江興妹+鐘志鋒+張維

[摘要] 目的 探討辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的效果。方法 選取2013年3月～2015年9月間在我院住院治療腦卒中后吞咽障礙患者88例，按照平均分配法分為兩組，觀察組和對照組每組各44例患者，低頻電刺激干預(yù)應(yīng)用于對照組患者，辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療應(yīng)用于觀察組患者，兩組患者治療時間1次/d，5次/周，連續(xù)治療5周為1個療程，隨訪半年。治療前后均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)檢測對比吞咽功能，觀察兩組治療后及隨訪時治療效果情況。結(jié)果 治療5周后，兩組吞咽功能評分較治療前明顯改善（P<0.05），兩組間吞咽功能評分比較，觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）；隨訪6個月與治療前比較，兩組吞咽功能評分改善顯著（P<0.05），兩組間吞咽功能評分比較，觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）；隨訪時觀察組有效率明顯高于對照組，兩組間比較差異明顯（P<0.05）；兩組治療后與隨訪時組內(nèi)有效率比較，無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，患者的吞咽狀態(tài)得到明顯改善，治療效果明顯高于單獨(dú)使用低頻電刺激干預(yù)，聯(lián)合方法治療腦卒中后吞咽障礙值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 低頻電刺激；腦卒中；百會穴；辨證針刺

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-58-04

[Abstract] Objective To explore the effect of syndrome differentiation acupuncture combined with Low frequency stimulation in treatment of dysphagia after stroke. Methods 88 patients with dysphagia after stroke in our hospital from March 2013 to September 2015 were selected and divided into observation group and control group with 44 cases in each according to average distribution method. Patients in control group were treated with low frequency stimulation intervention， and patients in observation group were treated with syndrome differentiation acupuncture combined with low frequency stimulation. All the patients in the two groups were with treatment time of 1 times / day， 5 times / week， continuous treatment for 5 weeks for a course of treatment， followed up for six months. Before and after treatment， the water test was performed to compare the swallowing function. Results after treatment and follow-up time of the two groups were observed. Results After 5 weeks of treatment， the scores of swallowing function of the two groups were significantly improved， compared with those before treatment（P<0.05）. The score of swallowing function in the observation group was significantly improved， compared with those in the control group（P<0.05）. Compared with before the treatment， the scores of swallowing function of the two groups at the six months follow-up time were were significantly improved， and the score of swallowing function in the observation group was significantly improved， compared with those in the control group（P<0.05）. When follow-up， the effective rate of obsevation group was significantly higher than that of the control group， the difference was significant between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference of the two groups between after the treatment and the follow-up time（P>0.05）. Conclusion For patients with dysphagia after stroke treated with dysphagia after stroke， the swallowing condition is significantly improved. The curative effect is significantly higher than that of low frequency electrical stimulation alone. Combined treatment of dysphagia after stroke is worthy of clinical use.

[Key words] Low frequency stimulation； Stroke； Baihui acupoint； Syndrome differentiation acupuncture

隨著我國老年人逐漸增多，在老年人群中患有腦卒中后吞咽障礙的患者約占總老年人數(shù)的30%以上，其發(fā)病率在明顯升高。腦卒中后引起的吞咽障礙，常表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等[1]，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)和生活質(zhì)量，是延緩患者康復(fù)進(jìn)程的罪魁禍?zhǔn)?，威脅患者生命。相關(guān)臨床報道[2-3]，正常的吞咽過程從上到下主要分為口腔期、咽喉期和食管期3個階段，口腔期和咽喉期是吞咽和呼吸共用通道，主要是在唾液分泌的幫助下，快速有效將食團(tuán)送至咽部的過程，使呼吸僅有短暫中斷，本病也主要是發(fā)生在口腔期和咽喉期兩期，所以是我們重點(diǎn)治療的關(guān)鍵。針刺治療腦卒中后吞咽障礙因其療效確切可靠，但多為低頻電刺激干預(yù)的單一性設(shè)計(jì)，而本研究在低頻電刺激干預(yù)基礎(chǔ)上，以辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療為核心，選取2013年3月～2015年9月間，我們將患者分為兩組進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2015年9月間在我院住院治療腦卒中后吞咽障礙患者88例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照平均分配法分為兩組，觀察組和對照組每組各44例患者。觀察組患者44例，其中男21例，女23例；年齡33～82歲，平均（61.3±9.4）歲；病程6～85d，平均（55.37±8.87）d；患者病情：4例患者顱腦外傷，31例患者腦梗死，9例患者腦出血恢復(fù)期患者。對照組患者44例，其中25例，女19例；年齡32～79歲，平均（59.6±9.3）歲；病程7～89d，平均（53.57±8.74）d；患者病情：5例患者顱腦外傷，29例患者腦梗塞，10例患者腦出血恢復(fù)期患者。患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性，本次研究已經(jīng)過倫理委員會通過批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合腦血管病會議（1995年全國第4屆）提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)評定經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評分為3級以上者；患者了解此次試驗(yàn)?zāi)康暮头椒ǎ⒛芊e極配合治療，生命體征平穩(wěn)，神志清楚；病程在3個月以內(nèi)，年齡18～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合治療或伴精神失常、智力及認(rèn)知功能低下患者；合并嚴(yán)重的心臟病等器質(zhì)性病變及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病患者；有咽部局部病癥如潰瘍、感染等；有痰濕蒙神、風(fēng)火上擾者；非腦卒中引起的吞咽障礙患者。

1.3 治療方法

兩組均給予腦卒中的常規(guī)治療，如改善腦循環(huán)和營養(yǎng)腦細(xì)胞等。針對腦卒中吞咽障礙患者，低頻電刺激治療應(yīng)用于對照組患者，辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療應(yīng)用于觀察組患者。低頻電刺激：吞咽障礙治療儀（Vital Stim）采用美國進(jìn)口生產(chǎn)，小電極，波幅0～25mA（±10%），波寬700ms，雙向方波，連續(xù)性收縮。電極放置方法：（1）咽喉期：舌骨上方放置通道I電極1、2，甲狀軟骨切跡可沿正中線垂直防止通道Ⅱ電極3、4，也可在喉部兩側(cè)垂直并排放置1、2、3、4。（2）口腔期：在舌骨上方水平方向可放置通道I電極1、2，癱瘓側(cè)臉頰部位置放置通道Ⅱ電極3、4。操作方法：接入電源打開，根據(jù)患者耐受度，緩慢增加兩通道振幅。針刺治療：咽三針（上廉泉、左右廉泉；金津、舌尖、咽后壁、玉液；太沖、合谷、太陽、四神聰、百會、印堂）?；诨颊邞矣捍诡伾臀恢帽孀C配穴：若懸雍垂位置偏右，則加風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、水溝，以及右側(cè)的豐隆、足三里、液門、外關(guān)、地倉、尺澤、頰車、太溪。若懸雍垂位置偏左，用長針點(diǎn)刺懸雍垂不必出血3～5下?；颊叱Ｒ?guī)消毒，先針刺以下四個穴位（太陽、四神聰、百會和印堂），得氣30min后拔針；再按照順序長針點(diǎn)刺穴位咽后壁、舌尖、金津和玉液，少量出血，不用做處理也不用留針，再向咽喉方向針刺上廉泉及左右廉泉用針1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)3～5下要迅速拔針；辨證配穴要最后針刺。以上兩組患者治療時間1次/d，5次/周，連續(xù)治療5周為1個療程，隨訪半年。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者于治療前及治療1個療程和6個月后隨訪進(jìn)行評定。采用洼田飲水試驗(yàn)[4]：患者吞咽50mL溫開水，觀察有無咳嗽和所需時間情況，按照吞咽情況將吞咽功能分為5級。療效評定[5]：痊愈，吞咽障礙消失，飲食正常，吞咽功能評定1級；顯效，吞咽功能基本恢復(fù)，吞咽功能評定1級；好轉(zhuǎn)，吞咽功能有所改善，吞咽功能評定 2級。無效，治療前后吞咽功能無明顯改善，吞咽功能評定3級以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件包分析，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)均數(shù)比較，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽功能分級情況比較

兩組患者治療前比較吞咽功能評分無明顯差異（P>0.05）。治療5周后，兩組吞咽功能評分較治療前明顯改善（P<0.05），兩組間吞咽功能評分比較，觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）；隨訪6個月與治療前比較，兩組吞咽功能評分改善顯著（P<0.05），兩組間吞咽功能評分比較，觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效情況比較

治療后和隨訪時觀察組有效率明顯高于對照組，兩組間比較差異明顯（P<0.05）；兩組治療后與隨訪時組內(nèi)有效率比較，無明顯差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一吞咽障礙，是大部分患者因?yàn)槌掷m(xù)時間長，容易引起肺部感染、導(dǎo)致營養(yǎng)不良、嚴(yán)重時甚至危及生命，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。針刺作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)寶典，我國數(shù)千年的醫(yī)學(xué)歷史積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來治療卒中后吞咽障礙[6-7]。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證取穴的模式：有其“癥”，辨其“證”，分其“型”[8]。正常的吞咽過程從上到下主要分為口腔期、咽喉期和食管期3個階段[9-11]，口腔期和咽喉期是吞咽和呼吸共用通道，所以是我們重點(diǎn)治療的關(guān)鍵。食管期不受吞咽中樞的控制。吞咽障礙治療儀是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，促進(jìn)機(jī)體吞咽功能的協(xié)調(diào)性和靈活性，局部肌肉的刺激功能得到恢復(fù)或改善[12-13]。腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛為肝腎虧虛，氣血衰少，不能上榮以濡養(yǎng)舌根，以致邪阻經(jīng)絡(luò)喉舌之竅，出現(xiàn)吞咽障礙。在治法上采取醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，取穴以手厥陰經(jīng)、任督脈、足太陰經(jīng)穴為主。有研究表明[14]，腦卒中后吞咽障礙患者廣泛存在懸雍垂偏歪、無力、分叉、充血腫脹等形態(tài)和顏色的異常變化，但這種變化與腦卒中的病位、病性、病因、合并癥、治療以及預(yù)后等諸因素是否具有相關(guān)性，至今尚未見有報道。舌尖、舌下的金津和玉液點(diǎn)刺，有助于刺激舌頭神經(jīng)毛細(xì)血管，使舌體靈活，攪拌食物并運(yùn)送食團(tuán)到咽喉；合谷配太沖，可以醒腦解郁、疏肝理氣、通經(jīng)活血；舌三針位于下頜及喉部，喉部及舌底的神經(jīng)通路可以用針刺得到刺激，局部血液循環(huán)得到改善；位于頭部的太陽穴、印堂、百會和四神聰，針刺后可以益精補(bǔ)髓疏、醒神開竅、通陽經(jīng)氣血等，有效改善認(rèn)知功能障礙[15]。臨床結(jié)果表明，治療前，兩組患者吞咽功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療5周后，兩組吞咽功能評分較治療前明顯改善（P<0.05），兩組間吞咽功能評分比較，觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）；隨訪6個月與治療前比較，兩組吞咽功能評分改善顯著（P<0.05），兩組間吞咽功能評分比較，觀察組較對照組明顯改善（P<0.05）?；趹矣捍剐紊兓谋孀C針刺方案聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了療效，減輕了家庭及社會的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果提示治療后觀察組有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；隨訪時觀察組有效率明顯高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后與隨訪時組內(nèi)有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。綜上所述，辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，患者的吞咽狀態(tài)可以得到明顯改善，治療效果明顯高于單獨(dú)使用低頻電刺激干預(yù)，聯(lián)合方法治療腦卒中后吞咽障礙值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-01-16）