先世偉，楊華，吳曉莉，張知貴，劉穎，劉魯，何曉榮，龍方信，張志堅

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶401320；2.重慶市中醫(yī)院放射科，重慶400021；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶401320)

急診栓塞治療在顱底骨折耳鼻口大出血中的應用

先世偉1，楊華2，吳曉莉1，張知貴1，劉穎1，劉魯1，何曉榮1，龍方信1，張志堅3

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶401320；2.重慶市中醫(yī)院放射科，重慶400021；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶401320)

目的探討急診栓塞治療在顱底骨折致耳鼻口大出血中的臨床應用價值。方法回顧性分析2007年3月至2015年8月期間入住巴南區(qū)人民醫(yī)院的13例患者的臨床資料，所有患者均為外傷后顱底骨折伴耳鼻口大出血保守治療無效者，均進行雙側(cè)頸外動脈造影，確定出血責任動脈后，盡量超選擇插管到出血動脈，用明膠海綿顆粒經(jīng)導管緩慢注入進行栓塞。結(jié)果13例患者中，頜內(nèi)動脈出血6例，其中4例為蝶腭動脈出血，超選擇插管成功后栓塞5例，1例未超選擇成功插管后退管至頸外動脈主干進行栓塞治療；7例未見明顯出血動脈，常規(guī)在雙側(cè)頸外動脈主干舌動脈水平以上進行栓塞，所有患者栓塞后耳鼻口出血均停止，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論選擇性頸外動脈栓塞治療及時、安全、有效，可作為顱底骨折耳鼻口大出血的備選處理方法。

外傷；顱底骨折；出血；栓塞；療效

外傷性顱底骨折常引起耳、鼻、口腔大量出血，外科通常采用海綿竇填塞、頸外動脈結(jié)扎、鼻腔填塞碘仿紗條等方法進行止血，但臨床中發(fā)現(xiàn)上述方法因難以確定出血點，止血效果往往非常差，部分患者迅速出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。動脈栓塞術(shù)作為一種簡單、微創(chuàng)、高效的急診止血方法在各種出血性疾病中已被廣泛應用，但在顱底骨折大出血中的應用目前報道較少。筆者對我科2007年3月至2015年8月間收治的13例顱底骨折合并耳鼻口腔大出血行動脈栓塞治療的患者臨床資料進行回顧性分析，以期確定栓塞治療在顱底骨折大出血中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料13例顱底骨折合并耳鼻口腔大出血患者中男性10例，女性3例；年齡17～66歲，平均41.8歲；車禍傷6例，高處墜落傷4例，高墜物或重物砸傷3例。所有患者均為急診入院，入院時口鼻耳血流不止，口鼻出血12例，鼻耳出血7例。12例患者頭顱CT可見顱內(nèi)出血，合并肺挫傷1例，12例患者入院時出現(xiàn)失血性休克，格拉斯昏迷(GCS)評分：8～12分9例，6～8分4例。受傷到入院時間30 min內(nèi)5例，30～60 min 5例，60～120 min 2例，120 min以上1例。所有患者均急診行CT、B超等檢查排除了全身其他部位的嚴重致命性損傷。伴發(fā)肺挫傷5例，肋骨骨折7例，血氣胸2例，氣胸4例，左側(cè)肱骨骨折1例，肝脾挫傷2例，下肢骨折3例。

1.2 栓塞治療所有患者術(shù)前均行輸血、補液等抗休克治療。DSA機采用北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司的9800-09型C形臂數(shù)字X射線機和飛利浦醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)(型號：Allura Xper FD20)。方法采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺(右側(cè)穿刺困難時可選用左側(cè)股動脈穿刺)置入5F動脈導管鞘，用5F單彎或Simmons導管先行雙側(cè)頸動脈造影檢查，觀察頸動脈形態(tài)改變，確定出血的部位和程度，特別注意有無對比劑外溢、有無假性動脈瘤、動靜脈瘺存在。確定出血責任血管后，用普通導管或3f微導管盡可能的超選擇插管至頸外動脈出血動脈支，在透視下緩慢注入明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)與造影劑的混合液栓塞血管，直至造影劑減緩后，復查造影，明確出血血管完全閉塞為止，如果頸外動脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯出血動脈，或血管迂曲、粗細不均等難以實施超選，為了爭取搶救時間，選擇在雙側(cè)頸外動脈主干之舌動脈開口以上水平進行栓塞，以1 mm×10 mm明膠海綿條栓塞至僅見該側(cè)的頸外動脈主干。

2 結(jié)果

13例患者行雙側(cè)頸動脈造影，發(fā)現(xiàn)頜內(nèi)動脈出血6例，有4例為蝶腭動脈出血，行超選擇出血動脈栓塞(圖1、圖2)，其中3例因出血責任動脈較細采用3f微導管超選擇后注入明膠海綿顆粒，而有1例因插管困難，為了減少操作時間而放棄超選擇，退管至舌動脈以上頸外動脈主干進行栓塞(圖3)，為了保證栓塞止血效果，同時對對側(cè)舌動脈水平以上頸外動脈主干進行預防性栓塞；7例未見明顯出血動脈，常規(guī)雙側(cè)舌動脈水平以上頸外動脈主干進行栓塞，共栓塞23支血管。本組患者栓塞前血壓平均(93.8± 10.9)mmHg/(51.2±10.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，栓塞后血壓為(107.3±11.5)mmHg/(69±11.5)mmHg。經(jīng)過介入栓塞，9例患者在栓塞結(jié)束后2 h內(nèi)出血逐漸停止，血壓恢復正常，1例經(jīng)過介入栓塞治療后血壓仍較低，從栓塞前的66/36 mmHg至栓塞后的80/46 mmHg，術(shù)后輸血及補液后1 d恢復正常。2例患者在栓塞結(jié)束后12 h，耳鼻口活動性出血停止。11例患者在栓塞后24 h后生命體征均趨平穩(wěn)，經(jīng)治療后順利出院，2例患者因合并嚴重顱腦損傷、繼發(fā)腦疝死亡。術(shù)后隨訪1年，僅1例行雙側(cè)頸外動脈栓塞的患者出院時出現(xiàn)左側(cè)顳部頭發(fā)掉落，經(jīng)激素、擴血管治療后，隨訪3個月恢復生長頭發(fā)，其余病例均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

圖1 男性，35歲，車禍傷后耳鼻大出血注：a，頭顱CT示前中顱底多發(fā)骨折；口、鼻、右耳積血；b，頸外動脈造影顯示左頜內(nèi)動脈有造影劑外溢(白色箭頭)；c，栓塞后頜內(nèi)動脈未見顯影，局部無造影劑外溢(黑色箭頭)。

圖2 男性，48歲，車禍傷后耳鼻大出血注：a，頭顱CT示前中顱底多發(fā)骨折，鼻腔、鼻竇積血；b，DSA示左側(cè)頜內(nèi)動脈蝶腭支出血，對比劑外溢(白色箭頭)；c，栓塞后遠端血管未顯示，未見對比劑外溢(黑色箭頭)。

圖3 男性，57歲，車禍傷后耳鼻大出血注：a，頸外動脈造影，未見明顯出血動脈；b，行頸外動脈栓塞后造影示舌動脈以上頸外動脈未見顯影顯影。

3 討論

外傷所致顱底骨折伴耳鼻口腔出血在臨床上較常見，尤其是以鼻出血為多，一般僅需止血對癥治療，1周可自行停止。但是，部分顱底骨折患者，由于骨折或外力損傷了顱底頸外動脈的分支，如：蝶腭動脈、篩動脈、頜內(nèi)動脈的分支，出現(xiàn)難以控制的口鼻大量出血，導致失血性休克。此外，大量口鼻腔出血易造成呼吸道阻塞、誤吸甚至窒息。而傳統(tǒng)的責任血管結(jié)扎及壓迫止血等方式對部分深在的出血效果不佳，甚至延誤治療時機導致患者死亡。因而，學者建議：對保守治療無效者的患者，應及時采用頸外動脈造影及栓塞術(shù)，以控制難治性耳鼻、口腔大出血[1]。

顱底骨折大出血多為骨折線損傷穿過顱底縫、裂、孔的動脈、靜脈或靜脈竇引起。頸外動脈的上頜動脈及其分支，碟腭動脈，篩動脈等緊貼顱底走行，顱底骨折時易于損傷，引起外傷性動脈性鼻出血。頸外動脈損傷占顱底骨折耳鼻口大出血的大多數(shù)[2]。前中顱底骨折易形成口、鼻腔出血，骨折累及顳骨巖部時，可表現(xiàn)為外耳道流血[3]。

對于顱底骨折特別大，損傷頸內(nèi)動脈主干引起急性大出血者，往往在受傷現(xiàn)場來不及搶救就死亡了；顱底骨折大出血短期內(nèi)失血量大，患者多合并休克或意識障礙，開顱手術(shù)風險極大。以往對于鼻腔大出血，多采取抗休克治療，壓迫患者頸總動脈，或后鼻孔、鼻腔填塞碘紡紗條以控制出血。如仍不能控制出血，可行頸外動脈分支結(jié)扎術(shù)，但手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，且?guī)в休^大盲目性[3-5]。而頸外動脈栓塞術(shù)可以直觀的顯示出血部位，超選擇性栓塞出血的責任動脈，止血效果好，安全、可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，已在臨床上得到廣泛應用，成為急診損傷控制性手術(shù)原則的重要選擇[6]。本組13例在栓塞后均血壓上升，表明頸外動脈栓塞術(shù)可顯著減少出血量，縮短病程。全部病例術(shù)后耳鼻口出血均停止，無明顯嚴重并發(fā)癥，提示介入性頸外動脈栓塞是急診救治顱底骨折大出血的有效治療手段，可作為顱底骨折大出血合并休克的首選治療措施，尤其是對于有條件的基層醫(yī)院來說，不失為搶救顱底骨折大出血合并休克的一種較好的方法。

頸外動脈栓塞常見的并發(fā)癥為顏面部不同程度的熱脹、麻木、疼痛、張口受限等，經(jīng)激素、擴血管等對癥治療后緩解[7]。本組出現(xiàn)一例局部掉頭發(fā)，分析原因可能是頸外動脈栓塞時栓塞劑細小顆粒栓塞頭皮細小血管，影響側(cè)支循環(huán)導致頭皮缺血。在栓塞治療時，栓塞劑可能返流或經(jīng)“危險吻合”誤入頸內(nèi)動脈致腦梗死，預防誤栓的方法主要以謹慎操作為主，插管位置要準確，選擇合適的栓塞材料，栓塞過程在透視監(jiān)視下進行。在行頸外動脈栓塞時，我們的方法是除根據(jù)血管造影明確責任血管為一側(cè)頸外動脈或其分支時，應盡量超選責任血管進行栓塞，而無明確出血責任血管者，可選擇雙側(cè)舌動脈水平以上頸外動脈主干進行栓塞。對于頸內(nèi)動脈受損的患者，應針對頸內(nèi)動脈出血及時進行介入治療或外科術(shù)后處理。

[1]趙有發(fā),張遠明,邢鳴.顱底骨折并發(fā)耳鼻大出血24例臨床分析[J].江蘇大學學報(醫(yī)學版),2009,19(6)：548-549.

[2]鄒欽,陽小生,鄒云龍,等.顱底骨折致鼻腔大出血的救治對策(附32例報告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(3)：174-175.

[3]賴廷海,張乃崇.創(chuàng)傷性顱底骨折致口鼻大出血的血管內(nèi)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(8)：719-721.

[4]章威,袁堅列,陳杰,等.難治性前中顱底骨折大出血的急診栓塞治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(1)：93-94.

[5]李紹東,李俊杰.超選擇性動脈栓塞治療嚴重鼻出血[J].中國介入影像與治療學,2009,6(1)：67-69.

[6]葛信波.顱底骨折伴鼻腔大出血11例診治分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(29)：54-55.

[7]張健,李曉群,張高尚.經(jīng)動脈介入栓塞治療顱面部創(chuàng)傷性大出血[J].中國介入影像與治療學,2010,7(6)：617-619.

R683.5

B

1003—6350（2017）11—1849—03

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.044

重慶市巴南區(qū)社會事業(yè)科技計劃項目（編號：2012-03）

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net