侯黎升，白雪東，何勍，王靜，程實(shí)

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

腰椎矢狀位MR漏診Castellvi ⅢB型腰椎骶化1例報(bào)道

侯黎升，白雪東，何勍，王靜，程實(shí)

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

末節(jié)腰椎(L5)或首節(jié)骶椎(S1)結(jié)構(gòu)變異，其中一個(gè)部分或全部呈現(xiàn)另一個(gè)的特點(diǎn)，稱(chēng)為腰骶移行椎(lumbosacral transitional vertebrae，LSTV)[1-2]。最早根據(jù)腰椎平片診斷，Castellvi分型應(yīng)用最廣[3-4]，進(jìn)一步分為腰椎骶化與骶椎腰化[5]。CT及MR出現(xiàn)后，又探討根據(jù)CT及MR判定LSTV[6]。有認(rèn)為腰椎矢狀面MR能判定LSTV，且能發(fā)現(xiàn)平片漏診的LSTV[1]。我們卻發(fā)現(xiàn)MR矢狀面可能漏診腰椎平片可確診的LSTV。本文報(bào)道1例腰椎矢狀面MR漏診的Castellvi ⅢB型LSTV。

1 病例資料

患者，女性，59歲，腰痛2年，加重伴左下肢酸脹麻木2個(gè)月就診。腰椎矢狀位及軸位MR示L4～5椎間盤(pán)左旁側(cè)突出，L3～4及L4～5椎間盤(pán)T2WI低信號(hào)，L5S1椎間盤(pán)信號(hào)正常(見(jiàn)圖1)。給予臥床休息、脫水等保守治療無(wú)效，擬手術(shù)入院。

查體：左下肢跛行，腰肌緊張，左直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左L5神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏。

腰椎DR示L5骶化(sacralization，SZ)，Castellvi分型Ⅲ B型[3]，L5S1椎板間隙正常，側(cè)位片示L5S1椎間隙前緣骨橋形成，過(guò)伸過(guò)屈位L5S1節(jié)段無(wú)活動(dòng)度(見(jiàn)圖2)。

腰椎CT掃描+重建示L5左側(cè)橫突同骶骨翼完全融合，右側(cè)部分區(qū)域假關(guān)節(jié)，部分區(qū)域骨性融合，符合Castellvi Ⅲ B型SZ診斷，突出間盤(pán)無(wú)鈣化(見(jiàn)圖3)。

行后路L4～5左側(cè)椎板間開(kāi)窗，突出間盤(pán)摘除，經(jīng)左側(cè)椎間單枚Cage斜行植入，椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，C型臂透視核實(shí)手術(shù)節(jié)段[7]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)L5S1椎板間隙及棘間韌帶存在，無(wú)活動(dòng)度。術(shù)后復(fù)查影像資料示手術(shù)節(jié)段正確，減壓徹底(見(jiàn)圖4)?；颊卟贿m癥狀消失。

a T1WI矢狀面 b T2WI矢狀面

c L4～5椎間軸位 d L5S1椎間軸位

注：①突出的L4～5椎間盤(pán)；②L5S1椎間盤(pán)；③L5橫突

圖1 腰椎MR示L4～5椎間盤(pán)左旁側(cè)突出，L5S1椎間盤(pán)信號(hào)及形態(tài)正常

a 標(biāo)準(zhǔn)正位 b 側(cè)位中立位

注：①L5橫突同骶骨翼骨性融合；②L5S1椎板間隙；③L5S1椎間隙前緣骨橋形成

圖2 腰椎DR片示L5Castellvi分型ⅢB型骶化

a 冠狀面重建圖像1 b 冠狀面重建圖像2

c 矢狀位重建圖像 d L5S1椎間盤(pán)平面

注：①L5橫突與骶骨翼假關(guān)節(jié)區(qū)域；②L5橫突與骶骨翼骨性融合區(qū)域；③L5S1椎間隙前緣骨橋；④L5S1椎間隙后緣骨橋；⑤橫突

圖3 腰椎CT掃描+重建提示L5Castellvi分型ⅢB型骶化

a DR正位片 b DR側(cè)位片

c CT軸位片(L4～5節(jié)段)

2 討 論

2.1 LSTV的X線(xiàn)片分型及不足 LSTV廣泛接受1984年報(bào)道的Castellvi分型，其唯一判定依據(jù)為腰椎正位平片顯示的最下一個(gè)腰椎橫突與下方骶骨翼的關(guān)系[3]。脊柱全長(zhǎng)片應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)完全型骶椎腰化[8]及非矩形化SZ[5，9]單純腰椎平片會(huì)漏診，前者無(wú)對(duì)應(yīng)的Castellvi分型，后者理論上屬Castellvi ⅢB型。有指Furguson片(即頭傾30°正位片)能較標(biāo)準(zhǔn)正位片明確Castellvi分型[10]。

Castellvi分型僅憑LSTV的橫突與骶骨翼的關(guān)系，根據(jù)其他解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，同一Castellvi分型可進(jìn)一步分出多種亞型[11]。LSTV下方的間盤(pán)即移行間盤(pán)分兩種狀況：一種發(fā)育接近正常間盤(pán)，如本例，矢狀面MR難辨出異常；一種發(fā)育不全，接近融合狀態(tài)，矢狀面MR可辨出。LSTV下方的椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也分兩種情形：一種椎板間隙融合及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合，似骶后孔；另一種椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)接近正常，如本例。如認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致判斷失誤[1，12]。

2.2 CT能否取代腰椎平片診斷LSTV CT可提供更多影像細(xì)節(jié)[10，13]。但Castellvi分型依據(jù)前后位重疊圖像，早期CT僅掃描軸位，判定LSTV不如腰椎平片。新的CT設(shè)備右冠矢狀面重建功能，可助判定LSTV。我們實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ至Ⅳ型LSTV的橫突不僅上下寬度增大，前后徑也明顯增寬，呈隆起狀態(tài)，有助于通過(guò)CT軸位圖像判定LSTV，但難提供準(zhǔn)確分型；該細(xì)節(jié)以往不是關(guān)注重點(diǎn)，易為影像科醫(yī)師及臨床醫(yī)師忽視。冠狀面重建CT可觀(guān)察LSTV橫突與骶骨翼的詳細(xì)情況，便于準(zhǔn)確判斷LSTV分型；如移行間盤(pán)前后緣有骨橋形成，或者呈融合狀態(tài)，矢狀面CT也可發(fā)現(xiàn)，但矢狀面CT多不包含橫突區(qū)域，難確定LSTV分型。由于觀(guān)念差異及費(fèi)用問(wèn)題，許多醫(yī)療單位CT儀器即使具備重建功能，冠矢狀面重建并不作為常規(guī)，如為了觀(guān)察椎管內(nèi)細(xì)節(jié)，提供軸位CT圖像不包含橫突，也難判定LSTV。

2.3 MR為何漏診平片能發(fā)現(xiàn)的LSTV 有報(bào)道MR矢狀位脊椎角度測(cè)量能判斷LSTV[1，12]，該法并不可靠。有報(bào)道MR可作為判定LSTV的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，這是指冠狀MR掃描，此時(shí)LSTV橫突與骶骨翼的關(guān)系清晰顯示，故可確診。但MR掃描耗時(shí)長(zhǎng)，腰椎MR多僅有軸位及矢狀面掃描[1，12]，且矢狀面掃描，多不包含橫突區(qū)域，移行間盤(pán)前后緣的骨橋也難辨出。故會(huì)漏診移行間盤(pán)發(fā)育正常的Ⅲ型LSTV。觀(guān)察本例L5S1節(jié)段軸位MR會(huì)發(fā)現(xiàn)，L5橫突或骶骨翼較為膨隆，與正常不同，但如無(wú)讀片經(jīng)驗(yàn)，或?qū)㈥P(guān)注點(diǎn)集中在椎間盤(pán)，這一異常易被忽略。即使考慮到LSTV，也難明確分型。如含雙側(cè)橫突結(jié)構(gòu)的矢狀面MR掃描及冠狀位掃描成為常規(guī)，或許能確診某些LSTV。但由于解剖標(biāo)志變異，腰椎MR明確脊椎序列[2，14-15]，會(huì)漏診依據(jù)全長(zhǎng)影像才能發(fā)現(xiàn)的完全型骶椎腰化及非矩形化SZ[5-6]。

2.4 本例患者明確ⅢB型LSTV的臨床意義 腰椎后路手術(shù)時(shí)，可通過(guò)提拉棘突，根據(jù)椎板間隙有無(wú)活動(dòng)來(lái)判定腰椎節(jié)段。當(dāng)無(wú)LSVT時(shí)，最下一個(gè)活動(dòng)節(jié)段為L(zhǎng)5S1節(jié)段。本例中，L5S1棘突間失去活動(dòng)度。如果無(wú)平片檢查發(fā)現(xiàn)Ⅲ B型SZ，術(shù)中按提拉棘突定位，可能將最下方能活動(dòng)的L4～5節(jié)段誤判為L(zhǎng)5S1節(jié)段，致手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤[1，12]。術(shù)中透視的清晰度不如平片，最好結(jié)合術(shù)前平片相互印證[7]。LSTV時(shí)解剖數(shù)據(jù)變化，內(nèi)固定操作需注意[16]。

3 結(jié) 論

矢狀位腰椎MR可能漏診移行間盤(pán)發(fā)育正常的Ⅲ B型SZ。移行間盤(pán)節(jié)段的軸位腰椎MR圖像可能會(huì)發(fā)現(xiàn)橫突異常，提醒LSTV可能，但易被忽略，且難以判定具體分型。腰椎手術(shù)時(shí)，腰椎平片結(jié)合MR有助于避免漏診LSTV，避免手術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)結(jié)合術(shù)中透視核實(shí)手術(shù)節(jié)段，以免出錯(cuò)。

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1008-5572(2017)05-0475-04

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CXPY2014-13)

2016-10-08

侯黎升(1969- )，男，副主任醫(yī)師，海軍總醫(yī)院骨科，100048。

侯黎升，白雪東，何勍，等.腰椎矢狀位MR漏診Castellvi ⅢB型腰椎骶化1例報(bào)道[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：475-477；480.