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        冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后自發(fā)性脊髓硬膜外血腫二例

        2017-07-01 17:18:31姜?jiǎng)P蓮林曉靜
        中國(guó)心血管雜志 2017年3期
        關(guān)鍵詞:自發(fā)性椎管硬膜外

        姜?jiǎng)P蓮 林曉靜

        264400 山東省威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科

        ·病例報(bào)告·

        冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后自發(fā)性脊髓硬膜外血腫二例

        姜?jiǎng)P蓮 林曉靜

        264400 山東省威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科

        硬膜外血腫; 血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈; 氯吡格雷

        1 病例資料

        病例1:患者,男性,77歲,主因胸部不適5 d,加重7 h于2016年3月7日入院心內(nèi)科?;颊呒韧哐獕?、糖尿病病史,吸煙60余年,約40支/d,無(wú)血友病病史,無(wú)遺傳病史。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后完善血常規(guī)、血凝常規(guī)等檢查均未見(jiàn)異常。2016年3月7日心電圖檢查結(jié)果示:竇性心律、T波異常;胸部CT檢查結(jié)果示:慢性支氣管炎并肺氣腫,主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化。入院后查肌鈣蛋白0.152 ng/ml。診斷為急性心肌梗死、慢性支氣管炎、肺氣腫。急性心肌梗死診斷明確后臨時(shí)給予阿司匹林腸溶片0.3 g、氯吡格雷片300 mg,隨后常規(guī)每日口服阿司匹林腸溶片0.1 g 1次/d、氫氯吡格雷片75 mg 1次/d。2016年3月11日行冠狀動(dòng)脈造影檢查,選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為入路動(dòng)脈,結(jié)果示:左前降支(left anterior descending,LAD)中端狹窄最重處達(dá)99%;右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)之后降支(PD)中段可見(jiàn)95%的局限性狹窄。與患者家屬協(xié)商后,于LAD病變處置入1枚支架(APEX Balloon),于PD支病變處置入1枚支架(Firebird)。術(shù)中共應(yīng)用肝素7 000 U。術(shù)后手術(shù)穿刺處無(wú)明顯滲血,其他部位無(wú)明顯出血。2016年3月11日夜間患者出現(xiàn)右下肢大腿外側(cè)疼痛不適癥狀,給予布桂嗪注射液、雙氯芬酸鉀片口服后疼痛緩解不明顯,2016年3月12日逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛及活動(dòng)受限癥狀。請(qǐng)骨外科會(huì)診查體:腰4、5棘突后方壓痛、叩痛,前屈活動(dòng)受限,雙下肢感覺(jué)減退,以L5、S1神經(jīng)支配區(qū)為著,左拇背伸肌力4級(jí),雙側(cè)Babinski征(±)。行T8~S1區(qū)CTM平掃+MPR重建檢查結(jié)果示:考慮T8~12及L1~5水平椎管血腫,硬膜外血腫可能性大(見(jiàn)圖1)。于骨外科經(jīng)藥物保守治療,患者右下肢疼痛、麻木及活動(dòng)受限癥狀逐漸改善。

        病例2:患者,女,70歲,因“劍突下疼痛2年,加重1個(gè)月”于2016年5月8日入住我院心內(nèi)科?;颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病病史,無(wú)吸煙嗜好,無(wú)血友病病史,無(wú)遺傳病史。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后完善血常規(guī)、血凝常規(guī)等檢查均未見(jiàn)異常。2016年5月9日通知手術(shù)時(shí)臨時(shí)給予氯吡格雷片300 mg,常規(guī)每日口服阿司匹林腸溶片0.1 g 1次/d、氯吡格雷片75 mg 1次/d。2016年5月10日行冠狀動(dòng)脈造影檢查,選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為入路動(dòng)脈,結(jié)果示:LAD近端可見(jiàn)85%左右的管狀狹窄,中段可見(jiàn)70%左右的管狀狹窄。與患者家屬協(xié)商后,于LAD病變處置入2枚支架(LEPU DES、Firebird DES)。術(shù)中共應(yīng)用肝素7 000 U。術(shù)后手術(shù)穿刺處無(wú)明顯滲血,其他部位無(wú)明顯出血。患者于2016年5月10日夜間左右出現(xiàn)腹部及腰腿部疼痛,給予雙氯芬酸鉀片口服及布桂嗪注射液肌注后疼痛稍緩解,后患者出現(xiàn)雙下肢麻木、不能活動(dòng)癥狀,請(qǐng)骨外科會(huì)診查體:胸腰段壓痛、叩擊痛,雙下肢感覺(jué)減退,肌力0級(jí),肌張力正常,雙側(cè)Babinski征(-)。行MRI檢查示硬膜外血腫(見(jiàn)圖2)。2016年5月12日轉(zhuǎn)骨外科并在全麻下行胸腰段硬膜外血腫探查清除椎板減壓術(shù),手術(shù)切除胸11~腰2棘突及椎板,顯露可見(jiàn)血腫位于胸11~腰2硬膜外,范圍約12 cm×1 cm,脊髓受壓嚴(yán)重,胸12水平硬膜外約2 cm×1 cm血管迂曲成團(tuán),破裂出血,神經(jīng)剝離子剝除血腫,雙極電凝燒灼血管團(tuán)止血,確切止血,檢查無(wú)活動(dòng)性出血,逐層縫合切口。術(shù)后患者腰腿部、腹部疼痛癥狀及下肢麻木、不能活動(dòng)癥狀逐漸改善。

        2 討論

        自發(fā)性脊髓硬膜外血腫是一種臨床少見(jiàn)的疾病,據(jù)Holtas等[1]報(bào)道該病的發(fā)病率為0.1/10萬(wàn)。血管畸形、抗凝和溶栓藥物、抗血小板藥物等為自發(fā)性脊髓硬膜外血腫的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,硬脊膜外靜脈叢及動(dòng)脈破裂、畸形血管破裂等[2]可能會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性脊髓硬膜外血腫。本院短期內(nèi)兩例患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)脊髓硬膜外血腫屬于非常罕見(jiàn)的情況。冠狀動(dòng)脈支架置入患者術(shù)前均需口服氯吡咯雷片300 mg,術(shù)中均需應(yīng)用一定量肝素,術(shù)前、術(shù)后均需常規(guī)口服阿司匹林腸溶片、氯吡咯雷片且需皮下注射低分子量肝素??鼓?、抗血小板藥物是兩例患者的危險(xiǎn)因素。且第二例患者手術(shù)時(shí)可見(jiàn):胸12水平硬膜外約2 cm×1 cm血管迂曲成團(tuán),破裂出血,考慮存在硬膜外血管畸形。

        脊髓硬膜外血腫多見(jiàn)于椎管背側(cè),椎管腹側(cè)少見(jiàn),分析原因主要是椎管背側(cè)硬膜外脂肪較多、靜脈叢較豐富,而腹側(cè)靜脈叢與椎管的黏連較背側(cè)緊密[3]。上述兩例患者脊髓硬膜外血腫均發(fā)生在椎管背側(cè),其中第二例患者,術(shù)中顯露胸11~腰2棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),切除胸11~腰2棘突及椎板,即可顯露血腫。

        圖1 行T8~S1區(qū)CTM平掃+MPR重建檢查結(jié)果示:考慮T8~12及L1~5水平椎管血腫,硬膜外血腫可能性大(箭頭所示)

        圖2 MRI檢查示硬膜外血腫(箭頭所示)

        脊髓硬膜外血腫的早期診斷十分重要,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者懷疑該病時(shí)應(yīng)當(dāng)立即行CT或MRI檢查,如置入支架允許應(yīng)首選MRI,以免漏診或誤診從而延誤治療。因?yàn)榕cCT相比較,MRI對(duì)椎管內(nèi)軟組織的辨別能力好,可以比較清晰地顯示脊髓硬膜外血腫的部位、大小以及脊髓受血腫壓迫的程度[4]。

        多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓硬膜外血腫患者一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫以解除脊髓壓迫[5]。因脊髓硬膜外血腫多發(fā)于椎管背側(cè),故手術(shù)時(shí)多采用全椎板或半椎板切除術(shù),徹底清除血腫。上述第二例患者確診為脊髓硬膜外血腫后即采用椎板切除術(shù)顯露血腫,并清除血腫,最終取得較好的效果。也有學(xué)者認(rèn)為如果患者的神經(jīng)癥狀早期開(kāi)始恢復(fù),且復(fù)查MRI顯示血腫逐漸減小,可以考慮保守治療[6]。上述第一例患者經(jīng)藥物保守治療,血腫逐漸減小,癥狀逐漸緩解,最終病情好轉(zhuǎn)出院。

        上述兩例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后自發(fā)性脊髓硬膜外血腫患者提醒我們:雖然發(fā)生幾率較小,但對(duì)于進(jìn)行介入手術(shù),需行抗凝治療的患者術(shù)前一定要注意患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)。

        利益沖突:無(wú)

        [1] Holtas S,Heiling M,Lonntofe M.Spontaneous spinal epidural hematoma:fingdings at MR imaging and clinical correlation[J].Radiology,1996,199(2):409-413.

        [2] Hentschel SJ,Woolfenden AR,F(xiàn)airholm DJ.Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery:report of two cases[J].Spine,2001,26(22):E525-E527.

        [3] Groen RJ.Non-operative treatm-ent of spontaneous spinal epidural hematomas:a review of the literature and a comparison with operative cases[J].Acta Neurochir(Wien),2004,146(2):103-110.

        [4] Braun P,Kazmi K,Nogeus-Melendez P,et al.MRI findings in spinal subdural and epidural haematomas[J].Eur J Radiol,2007,64(1):119-125.

        [5] Cai HX,Liu C,Zhang JF,et al.Spontaneous epidural hematoma of thoracic spine presenting as Brown-Sequard syndrome:report of a case with review of the literature[J].Spinal Cord Med,2011,34(4):432-436.

        [6] Duffill J,Sparrow OC,Millar J,et al.Can spontaneous spinal epidural haematoma be managed safely without operation? a report of four cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,69(6):816-819.

        (本文編輯:周白瑜)

        Spontaneous spinal epidural hematoma after percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting:two cases report

        JiangKailian,LinXiaojing

        Cardiology Department,Weihai Central Hospital,Weihai 264400,China

        Corresponding author:Lin Xiaojing,Email:373383301@qq.com

        Epidural hematoma;Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;Clopidogrel

        林曉靜,電子信箱:373383301@qq.com

        10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.014

        2016- 10-25)

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