劉穎嫻 方理剛 李佳寧 劉慧婷 嚴曉偉 方全

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(劉穎嫻、方理剛、嚴曉偉、方全)，內(nèi)科(李佳寧、劉慧婷)

·疑難病例分析·

第53例：臨床表現(xiàn)胸痛、皮疹

劉穎嫻 方理剛 李佳寧 劉慧婷 嚴曉偉 方全

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(劉穎嫻、方理剛、嚴曉偉、方全)，內(nèi)科(李佳寧、劉慧婷)

急性冠狀動脈綜合征； 冠狀動脈瘤； 結(jié)核； 白塞綜合征

A：2015年8月10日大致正常；B：2016年7月31日右肺中野中內(nèi)帶見團狀高密度影(箭頭所示)圖1 患者胸部X線片變化

患者，男性，30歲，因“反復(fù)皮疹3年，陣發(fā)胸痛2個月”于2016年9月13日入院。2012年患者無明顯誘因出現(xiàn)雙大腿散在丘疹，逐漸蔓延至腰腹部、雙上肢，上肢皮疹有硬結(jié)。2015年自行觸及頸部包塊，當?shù)蒯t(yī)院胸部X線片正常(圖1A)，超聲示雙側(cè)頸部多發(fā)大小不等腫大淋巴結(jié)，最大約3.6 cm×1.5 cm，部分形態(tài)失常，邊界清，后包塊自行消失。2016年外院行皮膚活檢，病理：(右前臂皮膚)真皮層小血管顯著增生，大量炎細胞浸潤。2016年7月患者坐位休息時突發(fā)胸悶，胸口壓榨感，持續(xù)1～2 h，平臥休息后好轉(zhuǎn)。2016年7月30日凌晨4點，患者情緒激動后出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)至次日上午10點。癥狀緩解后外院檢查：心肌酶(-)；胸部X線片示右肺團塊影(圖1B)；心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖2)。2016年8月胸部增強CT示右后胸膜增厚，局部呈橢圓形，突起呈寬基底與增厚胸膜相連，相鄰肋骨未見明確骨質(zhì)破壞，增強后輕度均勻強化；超聲心動圖示左心室舒張末期前后徑57 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF)45%，左心室壁運動彌漫減弱；冠狀動脈CT造影示右冠后降支假性動脈瘤可能(圖3)。轉(zhuǎn)診某三甲醫(yī)院，經(jīng)多科會診考慮胸壁腫物為良性可能性大，若心臟功能恢復(fù)，動脈瘤處理后，可考慮手術(shù)摘除腫物。2016年8月31日行冠狀動脈造影示左主干未見明顯狹窄，前降支遠段彌漫性狹

窄，動脈瘤樣擴張，狹窄程度60%，后降支遠段彌漫性狹窄，動脈瘤形成，狹窄程度90%，未行介入治療。術(shù)后予阿司匹林100 mg/d、比索洛爾5 mg/d、曲美他嗪20 mg，1天3次口服。2016年9月13日就診我院，門診以“冠狀動脈瘤待查”收入院。否認吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病及早發(fā)心血管疾病家族史。反復(fù)口腔潰瘍至少3次/年，多則7～8次/年，伴疼痛。龜頭陰囊反復(fù)出現(xiàn)痤瘡樣皮疹和潰瘍，伴疼痛，2周可自愈。2014年曾于4個月內(nèi)體重下降7 kg。2014年2月患結(jié)膜炎。2016年5月患附睪炎，應(yīng)用頭孢類抗生素15 d后好轉(zhuǎn)。查體：血壓108/64 mmHg，心率63次/min，雙上肢、下肢可見陳舊色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。

圖2 患者心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，T波倒置

右冠后降支見一葫蘆形高密度影，低密度血栓包繞，厚約0.68 cm，考慮為假性動脈瘤形成(箭頭所示)圖3 患者冠狀動脈造影

分析 患者青年男性，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，包括皮膚：多發(fā)皮膚膿皰疹、皮下結(jié)節(jié)；黏膜：反復(fù)口腔、外生殖器潰瘍；淋巴結(jié)：多發(fā)淋巴結(jié)腫大；肺：胸膜下占位；心臟：心功能減低、左室大、冠狀動脈狹窄及瘤樣擴張等。但以胸悶、胸痛的心血管癥狀為主訴，突出表現(xiàn)為急性缺血事件，考慮冠狀動脈瘤導(dǎo)致。冠狀動脈瘤的嚴重程度可根據(jù)動脈瘤內(nèi)徑與鄰近節(jié)段內(nèi)徑的比值來劃分：比值<1.5為小型動脈瘤，1.5～4.0為中型動脈瘤，大于4.0為巨大動脈瘤。該患者屬于中型動脈瘤。為明確病因，應(yīng)對冠狀動脈瘤樣擴張進行鑒別診斷。動脈粥樣硬化是引起冠狀動脈擴張的最常見原因，但多見于多發(fā)動脈粥樣硬化危險因素的中老年患者，形態(tài)上常為近端病變且粥樣斑塊彌漫存在。其次應(yīng)考慮川崎病，該病好發(fā)于5歲以下幼童，發(fā)病1～3周時可能產(chǎn)生冠狀動脈瘤，冠狀動脈瘤超過50%會在1～2年內(nèi)消失，特別是常見的直徑小于8 mm的中小型冠狀動脈瘤。直徑超過8 mm以上的巨大冠狀動脈瘤，日后隨訪表明經(jīng)常無法完全消失，容易形成血栓造成急性心肌梗死或冠狀動脈瘤破裂，甚至引起猝死。追問該患者幼時無持續(xù)高熱、皮疹、結(jié)膜炎及黏膜損傷等川崎病相關(guān)癥狀。其他需考慮的還有馬方綜合征或梅毒、醫(yī)源性操作相關(guān)(球囊擴張、血管成形術(shù)后)或Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型(先天性結(jié)締組織發(fā)育不全)等少見原因?；颊邿o馬方綜合征相關(guān)超聲表現(xiàn)(主動脈根部擴張、二尖瓣脫垂等)及四肢、手指、腳趾細長不勻稱，身高明顯超出常人等表現(xiàn)，無冠狀動脈內(nèi)導(dǎo)管操作病史，均無相關(guān)證據(jù)。免疫性疾病如各種血管炎均可能導(dǎo)致冠狀動脈炎，如白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。參考目前國際通用的白塞氏病分類標準[1]，患者病史中有生殖器潰瘍(2分)，皮膚病變(毛囊炎1分)，血管病變(動脈瘤1分)，已大于3分，擬診白塞氏病。該病可解釋淋巴結(jié)腫大及心臟病變，但罕見肺內(nèi)占位性病變。

入院后完善實驗室檢查，血常規(guī)：白細胞5.70×109/L，中性粒細胞62.1%，血紅蛋白139 g/L，血小板178×109/L。尿常規(guī)+沉渣：蛋白(±)；尿微量白蛋白肌酐比值、24 h蛋白正常；尿免疫固定電泳(-)。血生化：肌酐108 μmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.76 mmol/L，同型半胱氨酸(HCY)18.8 μmol/L。血沉8 mm/第1小時，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)6.49 mg/L。D-二聚體0.45 mg/L。B型利鈉肽(BNP)7 ng/L。甲狀腺功能正常。查免疫球蛋白、抗核抗體18項、ANCA3項未見異常?？笶NA抗體、抗磷脂抗體譜(-)。腫瘤標志物：甲胎蛋白、CA19-9、癌胚抗原、前列腺抗原均(-)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、抗GBM抗體(-)。針刺試驗(-)。Holter：平均心率75次/min，最大122次/min，最小56次/min；2次房性期前收縮；短時T波改變(見于心率快時)。腎動脈超聲未見明顯異常。肝膽胰脾超聲示脾大。超聲心動圖示左心室輕度增大(舒張末內(nèi)徑57 mm，收縮末內(nèi)徑43 mm)；左心室室壁運動輕度彌漫減低，左心室收縮功能輕度減低(LVEF 48%)；左心室舒張功能中度減低(假性正?；?；右心室收縮功能輕度減低；輕度二尖瓣關(guān)閉不全。心臟磁共振顯像示左心室略增大，延遲掃描未見異常強化。免疫內(nèi)科會診：符合白塞氏病診斷標準。胸膜下占位應(yīng)除外白塞合并肋間動脈瘤。CT肺動脈造影示右肺下葉可見大小約1.1 cm×2.4 cm胸膜結(jié)節(jié)突出影，增強掃描略呈環(huán)形強化，未與血管相通。周圍肺內(nèi)見少許淡片及條索影。PET/CT軀干顯像示右肺下葉后胸膜處環(huán)狀代謝增高灶(SUVmax 1.0)，考慮良性病變可能；右肺中葉索條影，代謝未見增高，考慮陳舊性病變；縱隔炎性淋巴結(jié)可能；左側(cè)腋下炎性淋巴結(jié)可能；胰頭與十二指腸之間代謝增高灶，考慮炎性可能；雙側(cè)頜下腺炎性病變可能；頸部代謝增高淋巴結(jié)，炎性可能。

分析 胸膜下占位未與血管相通，不支持肋間動脈瘤。全身PET-CT示該占位及全身多處淋巴結(jié)代謝增高，呈炎性病變，不支持惡性腫瘤。除血管炎外，還應(yīng)考慮結(jié)核等慢性感染性病變。

進一步檢查：淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素A+B(血)，即TB-SPOT：192+444FC/10S6MC；PPD試驗：20 mm×25 mm，伴水皰、疼痛。PPD對側(cè)對照皮試(滅菌注射用水)陰性(圖4)。

A：水泡伴硬結(jié)，直徑約19 mm，為強陽性；B：對側(cè)手臂皮內(nèi)注射0.1 ml滅菌注射用水作為對照，示陰性圖4 患者PPD試驗

骨髓涂片：增生活躍，粒∶紅=3.88∶1。粒系原始粒細胞比例稍高，占1.5%，中性分葉核粒細胞比例增高。結(jié)論：建議查感染。骨髓全自動分枝桿菌培養(yǎng)：分枝桿菌快速培養(yǎng)(+)。呼吸科會診：支持結(jié)核感染，結(jié)核合并血管炎可能可予抗結(jié)核治療。感染科會診：TB-SPOT較高水平(+)，考慮結(jié)核分枝桿菌感染可能性大；胸壁病變考慮結(jié)核感染所致。建議四聯(lián)抗結(jié)核治療。

2016年9月胸部增強CT示右肺下葉可見大小約1.1 cm×2.4 cm胸膜結(jié)節(jié)突出影，CT值約20～30 HU，增強掃描略呈環(huán)形強化(A中箭頭所示)，周圍肺內(nèi)見少許淡片及條索影(B中箭頭所示)；抗結(jié)核治療6個月后復(fù)查CT示原病灶顯著縮小(C)，周圍滲出影已吸收(D)圖5 患者胸部CT治療前后變化

分析 患者雖無任何消耗癥狀(發(fā)熱、盜汗等)，亦無呼吸道癥狀，但PPD(+++)，TB-SPOT顯著升高，骨髓培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，結(jié)核感染成立，胸膜下占位考慮為結(jié)核所致。但皮損、口腔潰瘍、冠狀動脈動脈瘤難以用結(jié)核解釋，故考慮為結(jié)核合并白塞氏病可能。不同于多發(fā)性大動脈炎，白塞氏病作為血管炎合并結(jié)核并不常見，此時可能存在兩種情況：(1)白塞氏病繼發(fā)于結(jié)核：緣于結(jié)核特異性循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC：PPD-C-IgG)沉積在血管壁引起血管炎(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))?；颊咄ǔＳ薪Y(jié)核病史或胸部X線檢查有活動性或陳舊性結(jié)核病灶，PPD試驗強陽性，活檢為血管炎型變態(tài)反應(yīng)，抗結(jié)核藥物正規(guī)治療2～3個月后結(jié)核病和(或)變態(tài)反應(yīng)癥狀好轉(zhuǎn)，停用激素無復(fù)發(fā)；(2)白塞氏病并發(fā)結(jié)核桿菌感染：緣于免疫抑制劑和激素導(dǎo)致免疫防御機制降低，使陳舊結(jié)核復(fù)發(fā)或出現(xiàn)機會感染。常見于肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核及腸結(jié)核等。第2種情況在臨床偶可見到，常在白塞氏病治療過程中出現(xiàn)既往結(jié)核復(fù)燃。第1種情況則非常罕見，查閱既往文獻美國曾有2例類似病例報道[2]。1例為25歲女性，日本留學(xué)生，反復(fù)外陰、口腔潰瘍、膿皰疹起病，沙利度胺一度有效。發(fā)病5個月后出現(xiàn)咳嗽、胸痛，來醫(yī)院就診查痰涂片示抗酸染色陽性。抗結(jié)核4聯(lián)2個月+2聯(lián)4個月后完全緩解，隨訪3年未復(fù)發(fā)。另1例為21歲女性，印度主婦，居美2年，既往口腔、陰唇潰瘍5年，反復(fù)發(fā)作結(jié)節(jié)紅斑。抗病毒治療無效，各病毒學(xué)檢查均陰性。經(jīng)過沙利度胺及激素治療1周后好轉(zhuǎn)，但數(shù)月后皮下結(jié)節(jié)再發(fā)伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、胸痛，反復(fù)發(fā)作3次。骨髓活檢示干酪樣肉芽腫，鎖骨下淋巴結(jié)穿刺抗酸染色陽性。抗結(jié)核4聯(lián)2個月及激素治療后完全緩解，隨訪2年未復(fù)發(fā)。本例患者青年男性，為結(jié)核好發(fā)人群，既往體健無免疫抑制病史，從未針對白塞氏病服用激素等特殊藥物，故病因首先考慮結(jié)核病繼發(fā)白塞綜合征可能。經(jīng)多科會診及內(nèi)科大查房討論，決定同時治療結(jié)核和白塞綜合征。

2016年9月30日起予異煙肼、利福平、乙胺丁醇及左氧氟沙星四聯(lián)抗結(jié)核治療；同期聯(lián)合潑尼松60 mg(1 mg·kg-1·d-1)，滿3個月后逐漸減量，潑尼松減量至25 mg/d后聯(lián)用環(huán)磷酰胺0.4 g每周1次靜推；并堅持改善心臟重構(gòu)及抗栓治療：阿司匹林100 mg/d、貝那普利10 mg/d、比索洛爾5 mg/d、螺內(nèi)酯20 mg/d。6個月后隨訪，未再出現(xiàn)胸痛不適，患者能夠正常工作生活，未再出現(xiàn)口腔潰瘍及皮下結(jié)節(jié)，肺內(nèi)結(jié)節(jié)顯著縮小(圖5)，心功能及左心室大小恢復(fù)正常(左心室舒張末內(nèi)徑57 mm縮小至53 mm，LVEF 48%增加至55%)。

分析 患者雖達到白塞氏病診斷標準，但白塞氏病合并胸膜下實性結(jié)節(jié)罕見，難以用血管炎一元論解釋患者病情全貌。中國人群，青壯年男性出現(xiàn)孤立性肺內(nèi)結(jié)節(jié)仍應(yīng)把結(jié)核感染放在鑒別診斷的首位。但患者無任何典型結(jié)核癥狀，僅表現(xiàn)為寬基底肺內(nèi)結(jié)節(jié)，一度在外院疑診腫瘤。由于結(jié)核感染呈現(xiàn)出慢性、隱匿的病程特點，PPD及TB-SPOT等客觀檢驗項目有助于避免漏診。但在甄別現(xiàn)癥感染還是既往感染時，上述客觀檢驗項目價值有限。此時仍應(yīng)強調(diào)重復(fù)病原學(xué)檢查，如痰涂片、痰培養(yǎng)、血抗酸染色培養(yǎng)等，在血培養(yǎng)陰性時可以考慮骨髓液培養(yǎng)。本例患者雖然無發(fā)熱，血培養(yǎng)3次均為陰性，但骨髓液結(jié)核培養(yǎng)在48 h即報警陽性，提示結(jié)核活動，需要盡快啟動抗結(jié)核治療，患者接受了規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核及足量激素治療。隨訪中患者恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)胸痛、皮疹，心臟功能、大小恢復(fù)正常，肺內(nèi)結(jié)節(jié)亦顯著縮小，表明診斷和治療正確。

本例提示，對于年輕患者出現(xiàn)的多發(fā)冠狀動脈瘤，應(yīng)考慮冠狀動脈炎可能，仔細篩查有無系統(tǒng)受累表現(xiàn)；系統(tǒng)性血管炎可以繼發(fā)于結(jié)核等感染，在加用激素及免疫抑制劑治療之前應(yīng)篩查感染。結(jié)核感染表現(xiàn)多樣，有時臨床癥狀非常不典型，PPD、TB-SPOT、痰涂片、血結(jié)核桿菌培養(yǎng)等檢查是必須項目，高度疑診時可完善骨髓液培養(yǎng)明確有無現(xiàn)癥感染。

利益沖突：無

[1] Davatchi F.Diagnosis/Classification Criteria for Behcet′s Disease [J].Patholog Res Int，2012，2012: 607921.DOI: 10.1155/2012/607921.

[2] Hamill M，Remedios D，Kapembwa M.Orogenital ulceration with overlapping tuberculosis: epiphenomenon or expanding spectrum of behcet disease [J] ? J Low Genit Tract Dis，2006，10(4): 219-222.DOI: 10.1097/01.lgt.0000225897.29466.e4.

(本文編輯：譚瀟)

Case 53: chest pain and relapsing rash

LiuYingxian，F(xiàn)angLigang，LiJianing，LiuHuiting，YanXiaowei，F(xiàn)angQuan

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730，China(LiuYX，F(xiàn)angLG，YanXW，F(xiàn)angQ)；DepartmentofMedicine，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730，China(LiJN，LiuHT)

Correspondingauthor:FangLigang，Email:fanglgpumch@sina.com

Acute coronary syndrome； Coronary aneurysm； Tuberculosis； Bechcets syndrome

方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.012

2017-05-27)