王云龍 梁卓 王蕓 韓智紅 汪燁 趙華 任學軍 郭繼鴻

100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科(王云龍、梁卓、王蕓、韓智紅、汪燁、任學軍)；100044 北京大學人民醫(yī)院心內科(郭繼鴻)

·臨床研究·

永存左上腔合并陣發(fā)性室上性心動過速的電生理特征和射頻消融治療

王云龍 梁卓 王蕓 韓智紅 汪燁 趙華 任學軍 郭繼鴻

100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科(王云龍、梁卓、王蕓、韓智紅、汪燁、任學軍)；100044 北京大學人民醫(yī)院心內科(郭繼鴻)

目的 回顧性分析陣發(fā)性室上性心動過速合并永存左上腔患者的解剖和電生理特征，明確射頻消融治療的安全性和有效性。方法 連續(xù)入選2014年7月至2017年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院行射頻消融治療室上性心動過速的患者883例，其中12例(1.4%)患者合并永存左上腔。收集臨床資料，行射頻消融治療，分析其電生理特征和治療特點。結果 12例合并永存左上腔的室上性心動過速患者年齡23～47歲，平均(35.1±11.8)歲，女性9例。其中9例為房室結折返性心動過速(AVNRT)，均為慢快型，其他3例為A型預激綜合征。9例AVNRT中僅2例在常規(guī)慢徑區(qū)域消融成功，其他7例均在冠狀竇前緣距竇口1 cm內消融始能成功，這7例成功消融靶點局部電位小A，大V(A波高頻，復雜，AV比例>1∶3)。3例A型預激綜合征均經穿間隔途徑消融成功。結論 室上性心動過速合并永存左上腔多數(shù)為AVNRT，大部分成功靶點位于冠狀竇前緣距竇口1 cm內。A型預激綜合征合并永存左上腔消融與未合并永存左上腔相似。

心動過速，室上性； 導管消融術； 永存左上腔； 冠狀竇

Fund program：National Natural Science Foundation of China(81100126);High Level Health Technology Talents Training Program of Beijing Health System(2015-3-056)

多年來臨床研究證實，射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速安全、有效[1-2]。永存左上腔(persistent left superior vena cava，PLSVC)是常見的心臟解剖變異之一[3-4]，既往研究報道PLSVC合并室上性心動過速的發(fā)生、消融策略和靶點選擇，但病例尚少，結論不一[5-8]。本研究回顧分析了12例PLSVC合并室上性心動過速患者的解剖和電生理特征，并明確射頻消融的有效性和安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2014年7月至2017年1月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科收治883例陣發(fā)性室上性心動過速患者，其中12例(1.4%)合并PLSVC，女性9例，男性3例，年齡23～57歲，平均(35.1±11.8)歲，所有患者均無心房顫動病史，3例患者有外院消融失敗病史。11例患者術前超聲心動圖檢查提示存在PLSVC，所有12例患者術中經造影證實PLSVC的存在(圖1 A、B)，其中5例患者術前竇性心律時增強CT掃描成像亦證實PLSVC的存在(圖1C、D)。

1.2 研究方法

術前抗心律失常藥物停用至少5個半衰期，利多卡因局麻下穿刺左右側股靜脈和(或)左側鎖骨下靜脈，X線透視指引下將四極電極導管放至右心室心尖部(RVA)和希氏束(HBE)，將十極導管經左鎖骨下靜脈放置于冠狀靜脈竇內，同步記錄以上各部位心內雙極電圖及體表心電圖。行電生理檢查誘發(fā)及明確心動過速類型，初始刺激強度為閾值的2倍。如果心動過速不能誘發(fā)，則靜滴異丙腎上腺素后再重復電生理檢查。

明確診斷后，如為房室結折返性心動過速(atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT)，則經右股靜脈將4 mm非冷鹽水灌注消融導管送至右心房，在三維標測(Carto)系統(tǒng)和X線指引下首先在Koch三角內三尖瓣環(huán)間隔側(希氏束與竇口中下1/3處)標測有無典型的慢電位(復雜碎裂的小A波)，慢電位的標準參照既往Haissaguerreet等[1]研究。若常規(guī)位置沒有記錄到慢電位，隨后在稍高位置標測記錄，最后至希氏束下方。如上述位置均記錄不到典型慢電位，則采用解剖標測消融法，即選擇AV比例約為1∶4，X線影像下根據(jù)電極導管所示希氏束和竇口間中下1/3處為靶點。如放電10 s內不出現(xiàn)結區(qū)反應，則停止放電，調整導管重新標測。放電過程如出現(xiàn)結區(qū)心律無逆?zhèn)鰽波，竇性心律PR間期延長或快交界區(qū)心律，立即停止放電。如常規(guī)消融位置處放電無結區(qū)反應且仍能誘發(fā)心動過速，遂進入冠狀竇內及竇口附近標測及消融。手術終點為和放電前同樣的誘發(fā)條件不能誘發(fā)臨床心動過速。如為房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)則均采用靜脈途徑標測及消融，終點為和放電前同樣的電生理刺激條件不能誘發(fā)臨床心動過速，且無旁道前傳和逆?zhèn)鞯淖C據(jù)。消融均采用溫控法，35～40 W，55 ℃。

1.3 隨訪

術后3、9和12個月門診隨訪，患者若仍有相同的臨床癥狀及室上性心動過速發(fā)作心電圖，則診斷為術后復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

12例PLSVC合并室上性心動過速患者中9例為AVNRT，均為慢快型(S-F)，其中2例患者既往外院消融失?。?例為AVRT，均為A型預激(A-WPW)，1例外院消融失敗(表1)。12例患者均無明顯其他器質性心臟病。

2.2 標測及消融

聯(lián)合二維及三維標測，9例AVNRT中有2例在常規(guī)慢徑區(qū)消融成功，即在三尖瓣膈瓣側希氏束與竇口中下1/3處記錄到小A大V電位(A波碎，寬，小，AV比例約為1/4)(圖2A)，放電消融前阻抗分別約為130 Ω和140 Ω，該處放電均在10 s內出現(xiàn)結區(qū)反應，繼續(xù)放電成功消融AVNRT。這2例患者總手術時間為72 min和76 min，總放電消融時間為148 s和163 s，總X線曝光時間為7.7 min和8.8 min(表1)。

另外7例AVNRT在常規(guī)消融位置無法記錄到明顯的慢電位，遂按照解剖消融(X線影像常規(guī)中下位法，靶點局部電位小A大V)(圖2B)，放電過程中無結區(qū)心律出現(xiàn)且消融均無效，遂進入冠狀靜

脈竇內標測及消融。例3、例4患者，在冠狀竇口及冠狀竇近端進行詳細的標測及消融，竇口頂部、竇口后緣、竇口底部、近端冠狀竇(圖2C)這些位置放電均未出現(xiàn)結區(qū)反應，最后在竇前緣距竇口1 cm內標測到小A大V電位(A波高頻復雜，AV比例約為1/3)(圖2D)，在該位置放電消融15 s內均出現(xiàn)結區(qū)心律并最終消融成功(圖2E)。消融成功后行左側鎖骨下靜脈造影清晰顯示PLSVC和明顯擴張的冠狀靜脈竇，同時亦證實消融導管頂端位于竇側而不是瓣環(huán)側(圖3)。不同X線體位下冠狀竇造影能確認消融導管頂端在常規(guī)慢徑消融位置(三尖瓣瓣環(huán)側)還是在冠狀竇前緣(竇側)(圖3)。例3、例4手術時間為94 min和86 min，總放電時間為363 s和425 s，總X線曝光時間為 8.4 min和7.3 min(表1)。

例5至例9充分利用三維標測系統(tǒng)(Carto)標測及消融，右心房建模，明確標記三尖瓣環(huán)、希氏束和冠狀竇位置。首先選擇慢徑標測或慢徑中下位法消融，放電1～2次無效后，消融導管遂進入冠狀竇內，慢慢回撤并逆?zhèn)餍D，使導管頂端位于竇前緣距竇口1 cm內(根據(jù)消融導管進入冠狀竇后邊撤邊逆鐘旋轉直至滑出冠狀竇出現(xiàn)落空瞬間位置作為竇口的解剖標志，同時結合造影和阻抗變化來綜合判斷，距離測定通過Carto系統(tǒng)來測量)(圖4A，圖4B)，記錄到小A大V電位(A波高頻復雜，AV比例約為1/3)，在這一位置放電均在10 s內出現(xiàn)結區(qū)反應，繼續(xù)放電并最終消融成功。例5至例9患者總手術時間為(61.2±13.3)min，總放電時間為(178.2±86.2)s，總X線曝光時間為(7.1±2.4)min(表1)，均較例3、例4明顯縮短。冠狀竇竇前緣消融成功的患者共7例，成功靶點處的平均阻抗明顯高于常規(guī)慢徑區(qū)(三尖瓣瓣環(huán)側)[(156±18)Ω 比(130±14)Ω，P=0.015]。所有9例AVNRT患者中有6例使用了Swartz鞘支撐完成消融。

表1 患者基本情況及電生理特征

注：AVNRT(S-F)：房室結折返性心動過速(慢-快型)；A-WPW：A型預激綜合征；常規(guī)慢徑指慢徑中下位法的三尖瓣環(huán)側；竇前緣指冠狀竇前緣距竇口1 cm內；三維標測均使用Carto標測系統(tǒng)

A：常規(guī)慢徑位置(三尖瓣瓣環(huán)側)消融成功記錄到的局部電位，小A大V，AV比例約為1∶4，A波碎，寬，??；B：竇前緣消融成功患者根據(jù)影像解剖位置(慢徑中下位)記錄到的局部電位，小A大V，AV比例約為1∶4，該處放電無結區(qū)反應且消融無效；C：標測竇口上緣、下緣和后緣，局部電位均為大A小V，AV比例約為3∶1，在這些位置放電均無結區(qū)反應且消融無效；D：在冠狀竇前緣距竇口1 cm內標測到小A大V，A波碎裂，復雜，時限寬，AV比例>1∶3，該處放電約2 s出現(xiàn)結區(qū)心律并最終消融成功；E：放電消融反應圖，箭頭所示為開始放電圖2 PLSVC合并AVNRT常規(guī)慢徑靶點及竇前緣靶點電位特征

HIS：希氏束導管；ABL：消融導管；RV：右室心尖導管。X線影像左前斜(A)、右前斜(B)造影證實消融導管頂端跨過冠狀竇前緣位于三尖瓣環(huán)側； X線影像左前斜(C)、右前斜(D)造影證實消融導管位于竇前緣圖3 PLSVC合并AVNRT常規(guī)慢徑靶點及竇前緣靶點X線影像

TA：三尖瓣環(huán)；RA：右心房；CS：冠狀靜脈竇。三維標測系統(tǒng)(Carto)右心房及冠狀靜脈竇建模，明確標記三尖瓣環(huán)、希氏束和冠狀竇口位置，竇口定位結合造影、導管動態(tài)滑落和阻抗等信息綜合判斷。瓣環(huán)附近的消融點為常規(guī)慢徑消融位置，箭頭顯示局部電位A波低頻，AV比例約1∶4。藍點所示為竇前緣成功靶點位置，局部電位小A大V，A波高頻碎裂復雜，AV比例>1∶3，距離竇口約1 cm圖4 Carto構建右房及冠狀靜脈竇電解剖圖

3例AVRT均為A型預激，由于十極電極在巨大的冠狀靜脈竇中擺動導致冠狀竇電極記錄電位振幅變化較大，考慮旁路可能與永存左上腔這一異常解剖結構有關，因此3例患者均首選冠狀竇內標測消融，結果均消融失敗。后經穿間隔途徑于二尖瓣環(huán)心房側標測到小A 大 V(A/V振幅約等于1/4～1/3)(圖5)，V波分別領先于體表心電圖預激波26 ms、24 ms和28 ms，并且逆?zhèn)鰽波也最領先，在該處放電均在10 s內預激波消失并成功根治AVRT，總的放電時間分別為90 s、85 s和125 s，總的X線曝光時間分別為4.6 min、4.2 min和3.5 min(表1)。

圖5 A-WPW合并PLSVC經穿間隔途徑消融的X線影像和靶點電位

2.3 并發(fā)癥與預后

除1例A-WPW患者術后出現(xiàn)右側腹股溝區(qū)血腫外，無其他操作相關并發(fā)癥，隨訪(9±3)個月，所有患者停用抗心律失常藥物后均無室上性心動過速發(fā)作。

3 討論

本研究結果提示：(1)PLSVC合并室上性心動過速大多為AVNRT，少數(shù)為A-WPW，AVNRT大多為普通型(慢快型)，女性多見；(2)PLSVC合并AVNRT大多需在冠狀竇前緣距竇口1 cm內消融始能成功，少數(shù)在常規(guī)慢徑區(qū)消融即可成功；(3)PLSVC合并AVRT多數(shù)為A型預激，旁路多與PLSVC無關，消融與未合并PLSVC相似。

左心房斜靜脈在正常胚胎發(fā)育過程中沒有完全退化即成為左上腔靜脈殘留，成為PLSVC，普通人群發(fā)生率約為0.3%[2]，先天性心臟病患者中發(fā)生率約為4%～10%[1]。既往研究顯示，合并PLSVC的人群可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，常為AVNRT[3，6-8]。 Sakabe等[6]曾報道201例AVNRT(均為慢快型)中3例合并PLSVC，發(fā)生率為1.5%。本研究顯示，883例室上性心動過速中12例合并PLSVC，其在室上性心動過速中的發(fā)生率為1.4%；本研究中AVNRT 353例，其中9例合并PLSVC，發(fā)生率2.5%。各文獻報道發(fā)生率的不同可能與手術方式不同有關，如經左側鎖骨下靜脈放置CS導管，則PLSVC的檢出率較高，如經右側靜脈或股靜脈放置CS導管，則PLSVC檢出率較低。

以往文獻報道，與合并AVRT患者相比，合并AVNRT患者的冠狀竇口一般較大，提示竇口擴大可能與AVNRT的發(fā)生有關[1-2]。另外的研究報道PLSVC使冠狀竇更加異常擴張，牽拉竇口附近的心房組織甚至特殊傳導系統(tǒng)，造成Koch三角附近心房肌各向異性增高或特殊傳導組織的不應期或傳導不一致，更易形成房室結雙徑甚至三徑，并易形成AVNRT[5]，這些可能是PLSVC常常合并AVNRT的解剖原因。

由于病例數(shù)尚少，以往關于合并PLSVC的AVNRT的消融策略與消融靶點的描述不盡相同，部分文獻報道90%的靶點位于常規(guī)慢徑區(qū)[6-9]，也有文獻報道約50%需在冠狀竇近端底部消融方能成功[10-12]。以往的研究都用傳統(tǒng)二維電生理標測方法進行標測，沒有使用三維標測系統(tǒng)，也沒有結合造影及導管移動落空來對導管位置進行準確定位，亦未詳細描述分析靶點局部電位特征及其可能的機制。本研究有2例患者在常規(guī)慢徑區(qū)記錄到慢電位(表現(xiàn)為A波碎、寬、小)，AV比例約為1∶4，最后放電消融成功。另7例在常規(guī)慢徑區(qū)記錄不到明顯的慢電位，放電消融也無結區(qū)心律且消融無效，后均在竇前緣距竇口1 cm內放電消融成功，局部電位小A大V(A波復雜，碎裂，高頻)，AV比例均大于1∶3。同時亦標測竇口后緣、上緣和下緣，結果電位顯示均為大A小V，AV比例大于3∶1，可能與這些位置較前緣更遠離心室，靠近心房有關。A波復雜、碎裂、高頻，放電大都在10 s內出現(xiàn)結區(qū)心律及常規(guī)慢徑區(qū)放電無結區(qū)心律出現(xiàn)，這些均提示該處可能為慢徑所在，該電位可能是慢徑電位，但與常規(guī)慢徑區(qū)所記錄到的慢徑電位有所不同。合并PLSVC的AVNRT為何如此高比例(7/9)需要在竇前緣距竇口1 cm內消融方能成功，確切的原因尚不明確，我們認為擴張的冠狀竇的牽拉可能使部分患者的慢徑移位至冠狀竇前緣，普通AVNRT竇口前緣消融一般是安全的，但這類患者也可能伴隨著快徑的移位，因此消融過程中應嚴密監(jiān)測。以往研究中多利用傳統(tǒng)電生理標測及X線影像來確定靶點位置，這可能降低了靶點解剖位置的精確性，該研究是通過清晰的左上腔、冠狀竇造影、CARTO三維建模標測及通過消融導管的移動落空來準確定位導管的解剖位置。除上述方法外，局部位置的阻抗信息也提供了一些幫助，距離很近的三尖瓣和竇前緣阻抗會有明顯的不同，一般相差約20 Ω，這也為靶點的定位提供一定的依據(jù)。

本研究中，有2例患者外院曾消融復發(fā)或失敗，最終這兩例患者均在竇前緣距竇口1 cm內消融成功，提示合并PLSVC的AVNRT患者導管消融有其特殊性。因冠狀竇粗大，導管標測及消融過程中很容易滑動，導管穩(wěn)定貼靠于三瓣側和竇前側均有一定的困難，最終例6患者使用長鞘支撐成功完成消融，常規(guī)使用長鞘加強支撐可能能夠縮短手術時間。熟悉合并PLSVC 的AVNRT患者的解剖及電生理特性，能夠明顯縮短手術時間和X線透視時間，同時增加消融安全性?？傊?，合并PLSVC的AVNRT患者，部分需要在竇前緣消融始能成功，同時并不增加傳導系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

對于PLSVC合并A型預激患者，以往我們認為旁路可能與擴大的冠狀竇這一解剖異常有關，因此首先于擴大的冠狀竇內標測消融，但3例患者均消融失敗，改經穿間隔途徑于二尖瓣房側消融成功。穿間隔過程中有時穿刺鞘會跌至擴大的冠狀竇內，如術中認識不到盲目進針穿刺可能會引起冠狀竇破裂，因此房間隔穿刺過程中要反復X線左前斜下觀察一下鞘的位置，如鞘跌至冠狀竇內，左前斜下會明顯偏左，能夠引起術者警惕，避免冠狀竇內穿刺。也可在房間隔穿刺前右前斜下行冠狀竇造影明確竇口的后緣，上緣，避免了冠狀竇內穿刺。同時冠狀竇明顯擴張，冠狀竇電極擺動大，記錄的電圖振幅變化較大，且不穩(wěn)定，其指導定位作用明顯降低，因此需要消融導管精確的標測。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation of paroxysmal supraventricular tachycardia associated with persistent left superior vena cava

WangYunlong，LiangZhuo，WangYun，HanZhihong，WangYe，RenXuejun，GuoJihong

DepartmentofCardiacElectrophysiology，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China(WangYL，LiangZ，WangY，HanZH，WangY，RenXJ);DepartmentofCardiacElectrophysiology，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China(GuoJH)

Correspondingauthor：RenXuejun，Email：renxuejun@126.com

Objective To investigate the electrophysiological characteristics of paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)associated with persistent left superior vena cava(PLSVC)and the safety and efficacy of their radiofrequency catheter ablation(RFCA). Methods Twelve consecutive patients with PLSVC out of 883 cases with PSVT who underwent RFCA at our hospital between July 2014 and Jan 2017 were included.Electrophysiological tests were performed and characteristics of radiofrequency ablation were analyzed. Results In 12 patients with PLSVC，88.9 percent were women(9 cases)，with an average age of 35.1±11.8(23-57)years.Of those 9 patients were identified to be atrioventricular nodal reentrant tachycardia(AVNRT)by electrophysiological examination and ablation was successfully completed at the routine target site in only 2 patients，while the other 7 required ablation at the anterior wall of the coronary sinus ostium，where effective target potential was a relatively fractionated and complex atrial electrogram followed by a large ventricular electrogram(A/V ratio>1∶3).A type Wolff-Parkinson-White syndrome(A-WPW)was confirmed in the other 3 patients.Transseptal approach was used successfully for ablation in 3 patients with A-WPW. Conclusions RFCA of PSVT associated with PLSVC is feasible and safe.For AVNRTs，the majority of target sites were located in the anterior wall of the coronary sinus ostium.The ablation strategy of A-WPW associated with PLSVC was not different from conventional method.

Tachycardia，supraventricular； Catheter ablation； Persistent left superior vena cava； Coronary sinus

任學軍，電子信箱：renxuejun@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.003

國家自然科學基金項目(81100126)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃資助項目(2015-3-056)

2017-05-31)