522000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural effusion with unknown aetiology,and to provide reference for clinical diagnosis and treatment of the disease.MethodsFrom June 2015 to May 2016,42 patients of pleural effusion with unknown aetiology undergoing thoracoscopy biopsy and pathological examination were enrolled.The results were analyzed.Results(1)thoracoscopy performance:30 cases showed single or multiple nodules(71.43%),including 15 cases for cauliflower-like mass(35.71%),5 cases for grape-like lesion (11.90%),10 cases of diffuse miliary nodules(23.81%);7 cases showed uneven diffuse pleural thickening(16.67%);5 cases showed pleural congestive edema or fiber segmentation and adhesion formation(11.90%).(2)41 patients(97.62%) had clear etiological diagnosis,including 21 cases of malignant tumor(50.00%),12 cases of tuberculous pleurisy (28.57%),4 cases of connective tissue with pleural effusion(9.52%),4 cases of nonspecific inflammation(9.52%);1 case had aetiology still unexplained(2.38%).(3)Among the 22 cases of hemorrhagic effusion,20 cases were diagnosed as malignant lesions and 2 cases as benign lesions;among the 20 cases of non-hemorrhagic effusion,1 case was diagnosed as malignant lesion and 19 cases as benign lesions;the accuracy of hemorrhagic effusion and non-hemorrhagic effusion for diagnosis of malignant and benign lesions were 90.91%and 95.00%.(4)All the patients completed the surgery,and 11 patients had postoperative complications(26.19%),including 4 cases of fever(9.52%),1 case of subcutaneous emphysema(2.38%),8 cases of cough(19.05%),8 cases of chest pain(19.05%),4 cases of nausea(9.52%),some of which had multiple complications.ConclusionMedical thoracoscopy results in higher positive rate in the diagnosis of pleural effusion with unknown aaetiology and low incidence of severe complications.Pleural effusion with unknown aaetiology is mostly malignant,and thoracoscopy should be performed timely as routine check is not able to ascertain the aaetiology for hemorrhagic effusion.

Medical thoracoscopy;Pleural effusion;Unknown aetiology;Diagnosis

R655

A

1003—6350（2017）12—2014—04

2017-01-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.040

2015年揭陽市衛(wèi)生和計劃生育局醫(yī)學科學技術(shù)研究立項(編號：20150016)

許樹雄。E-mail：xiongxlsc@163.com