張偉 柴雷子 萬德余 王龍泉 孫正 梁西俊

Ludloff截骨治療小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎的療效分析

張偉 柴雷子 萬德余 王龍泉 孫正 梁西俊

回顧性分析第5跖骨Ludloff截骨治療小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎的方法及療效。方法 采用第5跖骨Ludloff截骨方法治療小趾內(nèi)翻合并小趾囊炎8例；患足均于手術(shù)前、后拍攝負(fù)重位正側(cè)位X線片，并測(cè)量相關(guān)解剖角度；應(yīng)用拇趾一跖趾一趾間關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）對(duì)患者在治療前后進(jìn)行臨床評(píng)估。結(jié)果 本組所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均60 min；術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，平均10個(gè)月；第4、5跖骨間角，小趾內(nèi)翻角，改良第4、5跖骨間角，第5跖骨外翻角均較術(shù)前明顯減小（P＜0.05）；術(shù)前AOFAS評(píng)分為（44.75±3.65)分，術(shù)后為（86.25±3.88）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 第5跖骨Ludloff截骨治療小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎方法簡(jiǎn)單，療效確切。

Ludloff截骨；小趾囊炎；小趾內(nèi)翻；第4、5跖骨間角；小趾內(nèi)翻角；改良第4、5跖骨間角

自2014年2月至2015年2月，亳州市人民醫(yī)院骨三科采用第5跖骨Ludloff截骨治療小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎8例，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共8例患者。男性2例，女性6例；年齡52～60歲，平均54歲。合并拇外翻畸形1例，有足部外傷史1例，無明顯原因者6例，合并第5跖骨頭下胼胝者4例。所有患者均存在第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛癥狀。患足術(shù)前均拍攝負(fù)重位正側(cè)位X線片。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患者取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉，消毒鋪巾，以小圓刀在近節(jié)趾骨近端背外側(cè)行長(zhǎng)約4 cm切口，切開皮下組織，“L”形切開關(guān)節(jié)囊，翻開小趾展肌，顯露跖骨干及跖骨頭，標(biāo)記跖骨干截骨線，以跖骨干背側(cè)正中近端為截骨起始點(diǎn)，截骨遠(yuǎn)點(diǎn)緊靠跖骨關(guān)節(jié)近端，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)斜行截骨。如果存在跖側(cè)胼胝，應(yīng)將鋸片的角度輕度斜向上方，以便抬高第5跖骨頭，先直接沿標(biāo)記的截骨線截?cái)嗟?跖骨背側(cè)2/3，以直徑2.7 mm的空心釘固定，再截骨完成跖側(cè)1/3，按所需外移的矯正角度以截骨近端空心釘為圓心向外旋轉(zhuǎn)，利用C型臂X線機(jī)透視見小趾內(nèi)翻角和第4、5跖骨間角合適后，用第2枚螺釘固定跖骨于斜行截骨處，切除多余骨質(zhì)及跖骨頭外側(cè)骨贅。術(shù)畢以生理鹽水反復(fù)沖洗切口，逐層縫合，以中號(hào)繃帶卷作為分趾墊，分別放于第4、5趾蹼間，用繃帶繞過踝關(guān)節(jié)作“8”字包扎，將小趾固定成外翻位，術(shù)后拍攝足正側(cè)位X線片觀察截骨矯正效果。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后以石膏托外固定，第2天開始指導(dǎo)患者行足趾主動(dòng)跖屈功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)局部粘連。患者可適當(dāng)下地活動(dòng)，以生活自理為度。術(shù)后3 d換藥，重新固定，術(shù)后14 d拆線，第4周時(shí)拆除石膏托囑患者進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，第1、3個(gè)月復(fù)查X線片，3個(gè)月后骨痂愈合后恢復(fù)正常行走。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)拇趾-跖趾-趾間關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）對(duì)術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行臨床評(píng)估。

2.3.2 相關(guān)解剖角度 通過負(fù)重正位X線片比較手術(shù)前后的第4、5跖骨間角，改良第4、5跖骨間角（第4跖骨縱軸與緊鄰第5跖骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)所做的平行線的夾角），小趾內(nèi)翻角及第5跖骨外翻角（第5跖骨頭頸部縱軸線與緊鄰第5跖骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)所做的平行線的夾角）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前術(shù)后各相關(guān)解剖角度的變化和AOFAS評(píng)分差異采用t檢驗(yàn)，P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本組所有患者對(duì)治療效果滿意（圖1）。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均 60 min；術(shù)后隨訪 3～12 個(gè)月，平均 10.3 個(gè)月；術(shù)前、術(shù)后相關(guān)解剖角度變化見表1；AOFAS術(shù)前評(píng)分為（44.75±3.65）分，術(shù)后為（86.25±3.88）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

小趾囊炎，歷史上曾將其命名為“裁縫趾小趾囊腫”，主要表現(xiàn)為小趾的內(nèi)翻和（或）第5跖骨的外翻，患足常有第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛性骨性隆突，并伴有局部的紅、腫、疼痛，以及第5跖骨頭下的胼胝形成，跖骨頭下疼痛等，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響日常生活。

小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎是指由外側(cè)跖骨頭髁部外突、第5跖骨弓形向外或跖骨間成角增加引起的第5跖骨頭外側(cè)疼痛性骨性突起。其病因至今仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為是先天存在第5跖骨外翻所致，也有學(xué)者認(rèn)為與穿鞋及盤腿等姿勢(shì)壓迫有關(guān)[1]。Coughlin[2]根據(jù)小趾囊炎解剖結(jié)構(gòu)的不同初步擅述了不同類型小趾囊炎的特點(diǎn)：Ⅰ型，胼胝下明顯的外側(cè)骨性突起；Ⅱ型，跖骨干彎曲；Ⅲ型，第4、5跖骨干成角超過預(yù)期，長(zhǎng)期合并炎性囊腫或胼胝。

圖1 61歲女性患者，小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎 a.術(shù)前X線片 b.術(shù)后2 d X線片 c,d.術(shù)前 e,f.術(shù)后即刻 g,h.術(shù)后3個(gè)月

表1 術(shù)前和術(shù)后相關(guān)解剖角度 ±s，°

表1 術(shù)前和術(shù)后相關(guān)解剖角度 ±s，°

組別術(shù)前術(shù)后P值第4、5跖骨間角16.15±3.11 9.92±0.65 0.001小趾內(nèi)翻角16.64±2.98 9.93±3.13 0.001改良第4、5跖骨間角17.42±2.15 9.70±1.14 0.000第5跖骨外翻角6.89±0.38 3.92±O.98 0.000

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)小趾囊炎相關(guān)的解剖角度測(cè)量進(jìn)行了大量研究。國(guó)內(nèi)的研究主要集中在測(cè)量第4、5跖骨間角和小趾囊炎角[3-5]。Fallat和Buckholz[6]提出了改良第4、5跖骨間角和第5跖骨外翻角的測(cè)量方法，可以避免第5跖骨發(fā)育變異造成的第4、5跖骨間角測(cè)量誤差。筆者將兩者結(jié)合測(cè)量，能更全面、準(zhǔn)確地反映小趾囊炎的實(shí)際情況。

關(guān)于小趾內(nèi)翻的治療方法國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，主要有第5跖骨外側(cè)髁局部切除、跖骨遠(yuǎn)端橫行內(nèi)移截骨治療[7-8]，國(guó)外報(bào)道手術(shù)方法較多，包括軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。Chevron截骨術(shù)已被廣泛應(yīng)用在拇外翻的治療中[9]。Boyer和Deorio[10]報(bào)道了Chevron截骨治療小趾囊炎可以獲得不錯(cuò)的效果，但由于第5跖骨頭每移動(dòng)1 mm只能矯正1°成角，第5跖骨頭寬度有限，通過移動(dòng)截骨處矯正第4、5跖骨間角度受到限制，只適合胼胝下明顯的外側(cè)骨性突起且不伴有跖骨干彎曲的Ⅰ型患者。有學(xué)者報(bào)道了Ⅱ、Ⅲ型小趾囊炎患者接受了第5跖骨干Scarf截骨矯形術(shù)，術(shù)后跖骨干間角得到了明顯改善，但是，跖骨干骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較高[11-13]。對(duì)于第4、5跖骨間角度很大的Ⅱ、Ⅲ型患者，Vienne等[14-16]采用Ludloff截骨治療獲得了最大的矯形效果，第4、5跖骨間角度從術(shù)前21.34°降至10.32°，術(shù)前術(shù)后的主觀評(píng)分也得到了較大幅度的提高。

K Ludloff在1918年創(chuàng)造一種從跖骨近端背側(cè)到跖骨遠(yuǎn)端跖側(cè)的跖骨干斜形截骨法，其具有較好的矯形能力，但由于截骨后并不進(jìn)行內(nèi)固定，內(nèi)在穩(wěn)定性較差，手術(shù)未能得到廣泛推廣。近年來，F(xiàn)oster等[17]對(duì)該手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用先進(jìn)的內(nèi)固定技術(shù)，較大的截骨面加之采用AO內(nèi)固定技術(shù)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折愈合較快，又重新引起世人的關(guān)注。

本組采用了第5跖骨干斜形截骨，跖骨短縮很少，矯形能力強(qiáng)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可使患者早期下地活動(dòng)，穩(wěn)定性強(qiáng)，關(guān)節(jié)適應(yīng)度更佳等優(yōu)點(diǎn)，所有病例截骨均愈合。采用小趾近端背外側(cè)切口，可避免將附著部通過第5跖骨頭外側(cè)方中線跖側(cè)面的小趾外展肌肌腱切斷，有效杜絕了外側(cè)直切口術(shù)后小趾功能受限以及第5跖趾關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。

總之，第5跖骨干Ludloff截骨治療小趾囊炎具有手術(shù)簡(jiǎn)單、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。但由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)該術(shù)式的長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)還需要更大樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪后才能得到。

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2016-08-20）

DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.014.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.014

亳州市人民醫(yī)院 骨三科，安徽 毫州 236800

本文引用格式：張偉,柴雷子,萬德余,等.Ludloff截骨治療小趾內(nèi)翻畸形并小趾囊炎的療效分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(1):48-50.