趙東升，鄭曉勇，余清文，黃愛文，劉道宏，張智

(解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091)

Multiloc髓內(nèi)針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

趙東升，鄭曉勇*，余清文，黃愛文，劉道宏，張智

(解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091)

目的 觀察Multiloc髓內(nèi)針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 隨機(jī)選擇自2013年1月至2015年1月肱骨近端新鮮骨折的老年患者，采用Multiloc髓內(nèi)針治療12例納入髓內(nèi)釘組，采用Philos鎖定鋼板治療的老年患者15例納入鋼板組(對(duì)照組)，觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合情況、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為10～31個(gè)月，平均(25.6±6.2)個(gè)月。兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Multiloc髓內(nèi)針組患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。鎖定鋼板組患者并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月鎖定鋼板組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于Multiloc髓內(nèi)針組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月兩組的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 Multiloc髓內(nèi)針治療老年肱骨近端骨折有其優(yōu)勢(shì)，如果適應(yīng)證選擇合適，可取得良好的治療效果。

肱骨近端骨折；髓內(nèi)針；臨床療效

肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4%～5%，其中約80%發(fā)生于老年女性[1]，隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病概率將逐年增加[2]。目前常用的內(nèi)固定治療方法主要包括髓內(nèi)針固定及鋼板內(nèi)固定，其目的是骨折解剖復(fù)位、固定、早期功能鍛煉及最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。早期的肱骨近端髓內(nèi)針不能充分固定干骺端較復(fù)雜的骨折塊，且易出現(xiàn)肩袖損傷及肩峰撞擊等并發(fā)癥。AO組織近年設(shè)計(jì)出用于肱骨近端骨折的Multiloc髓內(nèi)針，其“釘中釘”設(shè)計(jì)和骨矩螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)可明顯提高抗旋轉(zhuǎn)、彎曲及增強(qiáng)軸向和剪切穩(wěn)定性，可有效防止肱骨頭內(nèi)翻和大結(jié)節(jié)移位。自2013年1月至2015年1月，我科應(yīng)用Multiloc髓內(nèi)針治療老年肱骨近端骨折12例，同期應(yīng)用Philos鎖定鋼板治療15例，對(duì)比分析兩組療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年1月之間隨機(jī)選取12例肱骨近端骨折的老年患者，采用Multiloc髓內(nèi)針治療，同期按納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選取15例肱骨近端骨折的老年患者采用Philos鋼板治療。

Multiloc髓內(nèi)針組：男性9例，女性3例；年齡62～76歲，平均(68.5±4.3)歲，所有患者均為單側(cè)閉合性骨折。按Neer分型，2部分骨折5例，3部分骨折7例。

Philos鋼板組：男性11例，女性4例；年齡61～79歲，平均(67.3±5.7)歲，所有患者均為單側(cè)閉合性骨折。按Neer分型，2部分骨折6例，3部分骨折9例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 病例資料完整，智力正常，肱骨近端骨折(Neer分型的2、3部分骨折)，骨折前肩關(guān)節(jié)功能正常。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者麻醉后均取“沙灘椅”位。鎖定鋼板組：采用三角肌-胸大肌入路，暴露骨折端后，將骨折塊復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后放置鋼板固定，逐層縫合切口。Multiloc髓內(nèi)針組：行肩峰前外側(cè)切口，縱行劈開肩袖，保護(hù)肩袖后顯露肱骨頭，透視引導(dǎo)下行手法及克氏針撬撥復(fù)位，選擇結(jié)節(jié)間溝后方肱骨頭和大結(jié)節(jié)交界處為進(jìn)針點(diǎn)，置入合適髓內(nèi)針，近端和遠(yuǎn)端鎖定，安裝尾帽，縫合肩袖，縫合并包扎傷口。

1.4 術(shù)后功能鍛煉 兩組患者術(shù)后懸吊固定患肢。術(shù)后第2天開始行鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，并逐漸被動(dòng)內(nèi)旋、內(nèi)收和外展活動(dòng)。術(shù)后6周、3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂形成情況行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，約3個(gè)月后開始肩部力量鍛煉并加強(qiáng)活動(dòng)范圍練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中觀察結(jié)果(術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間)、術(shù)后觀察指標(biāo)(術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 結(jié)果采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～31個(gè)月，平均(25.6±6.2)個(gè)月。髓內(nèi)針組患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，與鋼板組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，鎖定鋼板組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于髓內(nèi)針組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。鋼板組患者并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

典型病例為一70歲男性患者，主因“摔傷后左肩部疼痛伴活動(dòng)受限6 h”入院。入院診斷：左肱骨近端骨折。傷后72 h，行左肱骨近端骨折閉合復(fù)位Multiloc髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意，隨訪12個(gè)月，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能：前屈約80°，后伸約30°，上舉約170°，外展約80°，內(nèi)收約30°，內(nèi)旋約70°，外旋約45°(見圖1～3)。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點(diǎn) 肱骨近端骨折是臨床常見的創(chuàng)傷，約占全身骨折的4%～5%，老年患者骨質(zhì)疏松、骨密度不足，輕微創(chuàng)傷即可引起骨折。發(fā)生原因多為間接暴力，如擠壓、撲倒時(shí)手或肘部著地等，暴力經(jīng)由前臂或肘部傳導(dǎo)，骨折部位可出現(xiàn)異?；顒?dòng)和骨擦音等，嚴(yán)重者可致肘部和上臂功能缺失，一旦治療不當(dāng)，患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，降低生活質(zhì)量。

3.2 老年肱骨近端骨折的內(nèi)固定治療效果 對(duì)于明顯移位的老年肱骨近端不穩(wěn)定骨折，文獻(xiàn)報(bào)道有多種手術(shù)方法，但目前尚無任何一種方法被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。對(duì)于一般情況良好的Neer 3部分和4部分骨折患者，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)尚存爭(zhēng)議。常見骨折復(fù)位內(nèi)固定方法包括鎖定鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)針內(nèi)固定。鎖定鋼板的螺釘可提供角穩(wěn)定性，固定體積相對(duì)大而全面，螺釘把持力強(qiáng)，抗拔出阻力大，鎖定鋼板有限接觸骨膜組織，一定程度上保護(hù)骨折斷端及周圍血運(yùn)。但鎖定鋼板為髓外偏心固定，固定力臂大且抗內(nèi)收力量差，對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、缺損或復(fù)位不良的患者，術(shù)后可出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、螺釘切割甚至穿出肱骨頭的情況。現(xiàn)代髓內(nèi)針對(duì)肱骨近端復(fù)雜骨折具有較好的初始穩(wěn)定性，可有效發(fā)揮抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用，其生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于肱骨近端鎖定鋼板。髓內(nèi)針技術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于可采用小切口或閉合穿釘技術(shù)，不需過多剝離，利于保護(hù)骨折端的血運(yùn)，減少對(duì)肱骨頭血運(yùn)的破壞。

現(xiàn)有的多數(shù)研究結(jié)果表明，髓內(nèi)針對(duì)于移位、不穩(wěn)定肱骨近端骨折治療效果滿意，優(yōu)良率達(dá)到78%～89%[4]，Linhart等[5]報(bào)道了97例應(yīng)用髓內(nèi)針治療的結(jié)果，其中26例(26.8%)為Neer 2部分骨折，64例(66%)為3部分骨折，7例(7.2%)為4部分骨折，平均年齡68歲，隨訪12個(gè)月的相對(duì)Constant-Murley評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到82%，而且2、3、4部分骨折之間結(jié)果無顯著差別。交鎖髓內(nèi)針可提供足夠的穩(wěn)定性以允許患者早期活動(dòng)，即使較復(fù)雜的骨折也可以應(yīng)用髓內(nèi)針治療。Boudard等[6]報(bào)道了67例3、4部分骨折患者的治療結(jié)果，35例采用了鎖定鋼板固定，32例采用了髓內(nèi)針固定，兩者隨訪1年的平均Constant-Murley評(píng)分及上肢功能評(píng)分(disability of arm shoulder and hand，DASH)無顯著差異。本研究我們選擇了Neer分型的2、3部分骨折作為研究對(duì)象，結(jié)果表明，與鎖定鋼板組相比，Multiloc髓內(nèi)針組患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，這主要還是歸功于髓內(nèi)針的微創(chuàng)操作過程。本組病例中，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，Multiloc髓內(nèi)針組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分要差于鎖定鋼板組，這可能與早期操作不熟練及術(shù)中損傷肩袖組織有關(guān)。隨著損傷的恢復(fù)，術(shù)后12個(gè)月兩組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分已基本接近，無顯著性差異。

圖1 術(shù)前X線片示左肱骨近端Neer 2部分骨折 圖2 Multiloc髓內(nèi)針固定術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意 圖3 術(shù)后8個(gè)月復(fù)查X線片示骨折已愈合

早期一些研究報(bào)道認(rèn)為[7]，髓內(nèi)針治療肱骨近端骨折的總體并發(fā)癥發(fā)生率大約31%，但許多并發(fā)癥較小，諸如退釘?shù)取ｋS著髓內(nèi)針設(shè)計(jì)和技術(shù)的不斷改進(jìn)，此類并發(fā)癥不斷減少，而更嚴(yán)重的并發(fā)癥如內(nèi)翻畸形以及大結(jié)節(jié)移位或畸形愈合并不多見。本組患者M(jìn)ultiloc髓內(nèi)針組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀，分析原因可能也與早期操作不熟練有關(guān)，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面并無顯著性差異。

總之，Multiloc髓內(nèi)針由于其特有的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)以及改進(jìn)設(shè)計(jì)，其治療肱骨近端Neer 2、3部分骨折可獲得較好的臨床療效。但是，此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)要求較高，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，使用者應(yīng)當(dāng)選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，避免技術(shù)不當(dāng)所造成的并發(fā)癥。另外，由于Multiloc髓內(nèi)針的使用時(shí)間尚短，需要進(jìn)一步的大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究才能得出最終的結(jié)論。

[1]Roux A，Decroocq L，El-Batti S，et al.Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(6)：715-719.

[2]Launonen AP，Lepola V，Saranko A，et al.Epidemiology of proximal humerus fractures[J].Arch Osteoporos，2015(10)：209.

[3]Konrad G，Audige L，Lambert S，et al.Similar outcomes for nail versus plate fixation of three-part proximal humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2012(470)：602-609.

[4]Zhu Y，Lu Y，Shen J，et al.Locking Intramedullary Nails and Locking Plates in the Treatment of Two-Part Proximal Humeral Surgical Neck Fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(2)：159-168.

[5]Linhart W，Ueblacker P，Grossterlinden L，et al.Antegrade nailing of humeral head fractures with captured interlocking screws[J].J Orthop Trauma，2007，21(5)：285-294.

[6]Boudard G，Pomares G，Milin L，et al.Locking plate fixation versus antegrade nailing of 3 and 4 part proximal humerus fractures in patients without osteoporosis.Comparative retrospective study of 63 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8)：917-924.

[7]Sosef N，van Leerdam R，Ott P，et al.Minimal invasive fixation of proximal humeral fractures with an intramedullary nail：good results in elderly patients[J].Arch Orthop Trauma Surg，2010，130(5)：605-611.

1008-5572(2017)05-0453-03

R683.41

B

2016-08-23

趙東升(1963- )，男，主任醫(yī)師，解放軍第309醫(yī)院骨科，100091。

*本文通訊作者：鄭曉勇

趙東升，鄭曉勇，余清文，等.Multiloc髓內(nèi)針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：453-455.