趙蘇瑛，楊琳，曹慧玲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京210029)

主動(dòng)痰與被動(dòng)痰標(biāo)本中病原菌的分布及藥敏特點(diǎn)

趙蘇瑛，楊琳，曹慧玲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京210029)

目的比較主動(dòng)痰標(biāo)本與被動(dòng)痰標(biāo)本中菌群分布的差異及其藥敏特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床區(qū)別性經(jīng)驗(yàn)用藥。方法收集2015年1～6月期間在我院留取的980份培養(yǎng)陽(yáng)性的合格痰標(biāo)本，按留取方式分為主動(dòng)痰標(biāo)本500份，被動(dòng)痰標(biāo)本480份；對(duì)各組內(nèi)菌種分布特點(diǎn)及組間藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果主動(dòng)痰標(biāo)本和被動(dòng)痰標(biāo)本來(lái)源不同，前者主要來(lái)源為呼吸科(48.6%）和急診病房(24.8%)，后者主要來(lái)源于腦病中心(25.6%)和ICU病房(24.6%)；主動(dòng)痰標(biāo)本和被動(dòng)痰標(biāo)本分離的致病菌種類也不同，主動(dòng)痰中最常見(jiàn)的致病菌是肺炎克雷伯菌(34.0%)，而被動(dòng)痰標(biāo)本中最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌(32.7%)；兩者所分離出的細(xì)菌的藥敏結(jié)果也存在明顯不同，被動(dòng)痰標(biāo)本中的細(xì)菌除了銅綠假單胞菌外，其余細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥率均明顯高于主動(dòng)痰標(biāo)本中分離出來(lái)的同種細(xì)菌，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)。結(jié)論不同留取方式下的痰標(biāo)本分離出的常見(jiàn)致病菌存在差異，這是由患者不同的臨床病情所決定的，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行致病菌菌株和藥敏統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮到留取方式的差異，進(jìn)一步細(xì)化分類，而臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者不同的病情和留取方式選擇不同的經(jīng)驗(yàn)性用藥。

主動(dòng)痰；被動(dòng)痰；菌群分布；藥敏

臨床把咽以下部位稱為下呼吸道，覆蓋以纖毛柱狀上皮細(xì)胞，正常情況下無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。痰是下呼吸道的分泌物，是診斷下呼吸道感染的常用標(biāo)本；特殊的解剖部位決定了痰標(biāo)本不同于其他標(biāo)本，咳出的痰在經(jīng)過(guò)咽及口腔時(shí)不可避免地會(huì)混入寄居在上呼吸道中的菌群，因此，痰標(biāo)本的留取方式會(huì)直接影響臨床對(duì)下呼吸道感染的判斷[1]。我們一般把患者清潔口腔后或是霧化后咳出的痰稱為主動(dòng)痰，而把無(wú)自主意識(shí)或是無(wú)咳痰能力需靠外界輔助留取的痰稱為被動(dòng)痰，主要見(jiàn)于吸痰[2]。國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院在對(duì)院內(nèi)各類標(biāo)本進(jìn)行分離菌種統(tǒng)計(jì)時(shí)都把所有的痰標(biāo)本劃為一類，并沒(méi)有再繼續(xù)細(xì)分，我們認(rèn)為痰標(biāo)本的留取方式不同，源于患者情況存在差異，其感染類型和菌群分布也必然不同；此外，由于臨床在痰培養(yǎng)結(jié)果出具之前有經(jīng)驗(yàn)性治療的需要，因而有必要對(duì)兩者之間的區(qū)別進(jìn)行初步探討，這將有助于臨床對(duì)不同的患者更有針對(duì)性的用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有痰標(biāo)本均來(lái)源于我院2015年1月至2015年6月間的住院患者，剔除重復(fù)留取標(biāo)本和不合格痰標(biāo)本[白細(xì)胞(WBC)?25個(gè)/LPC或是WBC＞25/LPC同時(shí)鱗狀上皮細(xì)胞＞25/LPC[3]]，共選取培養(yǎng)陽(yáng)性的主動(dòng)痰標(biāo)本500份，其中男性284例，女性216例；年齡48～92歲，平均(69±9)歲；被動(dòng)痰標(biāo)本480份，其中男性276例，女性204例，年齡2～96歲，平均(76±15歲)。

1.2 儀器與試劑VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司，藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXIOD公司，哥倫比亞血瓊脂、巧克力瓊脂和M-H瓊脂購(gòu)自鄭州安圖公司，中國(guó)蘭瓊脂為OXIOD公司產(chǎn)品自制。質(zhì)控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC 25923金黃色葡萄球菌、ATCC 27853銅綠假單胞菌、ATCC 700323陰溝腸桿菌、ATCC 700327鉛黃腸球菌，均由北京協(xié)和醫(yī)院惠贈(zèng)。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集與培養(yǎng)主動(dòng)痰留取方式為患者晨起用清水漱口后，用力深咳，留取第一口痰至無(wú)菌杯中，立刻送檢；被動(dòng)痰留取方式為使用一次性痰液收集瓶經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)處吸取深部痰標(biāo)本，兒童經(jīng)霧化治療后采用負(fù)壓吸引留取。所有的痰標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后接種血瓊脂、巧克力瓊脂和中國(guó)藍(lán)瓊脂，同時(shí)加涂一張?zhí)低科?，涂片?jīng)革蘭氏染色后根據(jù)低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞和白細(xì)胞的個(gè)數(shù)劃分類別，定義為4類和5類痰標(biāo)本方為合格痰標(biāo)本(4類標(biāo)準(zhǔn)為：白細(xì)胞＞25/LPC，鱗狀上皮細(xì)胞10～25/LPC；5類標(biāo)準(zhǔn)為：白細(xì)胞＞25/LPC，鱗狀上皮細(xì)胞?10/LPC)[3]。細(xì)菌呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)視為培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3.2 菌株鑒定和藥敏菌株鑒定采用法國(guó)生物梅里埃VITEK-2 Compac全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，采用K-B紙片擴(kuò)散法和MIC法進(jìn)行藥敏測(cè)定，試驗(yàn)操作及結(jié)果判斷參考2014年美國(guó)CLSI“抗微生物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)”[4]。質(zhì)控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC 25923金黃色葡萄球菌、ATCC 27853銅綠假單胞菌、ATCC 700323陰溝腸桿菌、ATCC 700327鉛黃腸球菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用WHONET 5.6對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P?0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)痰和被動(dòng)痰標(biāo)本科室來(lái)源分布培養(yǎng)陽(yáng)性的主動(dòng)痰標(biāo)本共500份，主要來(lái)源于呼吸科、急診病房和腫瘤科；培養(yǎng)陽(yáng)性的被動(dòng)痰標(biāo)本共480份，主要來(lái)源于腦病中心、ICU和老年科，見(jiàn)表1。

表1 主動(dòng)痰和被動(dòng)痰標(biāo)本來(lái)源科室分布

2.2 主動(dòng)痰和被動(dòng)痰標(biāo)本中病原菌菌種分布主動(dòng)痰標(biāo)本中致病菌分離率最高的是肺炎克雷伯菌，其次依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌；而被動(dòng)痰標(biāo)本中分離率最高的是銅綠假單胞菌，然后依次為嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌。各菌株的分離率如表2和表3所示。

表2 主動(dòng)痰標(biāo)本中常見(jiàn)菌株分布(n=500)

表3 被動(dòng)痰標(biāo)本中常見(jiàn)菌株分布(n=480)

2.3 主動(dòng)痰和被動(dòng)痰標(biāo)本中分離的病原菌藥敏結(jié)果以主動(dòng)痰標(biāo)本和被動(dòng)痰標(biāo)本中都分離出來(lái)的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為例，不同的留取方式下藥敏結(jié)果存在明顯差異，具體見(jiàn)表4～6。主動(dòng)痰標(biāo)本中分離出來(lái)的肺炎克雷伯菌對(duì)各類藥物的敏感性均高于被動(dòng)痰標(biāo)本(P?0.01)，敏感性最高的抗生素為美羅培南、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率均超過(guò)60%；被動(dòng)痰標(biāo)本中的肺炎克雷伯菌敏感性最高的抗生素為亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，但敏感率均只有30%左右；主動(dòng)痰標(biāo)本中的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類抗生素的敏感率明顯高于被動(dòng)痰標(biāo)本(P?0.01)，敏感率最高的是阿米卡星，其次是妥布霉素，被動(dòng)痰標(biāo)本中的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率很高，敏感性都沒(méi)有超過(guò)15%；與上述結(jié)果相反的是主動(dòng)痰標(biāo)本中的銅綠假單胞菌，除了左氧氟沙星外對(duì)各類藥物的敏感性均低于被動(dòng)痰標(biāo)本(P?0.01)，對(duì)銅綠假單胞菌而言主動(dòng)痰標(biāo)本中敏感性最高的藥物是阿米卡星和亞胺培南，分別為63.3%和60.0%；而被動(dòng)痰標(biāo)本中敏感性最高的藥物是妥布霉素和阿米卡星，敏感率高達(dá)96.8%和93.6%。

表4 肺炎克雷伯菌藥物敏感性分布[株(%)]

表5 鮑曼不動(dòng)桿菌藥物敏感性分布[株(%)]

表6 銅綠假單胞菌藥物敏感性分布[株(%)]

3 討論

痰培養(yǎng)是臨床輔助診斷呼吸道疾病的常用方法，留取主動(dòng)痰標(biāo)本的患者大多神智清楚，能自行將痰咳至標(biāo)本容器內(nèi)，而建立人工氣道、昏迷的患者或是不能自行咳出痰的兒童需用吸痰器來(lái)被動(dòng)留取痰標(biāo)本，由此可見(jiàn)，主動(dòng)痰標(biāo)本和被動(dòng)痰標(biāo)本的患者來(lái)源不同，兩者的基礎(chǔ)疾病和臨床用藥種類及用藥時(shí)間亦不同，因此我們推測(cè)兩者之間的致病菌分布肯定是不同的，本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果支持了這一觀點(diǎn)。主動(dòng)痰中的致病菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和白色念珠菌最多見(jiàn)，而被動(dòng)痰中以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌最為多見(jiàn)，我們推測(cè)留取主動(dòng)痰標(biāo)本的患者大多是由細(xì)菌引起的急性呼吸道感染或是慢性病患者急性感染發(fā)作，這類患者免疫力暫時(shí)低下，因此致病菌以上呼吸道寄居的條件致病菌為主，而留取被動(dòng)痰標(biāo)本的患者大多數(shù)病情危重，有長(zhǎng)期住院和感染用藥史，這類患者免疫力長(zhǎng)期低下，因此致病菌以環(huán)境中廣泛存在的條件致病菌或是在抗生素大量使用下容易大量繁殖的條件致病菌為主，譬如銅綠假單胞菌在建立人工氣道的患者中多見(jiàn)而嗜麥芽窄食單胞菌多見(jiàn)于使用碳青酶烯類抗生素的患者[5]。

與此對(duì)應(yīng)的是主動(dòng)痰標(biāo)本中分離得到的肺炎克雷伯菌與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用藥物的敏感率均高于被動(dòng)痰標(biāo)本，除去菌株本身來(lái)源的因素外，筆者認(rèn)為兩類患者在抗生素使用種類和時(shí)間上的差異是造成藥物敏感率不同的主要原因。能主動(dòng)留取痰標(biāo)本的患者大都來(lái)源于呼吸科和急診病房，總體而言病情比較輕，抗生素使用的等級(jí)、用量和時(shí)間均少于留取被動(dòng)痰標(biāo)本的患者。而留取被動(dòng)痰的患者除去兒科患者是由于不會(huì)自主咳痰而采取吸痰的方式外，其他大多是深度昏迷無(wú)自主意識(shí)的患者，病情危重，因此主動(dòng)痰中菌株的敏感率均較被動(dòng)痰高。主動(dòng)痰標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟的敏感率高于頭孢他啶和頭孢吡肟，我們推測(cè)其原因是臨床為了快速控制感染而更多經(jīng)驗(yàn)性選擇了對(duì)ESBLs穩(wěn)定的頭孢他啶和頭孢吡肟[6]，從而使這兩者的敏感率下降。值得注意的一個(gè)有趣的現(xiàn)象是被動(dòng)痰標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的敏感率均高于主動(dòng)痰標(biāo)本，但是亞胺培南的耐藥率卻高于主動(dòng)痰標(biāo)本，筆者推測(cè)其形成的原因是由于留取被動(dòng)痰標(biāo)本的患者前期革蘭陰性菌感染導(dǎo)致的碳青酶烯類抗生素的大量使用，從而使環(huán)境中耐碳青酶烯的銅綠假單胞菌大量繁殖從而引起二次或多重感染[7]。主動(dòng)痰標(biāo)本中的銅綠假單胞菌可能是定植菌多見(jiàn)，而被動(dòng)痰標(biāo)本中的銅綠可能是機(jī)會(huì)感染多見(jiàn)，所以前者的耐藥率反而高于后者。

總體而言，由于感染仍以革蘭氏陰性桿菌最為多見(jiàn)，因此對(duì)細(xì)菌敏感率較高的抗生素仍然是以亞胺培南為代表的碳青酶烯類抗生素；此外氨基糖苷類抗生素敏感率也較高，氨基糖苷類抗生素由于其腎毒性在臨床上并非首選藥物[8]，這也是其敏感率高的原因之一，但是它與其他抗生素的聯(lián)合用藥對(duì)治療耐藥菌的意義巨大[9]。

綜上所述，同樣的標(biāo)本不同的留取方式下致病菌的分布明顯不同，藥物敏感性也存在顯著差異，而醫(yī)院每季度的菌株統(tǒng)計(jì)和耐藥性監(jiān)測(cè)通常是按病區(qū)為設(shè)置單位或是以某一標(biāo)本類型為字段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的，由于不同的留取方式對(duì)應(yīng)了不同的患者病情，所以籠統(tǒng)的按病區(qū)或是標(biāo)本類型來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)是不科學(xué)的，這也不利于臨床針對(duì)不同患者差異性的選擇經(jīng)驗(yàn)性用藥。因此我認(rèn)為在今后的回顧性統(tǒng)計(jì)工作中，微生物實(shí)驗(yàn)室有必要和臨床醫(yī)生密切配合，進(jìn)一步完善患者標(biāo)本留取信息，按不同的標(biāo)本類型和相同類型標(biāo)本不同的留取方式分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期提供更準(zhǔn)確的致病菌分布和藥物敏感性數(shù)據(jù)。

[1]謝懿,曾娟,李瑜珍.綜合干預(yù)措施提高痰標(biāo)本質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)感染控制雜志,2012,11(5)：370-371,362.

[2]楊衛(wèi)萍,陳麗.痰標(biāo)本質(zhì)量的評(píng)價(jià)[J].江漢大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版, 2016,44(1)：71-73.

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[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twenty-fourth informational supplement.CLSI document M100-S22[S].Wayne,PA,USA：CLSI,2014.

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Distribution and drug sensitivity characteristics of bacteria isolated from active and passive sputum specimens.

ZHAO Su-ying,YANG Lin,CAO Hui-ling.
Department of Clinical Laboratory,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the difference of bacterial distribution and drug sensitivity characteristics in active and passive sputum specimens,and providing the evidence to guide the clinical individualistic medication. MethodsA total of 980 positive qualified sputum samples in our hospital from January 2015 to June 2015 were collected.According to the method of retention,they were divided into two groups：active sputum specimen group(n=500)and passive sputum specimen group(n=480).The distribution characteristics of bacteria and the results of drug sensitivity between two groups were statistically analyzed.ResultsThe active sputum samples were different from those of passive sputum samples in source.The former mainly came from Department of Respiration(48.6%)and Emergency Ward (24.8%),but the latter mainly came from Encephalopathy Center(25.6%)and ICU ward(24.6%).The pathogenic bacteria isolated from the active sputum samples and the passive sputum samples were different,and the most common pathogen in active sputum was Klebsiella pneumonia(34.0%),while Pseudomonas aeruginosa(32.7%)was the most common pathogen in passive sputum.The drug sensitivity results were also significantly different between the two samples.The resistance rates of other bacteria to common antibiotics in passive sputum were significantly higher than those isolated from active sputum samples(P?0.01).ConclusionThe common pathogens isolated from the sputum samples under different methods of retention were different,which is decided by the patient's different clinical conditions.The clinical laboratory workers should give full consideration to the specimens from the different retention mode and refine the further classification,and clinicians should select antibiotics individually according to patient's condition and retention mode.

Active sputum;Passive sputum;Bacterial distribution;Drug sensitivity

R378

A

1003—6350（2017）11—1786—04

2016-11-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.022

江蘇省中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目(編號(hào)：LZ13052)

趙蘇瑛。E-mail：suzan795@163.com