趙蘇瑛，楊琳，曹慧玲

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇南京210029)

主動痰與被動痰標本中病原菌的分布及藥敏特點

趙蘇瑛，楊琳，曹慧玲

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇南京210029)

目的比較主動痰標本與被動痰標本中菌群分布的差異及其藥敏特點，以指導臨床區(qū)別性經(jīng)驗用藥。方法收集2015年1～6月期間在我院留取的980份培養(yǎng)陽性的合格痰標本，按留取方式分為主動痰標本500份，被動痰標本480份；對各組內菌種分布特點及組間藥敏結果進行統(tǒng)計分析。結果主動痰標本和被動痰標本來源不同，前者主要來源為呼吸科(48.6%）和急診病房(24.8%)，后者主要來源于腦病中心(25.6%)和ICU病房(24.6%)；主動痰標本和被動痰標本分離的致病菌種類也不同，主動痰中最常見的致病菌是肺炎克雷伯菌(34.0%)，而被動痰標本中最常見的是銅綠假單胞菌(32.7%)；兩者所分離出的細菌的藥敏結果也存在明顯不同，被動痰標本中的細菌除了銅綠假單胞菌外，其余細菌對常用抗生素的耐藥率均明顯高于主動痰標本中分離出來的同種細菌，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P?0.01)。結論不同留取方式下的痰標本分離出的常見致病菌存在差異，這是由患者不同的臨床病情所決定的，臨床微生物實驗室進行致病菌菌株和藥敏統(tǒng)計時應充分考慮到留取方式的差異，進一步細化分類，而臨床醫(yī)生應根據(jù)患者不同的病情和留取方式選擇不同的經(jīng)驗性用藥。

主動痰；被動痰；菌群分布；藥敏

臨床把咽以下部位稱為下呼吸道，覆蓋以纖毛柱狀上皮細胞，正常情況下無細菌生長。痰是下呼吸道的分泌物，是診斷下呼吸道感染的常用標本；特殊的解剖部位決定了痰標本不同于其他標本，咳出的痰在經(jīng)過咽及口腔時不可避免地會混入寄居在上呼吸道中的菌群，因此，痰標本的留取方式會直接影響臨床對下呼吸道感染的判斷[1]。我們一般把患者清潔口腔后或是霧化后咳出的痰稱為主動痰，而把無自主意識或是無咳痰能力需靠外界輔助留取的痰稱為被動痰，主要見于吸痰[2]。國內各家醫(yī)院在對院內各類標本進行分離菌種統(tǒng)計時都把所有的痰標本劃為一類，并沒有再繼續(xù)細分，我們認為痰標本的留取方式不同，源于患者情況存在差異，其感染類型和菌群分布也必然不同；此外，由于臨床在痰培養(yǎng)結果出具之前有經(jīng)驗性治療的需要，因而有必要對兩者之間的區(qū)別進行初步探討，這將有助于臨床對不同的患者更有針對性的用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有痰標本均來源于我院2015年1月至2015年6月間的住院患者，剔除重復留取標本和不合格痰標本[白細胞(WBC)?25個/LPC或是WBC＞25/LPC同時鱗狀上皮細胞＞25/LPC[3]]，共選取培養(yǎng)陽性的主動痰標本500份，其中男性284例，女性216例；年齡48～92歲，平均(69±9)歲；被動痰標本480份，其中男性276例，女性204例，年齡2～96歲，平均(76±15歲)。

1.2 儀器與試劑VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定藥敏儀購自法國梅里埃公司，藥敏紙片購自英國OXIOD公司，哥倫比亞血瓊脂、巧克力瓊脂和M-H瓊脂購自鄭州安圖公司，中國蘭瓊脂為OXIOD公司產(chǎn)品自制。質控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC 25923金黃色葡萄球菌、ATCC 27853銅綠假單胞菌、ATCC 700323陰溝腸桿菌、ATCC 700327鉛黃腸球菌，均由北京協(xié)和醫(yī)院惠贈。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集與培養(yǎng)主動痰留取方式為患者晨起用清水漱口后，用力深咳，留取第一口痰至無菌杯中，立刻送檢；被動痰留取方式為使用一次性痰液收集瓶經(jīng)氣管插管或氣管切開處吸取深部痰標本，兒童經(jīng)霧化治療后采用負壓吸引留取。所有的痰標本送達實驗室后接種血瓊脂、巧克力瓊脂和中國藍瓊脂，同時加涂一張?zhí)低科?，涂片?jīng)革蘭氏染色后根據(jù)低倍鏡下鱗狀上皮細胞和白細胞的個數(shù)劃分類別，定義為4類和5類痰標本方為合格痰標本(4類標準為：白細胞＞25/LPC，鱗狀上皮細胞10～25/LPC；5類標準為：白細胞＞25/LPC，鱗狀上皮細胞?10/LPC)[3]。細菌呈優(yōu)勢生長視為培養(yǎng)陽性。

1.3.2 菌株鑒定和藥敏菌株鑒定采用法國生物梅里埃VITEK-2 Compac全自動細菌鑒定儀，采用K-B紙片擴散法和MIC法進行藥敏測定，試驗操作及結果判斷參考2014年美國CLSI“抗微生物敏感性試驗執(zhí)行標準”[4]。質控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC 25923金黃色葡萄球菌、ATCC 27853銅綠假單胞菌、ATCC 700323陰溝腸桿菌、ATCC 700327鉛黃腸球菌。

1.4 統(tǒng)計學方法應用WHONET 5.6對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P?0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主動痰和被動痰標本科室來源分布培養(yǎng)陽性的主動痰標本共500份，主要來源于呼吸科、急診病房和腫瘤科；培養(yǎng)陽性的被動痰標本共480份，主要來源于腦病中心、ICU和老年科，見表1。

表1 主動痰和被動痰標本來源科室分布

2.2 主動痰和被動痰標本中病原菌菌種分布主動痰標本中致病菌分離率最高的是肺炎克雷伯菌，其次依次為鮑曼不動桿菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌；而被動痰標本中分離率最高的是銅綠假單胞菌，然后依次為嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。各菌株的分離率如表2和表3所示。

表2 主動痰標本中常見菌株分布(n=500)

表3 被動痰標本中常見菌株分布(n=480)

2.3 主動痰和被動痰標本中分離的病原菌藥敏結果以主動痰標本和被動痰標本中都分離出來的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為例，不同的留取方式下藥敏結果存在明顯差異，具體見表4～6。主動痰標本中分離出來的肺炎克雷伯菌對各類藥物的敏感性均高于被動痰標本(P?0.01)，敏感性最高的抗生素為美羅培南、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率均超過60%；被動痰標本中的肺炎克雷伯菌敏感性最高的抗生素為亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，但敏感率均只有30%左右；主動痰標本中的鮑曼不動桿菌對各類抗生素的敏感率明顯高于被動痰標本(P?0.01)，敏感率最高的是阿米卡星，其次是妥布霉素，被動痰標本中的鮑曼不動桿菌耐藥率很高，敏感性都沒有超過15%；與上述結果相反的是主動痰標本中的銅綠假單胞菌，除了左氧氟沙星外對各類藥物的敏感性均低于被動痰標本(P?0.01)，對銅綠假單胞菌而言主動痰標本中敏感性最高的藥物是阿米卡星和亞胺培南，分別為63.3%和60.0%；而被動痰標本中敏感性最高的藥物是妥布霉素和阿米卡星，敏感率高達96.8%和93.6%。

表4 肺炎克雷伯菌藥物敏感性分布[株(%)]

表5 鮑曼不動桿菌藥物敏感性分布[株(%)]

表6 銅綠假單胞菌藥物敏感性分布[株(%)]

3 討論

痰培養(yǎng)是臨床輔助診斷呼吸道疾病的常用方法，留取主動痰標本的患者大多神智清楚，能自行將痰咳至標本容器內，而建立人工氣道、昏迷的患者或是不能自行咳出痰的兒童需用吸痰器來被動留取痰標本，由此可見，主動痰標本和被動痰標本的患者來源不同，兩者的基礎疾病和臨床用藥種類及用藥時間亦不同，因此我們推測兩者之間的致病菌分布肯定是不同的，本文的統(tǒng)計結果支持了這一觀點。主動痰中的致病菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和白色念珠菌最多見，而被動痰中以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌最為多見，我們推測留取主動痰標本的患者大多是由細菌引起的急性呼吸道感染或是慢性病患者急性感染發(fā)作，這類患者免疫力暫時低下，因此致病菌以上呼吸道寄居的條件致病菌為主，而留取被動痰標本的患者大多數(shù)病情危重，有長期住院和感染用藥史，這類患者免疫力長期低下，因此致病菌以環(huán)境中廣泛存在的條件致病菌或是在抗生素大量使用下容易大量繁殖的條件致病菌為主，譬如銅綠假單胞菌在建立人工氣道的患者中多見而嗜麥芽窄食單胞菌多見于使用碳青酶烯類抗生素的患者[5]。

與此對應的是主動痰標本中分離得到的肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌對常用藥物的敏感率均高于被動痰標本，除去菌株本身來源的因素外，筆者認為兩類患者在抗生素使用種類和時間上的差異是造成藥物敏感率不同的主要原因。能主動留取痰標本的患者大都來源于呼吸科和急診病房，總體而言病情比較輕，抗生素使用的等級、用量和時間均少于留取被動痰標本的患者。而留取被動痰的患者除去兒科患者是由于不會自主咳痰而采取吸痰的方式外，其他大多是深度昏迷無自主意識的患者，病情危重，因此主動痰中菌株的敏感率均較被動痰高。主動痰標本中分離的肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的敏感率高于頭孢他啶和頭孢吡肟，我們推測其原因是臨床為了快速控制感染而更多經(jīng)驗性選擇了對ESBLs穩(wěn)定的頭孢他啶和頭孢吡肟[6]，從而使這兩者的敏感率下降。值得注意的一個有趣的現(xiàn)象是被動痰標本中分離的銅綠假單胞菌對常用抗生素的敏感率均高于主動痰標本，但是亞胺培南的耐藥率卻高于主動痰標本，筆者推測其形成的原因是由于留取被動痰標本的患者前期革蘭陰性菌感染導致的碳青酶烯類抗生素的大量使用，從而使環(huán)境中耐碳青酶烯的銅綠假單胞菌大量繁殖從而引起二次或多重感染[7]。主動痰標本中的銅綠假單胞菌可能是定植菌多見，而被動痰標本中的銅綠可能是機會感染多見，所以前者的耐藥率反而高于后者。

總體而言，由于感染仍以革蘭氏陰性桿菌最為多見，因此對細菌敏感率較高的抗生素仍然是以亞胺培南為代表的碳青酶烯類抗生素；此外氨基糖苷類抗生素敏感率也較高，氨基糖苷類抗生素由于其腎毒性在臨床上并非首選藥物[8]，這也是其敏感率高的原因之一，但是它與其他抗生素的聯(lián)合用藥對治療耐藥菌的意義巨大[9]。

綜上所述，同樣的標本不同的留取方式下致病菌的分布明顯不同，藥物敏感性也存在顯著差異，而醫(yī)院每季度的菌株統(tǒng)計和耐藥性監(jiān)測通常是按病區(qū)為設置單位或是以某一標本類型為字段進行統(tǒng)計分析的，由于不同的留取方式對應了不同的患者病情，所以籠統(tǒng)的按病區(qū)或是標本類型來進行統(tǒng)計是不科學的，這也不利于臨床針對不同患者差異性的選擇經(jīng)驗性用藥。因此我認為在今后的回顧性統(tǒng)計工作中，微生物實驗室有必要和臨床醫(yī)生密切配合，進一步完善患者標本留取信息，按不同的標本類型和相同類型標本不同的留取方式分別進行統(tǒng)計分析，以期提供更準確的致病菌分布和藥物敏感性數(shù)據(jù)。

[1]謝懿,曾娟,李瑜珍.綜合干預措施提高痰標本質量的效果評價[J].中國感染控制雜志,2012,11(5)：370-371,362.

[2]楊衛(wèi)萍,陳麗.痰標本質量的評價[J].江漢大學學報：自然科學版, 2016,44(1)：71-73.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社,2006.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twenty-fourth informational supplement.CLSI document M100-S22[S].Wayne,PA,USA：CLSI,2014.

[5]張蕾,艾濤,楊亞靜,等.兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌分析[J].中國感染控制雜志,2014,13(1)：50-52.

[6]何娟妃,陳群英,馬巧紅.兒童下呼吸道感染病原菌的耐藥性分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2014,24(2)：276-278.

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[9]彭紅星,曾玉蘭,楊榮時.老年患者醫(yī)院下呼吸道感染革蘭陰性菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(7)：1611-1613.

Distribution and drug sensitivity characteristics of bacteria isolated from active and passive sputum specimens.

ZHAO Su-ying,YANG Lin,CAO Hui-ling.
Department of Clinical Laboratory,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the difference of bacterial distribution and drug sensitivity characteristics in active and passive sputum specimens,and providing the evidence to guide the clinical individualistic medication. MethodsA total of 980 positive qualified sputum samples in our hospital from January 2015 to June 2015 were collected.According to the method of retention,they were divided into two groups：active sputum specimen group(n=500)and passive sputum specimen group(n=480).The distribution characteristics of bacteria and the results of drug sensitivity between two groups were statistically analyzed.ResultsThe active sputum samples were different from those of passive sputum samples in source.The former mainly came from Department of Respiration(48.6%)and Emergency Ward (24.8%),but the latter mainly came from Encephalopathy Center(25.6%)and ICU ward(24.6%).The pathogenic bacteria isolated from the active sputum samples and the passive sputum samples were different,and the most common pathogen in active sputum was Klebsiella pneumonia(34.0%),while Pseudomonas aeruginosa(32.7%)was the most common pathogen in passive sputum.The drug sensitivity results were also significantly different between the two samples.The resistance rates of other bacteria to common antibiotics in passive sputum were significantly higher than those isolated from active sputum samples(P?0.01).ConclusionThe common pathogens isolated from the sputum samples under different methods of retention were different,which is decided by the patient's different clinical conditions.The clinical laboratory workers should give full consideration to the specimens from the different retention mode and refine the further classification,and clinicians should select antibiotics individually according to patient's condition and retention mode.

Active sputum;Passive sputum;Bacterial distribution;Drug sensitivity

R378

A

1003—6350（2017）11—1786—04

2016-11-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.022

江蘇省中醫(yī)藥管理局科技項目(編號：LZ13052)

趙蘇瑛。E-mail：suzan795@163.com