唐僑飛 吳成勇 楊滿

(梅州市人民醫(yī)院 生殖中心 廣東 梅州 514031)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

兩種不同促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)IVF-ET患者臨床結(jié)局的影響

唐僑飛 吳成勇 楊滿

(梅州市人民醫(yī)院 生殖中心 廣東 梅州 514031)

目的 探討長(zhǎng)效和短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對(duì)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者結(jié)局的影響。方法 選擇2014年6月至2016年6月收治的150例因不孕于梅州市人民醫(yī)院生殖中心行體外受精-胚胎移植助孕患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者AMH水平分為<1.0 μg/L(A組)，1.0～4.0 μg/L(B組)，>4.0 μg/L(C組)，其中A組隨機(jī)分為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案A1組，短效長(zhǎng)方案A2組，B組隨機(jī)分為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案B1組，短效長(zhǎng)方案B2組，C組隨機(jī)分為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案C1組，短效長(zhǎng)方案C2組，共6組，每組25例。其中長(zhǎng)效長(zhǎng)方案1組給予長(zhǎng)效GnRH-a，短效長(zhǎng)方案2組給予短效GnRH-a。統(tǒng)計(jì)A1、A2、B1、B2、C1、C2組Gn啟動(dòng)日LH、FSH、E2、P水平，HCG日LH、E2、P水平，Gn使用天數(shù)、量、獲卵數(shù)，MII率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 長(zhǎng)效1組在Gn啟動(dòng)日LH、FSH、E2、P水平優(yōu)于短效2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；長(zhǎng)效組間上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；短效組間上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組間HCG日LH、E2、P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組間Gn使用天數(shù)、量、獲卵數(shù)，MII率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者根據(jù)實(shí)際情況給予長(zhǎng)效和短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高輔助生殖技術(shù)的妊娠率。

消化性潰瘍；心理護(hù)理；心理狀況；生活質(zhì)量

近年來(lái)，因各種因素的影響，不孕不育發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]，同時(shí)隨著醫(yī)療科技技術(shù)水平的不斷提高，試管嬰兒作為輔助生殖技術(shù)之一獲得了大眾廣泛認(rèn)可和臨床應(yīng)用[2]。本研究就在IVF-ET患者中應(yīng)用長(zhǎng)效和短效GnRH-a分別在不同AMH水平女性中的垂體降調(diào)節(jié)效果、IVF臨床、實(shí)驗(yàn)室結(jié)局及并發(fā)癥，找出適合不同卵巢反應(yīng)人群的降調(diào)節(jié)方案，用于指導(dǎo)臨床工作，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高輔助生殖技術(shù)的妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016年6月收治的150例因不孕于梅州市人民醫(yī)院生殖中心行體外受精-胚胎移植助孕患者為研究對(duì)象，上述患者均符合臨床不孕癥標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～40歲，身體健康，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.0～25.0 kg/m2，月經(jīng)周期規(guī)律(23～37 d)，血清基礎(chǔ)FSH<10 IU/L，LH<10 IU/L。陰道超聲顯示子宮、卵巢形態(tài)正常，單側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)≥5個(gè)。不孕病因包括女方因素(盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙)、男方因素、雙方因素、不明原因不孕。排除嚴(yán)重心肝腎功能不全者、精神疾病患者、血液系統(tǒng)疾病和子宮器質(zhì)性病變患者。根據(jù)患者AMH水平分為<1.0 μg/L(A組)，1.0～4.0 μg/L(B組)，>4.0 μg/L(C組)，其中A組隨機(jī)分為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案A1組，短效長(zhǎng)方案A2組，B組隨機(jī)分為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案B1組，短效長(zhǎng)方案B2組，C組隨機(jī)分為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案C1組，短效長(zhǎng)方案C2組，共6組，每組25例。上述6組患者平均年齡、BMI、月經(jīng)周期、血清基礎(chǔ)FSH、LH以及不孕癥類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 降調(diào)節(jié)方案 所有患者均于自然月經(jīng)周期的黃體中期進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，A1、B1、C1組患者使用長(zhǎng)效GnRH-a 1.2 mg或1.0 mg單次皮下注射；A2、B2、C2組患者皮下注射短效GnRH-a 0.1 mg/d，14～18 d達(dá)到降調(diào)節(jié)或改為0.05 mg/d至HCG日。于降調(diào)節(jié)后14 d測(cè)患者FSH、LH、E2、P水平，B超監(jiān)測(cè)患者竇卵泡數(shù)目及子宮內(nèi)膜厚度，了解垂體降調(diào)節(jié)情況。

1.2.2 控制性卵巢刺激及IVF 所有患者均于達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后開始使用Gn，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)性激素水平及AFC選擇Gn起始劑量。使用Gn包括重組人促卵泡激素、尿促卵泡素及尿促性素。在用藥期間監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及血FSH、E2、P、LH水平而調(diào)整Gn用量。當(dāng)有2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm，平均每個(gè)成熟卵泡E2水平為200～300 pg/ml，同時(shí)考慮子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度變化，于當(dāng)晚21∶00肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 IU，36～38 h行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵術(shù)。采卵后4～6 h根據(jù)具體情況行IVF，于取卵后72 h移植卵裂期胚胎。每例移植2枚胚胎，并于術(shù)后給予黃體支持。移植后30 d行B超以確定臨床妊娠及孕囊數(shù)目。

1.3 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn) 血清指標(biāo)測(cè)定：所有患者在自然月經(jīng)周期第2～3天、Gn啟動(dòng)日以及HCG注射日均空腹采取靜脈血利用ELISA法分別進(jìn)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌的測(cè)定，F(xiàn)SH、LH、E2和P水平測(cè)定[3]。垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，血清LH<5 mIU/ml，F(xiàn)SH<5 mIU/ml，E2<50 pg/ml，卵泡直徑均<10 mm。妊娠標(biāo)準(zhǔn)：移植胚胎后第14、18天尿液HCG早孕試紙為陽(yáng)性，血液HCG超過(guò)50 mIU/ml，并持續(xù)升高者為生化妊娠；移植后30 d行B超，宮內(nèi)見妊娠囊為宮內(nèi)臨床妊娠；孕16～18周行B超，可見搏動(dòng)胎心者為繼續(xù)妊娠；其中妊娠少于12周者則判為早期流產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 Gn啟動(dòng)日LH、FSH、E2、P水平 長(zhǎng)效1組在Gn啟動(dòng)日LH、FSH、E2、P水平優(yōu)于短效2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；長(zhǎng)效組間上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；短效組間上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組Gn啟動(dòng)日LH、FSH、E2、P水平比較

2.2 HCG日LH、E2、P水平 各組間HCG日LH、E2、P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組HCG日LH、E2、P水平比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及妊娠結(jié)局 各組間Gn使用天數(shù)、量、獲卵數(shù)，MII率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組實(shí)驗(yàn)室檢查及妊娠結(jié)局比較

3 討論

GnRh-a主要作用原理是可逆性地阻斷垂體GnRh的釋放，達(dá)到對(duì)卵巢功能的抑制，從而抑制內(nèi)源性LH峰。目前，絕大多數(shù)的IVF中心垂體降調(diào)節(jié)的用藥均為GnRh-a?，F(xiàn)常用劑型分為長(zhǎng)效和短效GnRh-a，其使用各有利弊?？姑缋展芗に?AMH)是評(píng)價(jià)25歲以上女性卵巢儲(chǔ)備的可靠指標(biāo)，在輔助生殖領(lǐng)域可預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性。本研究發(fā)現(xiàn)，降調(diào)后最初2周，長(zhǎng)效GnRh-a的作用強(qiáng)于短效，但3周后并無(wú)明顯差異。促排卵過(guò)程中孕酮水平的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Gn用量、促排卵時(shí)間、獲卵數(shù)目、臨床妊娠率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與吳歡等[4]的研究結(jié)果相一致。另外，陶穎等[5]的研究提示長(zhǎng)方案中使用長(zhǎng)效GnRh-a降調(diào)并不會(huì)比短效增加促性腺激素Gn用量，兩組的妊娠率均獲得提高。高軍等[6]研究提示單次注射的減量長(zhǎng)方案可以獲得與多次注射的短效長(zhǎng)方案相似的妊娠結(jié)局。長(zhǎng)效降調(diào)節(jié)對(duì)垂體的抑制程度更深，在促排過(guò)程中用藥量更大，用藥時(shí)間更長(zhǎng)。目前對(duì)于降調(diào)節(jié)最佳方案仍有爭(zhēng)議。這些臨床研究都充分證實(shí)了目前根據(jù)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者的實(shí)際情況，給予應(yīng)用長(zhǎng)效或短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)，結(jié)局均較為滿意且對(duì)并發(fā)癥的出現(xiàn)并無(wú)顯著影響。

與此同時(shí)，筆者也注意到雖然目前對(duì)AMH的臨床應(yīng)用仍然處于研究階段，但是實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)表明，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方案外，正確的、健康的、自然的心態(tài)也是妊娠的重要保證。

[1] 霍亞芬,王可欣,周奕欣,等.不孕不育癥患者社會(huì)關(guān)注帶來(lái)的壓力與心理健康和主觀幸福感的關(guān)系及傳統(tǒng)-現(xiàn)代性的調(diào)節(jié)作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(31):3861-3865.

[2] 張宇,屈宗銀,許紅.女性不孕患者認(rèn)知行為與壓力影響因素調(diào)查研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(15):2100-2103.

[3] 張群芳,陳國(guó)勇,劉蕓,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑不同降調(diào)節(jié)方案對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者IVF結(jié)局的研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(9):732-736.

[4] 吳歡,徐千花,賀小進(jìn),等.長(zhǎng)、短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在體外受精周期長(zhǎng)方案中應(yīng)用效果比較[J].生殖與避孕,2014,34(11):945-949.

[5] 陶穎,姚婷,王夢(mèng).不同劑量長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素降調(diào)節(jié)對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(20):2190-2192.

[6] 高軍,苗本郁,歐建平,等.長(zhǎng)、短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在體外受精-胚胎移植中自身對(duì)照研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(10):744-748.

2016年梅州市市級(jí)醫(yī)研類科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016B022)。

R 715.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.026

2016-08-26)