鄒永通，劉曉軍，練祝平，徐火榮，張寶清，戴勝安

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院惠東縣人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東惠州516300；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院燒傷整形科，廣東廣州510515）

股前外側(cè)穿支皮瓣移植在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用

鄒永通1，劉曉軍2，練祝平1，徐火榮1，張寶清1，戴勝安1

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院惠東縣人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東惠州516300；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院燒傷整形科，廣東廣州510515）

目的探討股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床效果。方法選取2012年4月至2016年3月在惠東縣人民醫(yī)院治療的四肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損導(dǎo)致的骨和肌腱外露的患者20例，對患者進(jìn)行股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果所有患者進(jìn)行植皮的游離股前外側(cè)穿支皮瓣均成活，切口為Ⅰ級愈合。切除的皮瓣面積范圍為(8×9)～(12×22)cm。出現(xiàn)皮膚邊緣壞死患者有2例，12例患者皮神經(jīng)成功吻合，8例吻合效果不佳。隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)皮膚感覺異?，F(xiàn)象；2例患者存在明顯的瘢痕。感覺恢復(fù)情況：在行股外側(cè)皮神經(jīng)吻合的11例患者中，隨訪6個月，恢復(fù)至S2患者共4例，S3+共7例，其余9例未行股外側(cè)皮神經(jīng)吻合。結(jié)論應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床效果明顯，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

股前外側(cè)穿支皮瓣；皮膚軟組織缺損；修復(fù)

四肢開放性損傷常合并有皮膚軟組織缺損，患者往往因?yàn)閯?chuàng)面裸露而大大增加了受到感染的幾率，導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈。在早期主要的解決方式是通過游離皮瓣移植，取得良好的臨床效果。但是，隨著股前外側(cè)游離皮瓣在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的弊端被發(fā)現(xiàn)[1]。由于皮瓣帶有大量脂肪，進(jìn)行修復(fù)后會導(dǎo)致破損處出現(xiàn)臃腫影響美觀[2]。此外，不少患者在植皮后出現(xiàn)供區(qū)感覺異常、肌力下降等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3]。20世紀(jì)90年代中期，穿支皮瓣因其能夠最大程度的保留供區(qū)闊筋膜，并且不會對股外側(cè)的穿行皮神經(jīng)造成傷害而被應(yīng)用于臨床治療中[4]。近年來，筆者通過對四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2016年3月在惠東縣人民醫(yī)院治療的四肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損導(dǎo)致的骨和肌腱外露的患者20例，男性15例，女性5例；年齡19～55歲，平均(28.43±10.42)歲；手部嚴(yán)重挫傷或燒傷9例(左側(cè)損傷者3例、右側(cè)損傷者6例)，足底復(fù)合組織缺損6例，跖骨開放骨折伴足背軟組織缺損5例(左側(cè)2例、右側(cè)3例)；車禍導(dǎo)致6例，機(jī)器絞傷7例，熱氣、熱水、熱固體等燙傷7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在大面積皮膚損壞，面積超過整個股外側(cè)面積70%的患者；②進(jìn)行植皮時未發(fā)現(xiàn)較大的穿支血管者；③存在嚴(yán)重糖尿病不方便取皮者；④存在下肢皮膚病或者炎癥者；⑤一個月內(nèi)吸煙史。

1.2 方法

1.2.1 受區(qū)清創(chuàng)患者取仰臥位，屈膝并在臀下墊高。患者行全身麻醉，先對創(chuàng)傷處進(jìn)行處理。如果患者創(chuàng)傷處為新鮮開放傷口則對傷口進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，應(yīng)用雙氧水進(jìn)行沖洗后再用生理鹽水進(jìn)行沖洗干凈。對損傷的血管、神經(jīng)和肌腱進(jìn)行修復(fù)。如探及骨折，則將骨折處進(jìn)行固定。如患者為感染創(chuàng)面，則需要對患者應(yīng)用抗生素治療，并對創(chuàng)面進(jìn)行消毒，然后用負(fù)壓吸引輔料對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后將周圍壞死和炎性組織進(jìn)行徹底清除，再用雙氧水進(jìn)行沖洗，然后去除表面的壞死骨，用碘伏、雙氧水進(jìn)行反復(fù)沖洗待進(jìn)行皮瓣移植。

1.2.2 供區(qū)取皮將患者足跟進(jìn)行固定，然后將大腿內(nèi)旋，顯露從股骨大轉(zhuǎn)子至腓骨小頭的大腿外側(cè)及后面，皮瓣選取范圍應(yīng)當(dāng)從闊筋膜張肌遠(yuǎn)端到髕骨上緣7 cm自髂前上棘至髕骨外側(cè)緣行以連線，以連線中點(diǎn)為圓心、直徑為3 cm的范圍取皮。應(yīng)用超聲確定第一肌皮動脈淺出點(diǎn)位置并進(jìn)行標(biāo)記，然后根據(jù)創(chuàng)面形狀以及大小進(jìn)行植皮，植皮面積要超過創(chuàng)面大小的3 cm。皮瓣厚度要達(dá)到深筋膜下，從深筋膜下向內(nèi)掀起皮瓣，并觀察穿支血管的走向，沿著穿支血管將肌纖維分層切斷，并從皮瓣內(nèi)外側(cè)應(yīng)用會師法將血管分離，但是保留股神經(jīng)肌支游離股外側(cè)皮神經(jīng)。在分離血管蒂的時候，保留周圍的寬筋膜4～6 cm，分離長度8～12 cm[5]。進(jìn)行皮瓣吻合需在顯微鏡下吻合血管、神經(jīng)等，并在皮瓣下放置負(fù)壓管引流。

1.3 評估方法采用Moberg分級，患者分為S0～S4共6級：S0，區(qū)域感覺出現(xiàn)缺失；S1，出現(xiàn)皮膚深部疼痛恢復(fù)；S2，淺表部分疼痛和觸覺出現(xiàn)部分恢復(fù)；S3，淺表疼痛和觸覺恢復(fù)，原有異常感覺消失；S3+，淺表兩點(diǎn)辨別能力出現(xiàn)恢復(fù)；S4，兩點(diǎn)辨別能力在15 mm以內(nèi)，并且感覺恢復(fù)正常[6]。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況所有患者進(jìn)行植皮的游離股前外側(cè)穿支皮瓣均成活，切口為Ⅰ級愈合。切除的皮瓣面積范圍為(8×9～12×22)cm。出現(xiàn)皮膚邊緣壞死患者有2例，經(jīng)過酒精擦拭并進(jìn)行敷藥后愈合；供區(qū)應(yīng)用對側(cè)股外側(cè)片狀皮或網(wǎng)狀皮片進(jìn)行植皮后均愈合。股外側(cè)皮神經(jīng)吻合情況：12例患者皮神經(jīng)成功吻合，8例吻合效果不佳，見圖1～圖3。

圖1 股前外側(cè)穿支皮瓣的獲取，顯示皮瓣選取范圍

圖2 足部創(chuàng)傷后皮膚缺損，顯示足背前內(nèi)側(cè)大面積皮膚缺損

圖3 股前外側(cè)穿支皮瓣移植治療后6個月，顯示足背前內(nèi)側(cè)皮損皮瓣成活，Ⅰ級愈合，修復(fù)良好

2.2 患者隨訪情況所有患者隨訪至少半年，可見供區(qū)均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)畸形現(xiàn)象，未出現(xiàn)肌力下降現(xiàn)像。2例患者出現(xiàn)皮膚感覺異?，F(xiàn)象，比例為10%；受區(qū)皮膚與周圍正常皮膚差異不明顯，無炎癥、壞死現(xiàn)象，未出現(xiàn)畸形和臃腫，2例患者存在明顯的瘢痕，比例為10%。感覺恢復(fù)情況：在行股外側(cè)皮神經(jīng)吻合的11例患者中，隨訪恢復(fù)至S2患者共4例，S3+共7例，其余9例未行股外側(cè)皮神經(jīng)吻合。

3 討論

穿支皮瓣是近年來在臨床上廣泛應(yīng)用的四肢缺損修復(fù)方式，由于股前外側(cè)由于位置隱蔽，取材面積大，往往被選為用作移植供區(qū)。股前外側(cè)穿支皮瓣的特點(diǎn)為：①股前外側(cè)皮下組織豐富，不會切取肌肉，故不影響供區(qū)運(yùn)動功能；②無需切取大面積闊筋膜，因此植皮更容易成活，且修復(fù)后不易出現(xiàn)肌疝；③所帶血管蒂較長，并且血管粗大，方便進(jìn)行血管吻合操作，術(shù)后血液供應(yīng)充分，有利于皮瓣成活；④股外側(cè)面積大，可取較多皮瓣，故能夠修復(fù)大面積和多處四肢皮膚缺損。研究發(fā)現(xiàn)，選股外側(cè)每個穿支血管的供血面積高達(dá)45 cm2，并且由于存在潛力供區(qū)，故取皮范圍最高可達(dá)30 cm×20 cm[7]；⑤取皮厚度較薄，不會出現(xiàn)臃腫，并能夠根據(jù)植皮需求進(jìn)行調(diào)整厚度，對于手背足背皮膚較薄部分尤為合適。

筆者對20例四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷需進(jìn)行修復(fù)的患者進(jìn)行股前外側(cè)穿支皮瓣移植，所有皮瓣均成活，切口為Ⅰ級愈合。筆者認(rèn)為，由于進(jìn)行四肢缺損一期修復(fù)適應(yīng)條件較廣，基本可以滿足所有修復(fù)條件，但是由于患者損傷方式、損傷時間、創(chuàng)面情況不一，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況修復(fù)。對于感染創(chuàng)面，必須進(jìn)行徹底的清創(chuàng)后再進(jìn)行二期修復(fù)，而感染較輕創(chuàng)面可以直接進(jìn)行一期修復(fù)。對于嚴(yán)重感染并伴邊緣壞死的創(chuàng)面應(yīng)該應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理抗生素[8]。對第1肌皮穿支的淺出點(diǎn)需要經(jīng)由彩色超聲多普勒進(jìn)行探測，以便減少在手術(shù)過程中出現(xiàn)損傷穿支血管的情況[9]。本研究選用Doppler探測儀進(jìn)行定位，共定位4處，其中3處在髂髕線中點(diǎn)半徑3 cm圓內(nèi)外上象限，1處在內(nèi)上象限。對股神經(jīng)外側(cè)肌肌支分離盡量在血管周圍進(jìn)行，避免造成血管的損傷。在進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋時，皮瓣大小最好不能超過8 cm，否則進(jìn)行縫合后會因?yàn)閺埩^大導(dǎo)致血管受到壓迫而引起植皮缺血壞死。對于穿支皮瓣較薄、可能存在血運(yùn)異常的現(xiàn)象，需要應(yīng)用多普勒監(jiān)測皮瓣穿支血管的血流情況[10]。即使股前外側(cè)穿支皮瓣有血管蒂長、血管粗等優(yōu)點(diǎn)，其皮瓣移植后也會出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后有2例患者出現(xiàn)皮膚邊緣壞死現(xiàn)象，經(jīng)相應(yīng)處理后已痊愈。在隨訪過程中，共有2例患者出現(xiàn)感覺異常，2例患者出現(xiàn)瘢痕，各占10%。并發(fā)癥發(fā)生率稍高于文獻(xiàn)研究，原因主要是本研究所選的病例數(shù)較少。術(shù)后需要注意患者受區(qū)邊緣壞死現(xiàn)象，特別是缺損面積較大而需要大面積移植患者。

綜上所述，應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損效果好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，值得進(jìn)一步的推廣。

[1]段家章,何曉清,徐永清,等.數(shù)字化技術(shù)在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手足創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,29(7)：807-811.

[2]Ensat F,Schubert H,Hladik M,et al.Soft tissue reconstruction in the extremities and the head and neck area using the anterolateral thigh free flap[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(2)：176-184.

[3]Chen KH,Chiu HY,Lee JW,et al.Using the proximal perforator-based anterolateral thigh flap from the same donor site to salvage the reconstruction after failure of the distal perforator-based anterolateral thigh flap[J].Microsurgery,2014,34(5)：409-412.

[4]歐陽陽鋼.游離小腿外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手背皮膚軟組織缺損35例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(9)：1348-1349.

[5]Manaf Khatib MK,Matthew Ives MI,Matthew Griffiths MG.Never fear,a perforator will always appear：the use of a perforator flap based on the vasa nervosum of the anterior branch of the femoral cutaneous nerve[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(11)：1607-1609.

[6]Gong ZJ,Wu HJ.Measurement for subcutaneous fat and clinical applied anatomic studies on perforators in the anterior thigh region[J]. J Oral Maxillofac Surg,2013,71(5)：951-959.

[7]厲孟,高秋明,劉興炎,等.不同穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝周軟組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(6)：558-559.

[8]Wong CH.The oblique branch trap in the harvest of the anterolateral thigh myocutaneous flap[J].Microsurgery,2012,32(8)：631-634.

[9]Patel RS,Higgins KM,Enepekides DJ,et al.Clinical utility of colour flow Doppler ultrasonography in planning anterolateral thigh flap harvest[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2010,39(5)：566-571.

[10]周鋼,邱勛永,王快勝,等.脛后動脈穿支皮瓣與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(9)：1293-1296.

R751.05

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1003—6350（2017）11—1854—03

2016-11-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.046

鄒永通。E-mail：zytouong@126.com