姜?jiǎng)P蓮 林曉靜

264400 山東省威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科

·病例報(bào)告·

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后自發(fā)性脊髓硬膜外血腫二例

姜?jiǎng)P蓮 林曉靜

264400 山東省威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科

硬膜外血腫； 血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈； 氯吡格雷

1 病例資料

病例1：患者，男性，77歲，主因胸部不適5 d，加重7 h于2016年3月7日入院心內(nèi)科。患者既往高血壓、糖尿病病史，吸煙60余年，約40支/d，無(wú)血友病病史，無(wú)遺傳病史。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后完善血常規(guī)、血凝常規(guī)等檢查均未見(jiàn)異常。2016年3月7日心電圖檢查結(jié)果示：竇性心律、T波異常；胸部CT檢查結(jié)果示：慢性支氣管炎并肺氣腫，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化。入院后查肌鈣蛋白0.152 ng/ml。診斷為急性心肌梗死、慢性支氣管炎、肺氣腫。急性心肌梗死診斷明確后臨時(shí)給予阿司匹林腸溶片0.3 g、氯吡格雷片300 mg，隨后常規(guī)每日口服阿司匹林腸溶片0.1 g 1次/d、氫氯吡格雷片75 mg 1次/d。2016年3月11日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為入路動(dòng)脈，結(jié)果示：左前降支(left anterior descending，LAD)中端狹窄最重處達(dá)99%；右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)之后降支(PD)中段可見(jiàn)95%的局限性狹窄。與患者家屬協(xié)商后，于LAD病變處置入1枚支架(APEX Balloon)，于PD支病變處置入1枚支架(Firebird)。術(shù)中共應(yīng)用肝素7 000 U。術(shù)后手術(shù)穿刺處無(wú)明顯滲血，其他部位無(wú)明顯出血。2016年3月11日夜間患者出現(xiàn)右下肢大腿外側(cè)疼痛不適癥狀，給予布桂嗪注射液、雙氯芬酸鉀片口服后疼痛緩解不明顯，2016年3月12日逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛及活動(dòng)受限癥狀。請(qǐng)骨外科會(huì)診查體：腰4、5棘突后方壓痛、叩痛，前屈活動(dòng)受限，雙下肢感覺(jué)減退，以L5、S1神經(jīng)支配區(qū)為著，左拇背伸肌力4級(jí)，雙側(cè)Babinski征(±)。行T8～S1區(qū)CTM平掃+MPR重建檢查結(jié)果示：考慮T8～12及L1～5水平椎管血腫，硬膜外血腫可能性大(見(jiàn)圖1)。于骨外科經(jīng)藥物保守治療，患者右下肢疼痛、麻木及活動(dòng)受限癥狀逐漸改善。

病例2：患者，女，70歲，因“劍突下疼痛2年，加重1個(gè)月”于2016年5月8日入住我院心內(nèi)科。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)吸煙嗜好，無(wú)血友病病史，無(wú)遺傳病史。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后完善血常規(guī)、血凝常規(guī)等檢查均未見(jiàn)異常。2016年5月9日通知手術(shù)時(shí)臨時(shí)給予氯吡格雷片300 mg，常規(guī)每日口服阿司匹林腸溶片0.1 g 1次/d、氯吡格雷片75 mg 1次/d。2016年5月10日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為入路動(dòng)脈，結(jié)果示：LAD近端可見(jiàn)85%左右的管狀狹窄，中段可見(jiàn)70%左右的管狀狹窄。與患者家屬協(xié)商后，于LAD病變處置入2枚支架(LEPU DES、Firebird DES)。術(shù)中共應(yīng)用肝素7 000 U。術(shù)后手術(shù)穿刺處無(wú)明顯滲血，其他部位無(wú)明顯出血?；颊哂?016年5月10日夜間左右出現(xiàn)腹部及腰腿部疼痛，給予雙氯芬酸鉀片口服及布桂嗪注射液肌注后疼痛稍緩解，后患者出現(xiàn)雙下肢麻木、不能活動(dòng)癥狀，請(qǐng)骨外科會(huì)診查體：胸腰段壓痛、叩擊痛，雙下肢感覺(jué)減退，肌力0級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征(-)。行MRI檢查示硬膜外血腫(見(jiàn)圖2)。2016年5月12日轉(zhuǎn)骨外科并在全麻下行胸腰段硬膜外血腫探查清除椎板減壓術(shù)，手術(shù)切除胸11～腰2棘突及椎板，顯露可見(jiàn)血腫位于胸11～腰2硬膜外，范圍約12 cm×1 cm，脊髓受壓嚴(yán)重，胸12水平硬膜外約2 cm×1 cm血管迂曲成團(tuán)，破裂出血，神經(jīng)剝離子剝除血腫，雙極電凝燒灼血管團(tuán)止血，確切止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合切口。術(shù)后患者腰腿部、腹部疼痛癥狀及下肢麻木、不能活動(dòng)癥狀逐漸改善。

2 討論

自發(fā)性脊髓硬膜外血腫是一種臨床少見(jiàn)的疾病，據(jù)Holtas等[1]報(bào)道該病的發(fā)病率為0.1/10萬(wàn)。血管畸形、抗凝和溶栓藥物、抗血小板藥物等為自發(fā)性脊髓硬膜外血腫的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，硬脊膜外靜脈叢及動(dòng)脈破裂、畸形血管破裂等[2]可能會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性脊髓硬膜外血腫。本院短期內(nèi)兩例患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)脊髓硬膜外血腫屬于非常罕見(jiàn)的情況。冠狀動(dòng)脈支架置入患者術(shù)前均需口服氯吡咯雷片300 mg，術(shù)中均需應(yīng)用一定量肝素，術(shù)前、術(shù)后均需常規(guī)口服阿司匹林腸溶片、氯吡咯雷片且需皮下注射低分子量肝素。抗凝、抗血小板藥物是兩例患者的危險(xiǎn)因素。且第二例患者手術(shù)時(shí)可見(jiàn)：胸12水平硬膜外約2 cm×1 cm血管迂曲成團(tuán)，破裂出血，考慮存在硬膜外血管畸形。

脊髓硬膜外血腫多見(jiàn)于椎管背側(cè)，椎管腹側(cè)少見(jiàn)，分析原因主要是椎管背側(cè)硬膜外脂肪較多、靜脈叢較豐富，而腹側(cè)靜脈叢與椎管的黏連較背側(cè)緊密[3]。上述兩例患者脊髓硬膜外血腫均發(fā)生在椎管背側(cè)，其中第二例患者，術(shù)中顯露胸11～腰2棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除胸11～腰2棘突及椎板，即可顯露血腫。

圖1 行T8～S1區(qū)CTM平掃+MPR重建檢查結(jié)果示：考慮T8～12及L1～5水平椎管血腫，硬膜外血腫可能性大(箭頭所示)

圖2 MRI檢查示硬膜外血腫(箭頭所示)

脊髓硬膜外血腫的早期診斷十分重要，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者懷疑該病時(shí)應(yīng)當(dāng)立即行CT或MRI檢查，如置入支架允許應(yīng)首選MRI，以免漏診或誤診從而延誤治療。因?yàn)榕cCT相比較，MRI對(duì)椎管內(nèi)軟組織的辨別能力好，可以比較清晰地顯示脊髓硬膜外血腫的部位、大小以及脊髓受血腫壓迫的程度[4]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓硬膜外血腫患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫以解除脊髓壓迫[5]。因脊髓硬膜外血腫多發(fā)于椎管背側(cè)，故手術(shù)時(shí)多采用全椎板或半椎板切除術(shù)，徹底清除血腫。上述第二例患者確診為脊髓硬膜外血腫后即采用椎板切除術(shù)顯露血腫，并清除血腫，最終取得較好的效果。也有學(xué)者認(rèn)為如果患者的神經(jīng)癥狀早期開(kāi)始恢復(fù)，且復(fù)查MRI顯示血腫逐漸減小，可以考慮保守治療[6]。上述第一例患者經(jīng)藥物保守治療，血腫逐漸減小，癥狀逐漸緩解，最終病情好轉(zhuǎn)出院。

上述兩例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后自發(fā)性脊髓硬膜外血腫患者提醒我們：雖然發(fā)生幾率較小，但對(duì)于進(jìn)行介入手術(shù)，需行抗凝治療的患者術(shù)前一定要注意患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：周白瑜)

Spontaneous spinal epidural hematoma after percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting：two cases report

JiangKailian，LinXiaojing

Cardiology Department，Weihai Central Hospital，Weihai 264400，China

Corresponding author：Lin Xiaojing，Email：373383301@qq.com

Epidural hematoma；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Clopidogrel

林曉靜，電子信箱：373383301@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.014

2016- 10-25)