李冀，黃奕江，吳海洪，董文

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南海口570311)

可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1和降鈣素原聯(lián)合檢測(cè)在重癥社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用價(jià)值

李冀，黃奕江，吳海洪，董文

(海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?70311)

目的探討血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)和降鈣素原(PCT)對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)診斷和預(yù)后評(píng)估的意義。方法選取2012年1月至2015年2月海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的67例社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者(重癥肺炎組46例，普通肺炎組21例)，采用酶聯(lián)免疫測(cè)定法測(cè)定入院第1、3、7、14天血清sTREM-1和PCT濃度。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸將46例重癥肺炎患者分為非死亡組(35例)和死亡組(11例)，分析sTREM-1和PCT水平及動(dòng)態(tài)變化與病情嚴(yán)重程度、發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果重癥肺炎組患者第1天血清sTREM-1和PCT水平[(96.48±13.99)pg/mL、(3.19±0.38)ng/mL]均明顯高于普通肺炎組[(67.48±8.89)pg/mL、(2.11±0.46)ng/mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。sTREM-1和PCT對(duì)重癥肺炎組診斷的曲線下面積(AUC)為0.963、0.967，聯(lián)合兩者診斷SCAP的ROC曲線下面積為0.983。第1、3、7、14天非死亡組患者的血清sTREM-1和PCT水平隨時(shí)間推移逐漸下降，而死亡組顯著上升，且死亡組第14天的sTREM-1[(167.88±31.65)pg/mL]和PCT[(8.62±1.58)ng/mL]水平均顯著高于非死亡組[(69.14±23.53)pg/m、(0.68±0.57)ng/mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。Logistic回歸分析顯示，血清sTREM-1和PCT水平可作為重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P?0.05)。結(jié)論聯(lián)合檢測(cè)血清sTREM-1和PCT有助于早期診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sTREM-1水平變化對(duì)療效的評(píng)價(jià)、指導(dǎo)抗生素的使用和患者預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。

重癥社區(qū)獲得性肺炎；可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1；降鈣素原；診斷；預(yù)后

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是一種嚴(yán)重感染性疾病，早期診斷和治療可以降低死亡率。目前臨床上主要用體溫、白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估，但敏感性和特異性欠佳。所以尋找方便快捷、敏感性和特異性均較高的指標(biāo)對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估具有臨床意義?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)是近幾年發(fā)現(xiàn)的炎性相關(guān)因子，為感染性疾病的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[1-2]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺部感染患者的血清sTREM-1水平升高[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)于20世紀(jì)80年代被發(fā)現(xiàn),其與炎癥性疾病相關(guān)，由于比目前常用的C-反應(yīng)蛋白有更好的敏感性和特異性，目前已經(jīng)在臨床上廣泛用于感染與非感染性疾病的鑒別和感染性疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷。本研究旨在探討重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的血清sTREM-1和PCT水平及其動(dòng)態(tài)變化的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2015年2月海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的CAP患者67例，其中男性52例，女性15例，平均年齡33～81歲。排除尿毒癥、慢性呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉病變、嚴(yán)重腦血管病變及晚期惡性腫瘤的患者。67例患者中SCAP患者46例(重癥肺炎組)，非SCAP患者21例(普通肺炎組)。重癥肺炎組和普通肺炎組平均年齡分別為(63.57±6.13)歲和(65.38±7.54)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.042，P= 0.301)。所有患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》和2007年IDSA/ATS《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸將重癥肺炎組46例分為非死亡組35例和死亡組11例，兩組PSI評(píng)分分別為(167.26±35.61)分和(158.65± 30.29)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.723，P=0.474)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]；重癥社區(qū)獲得性肺炎依據(jù)IDSA/ATS所頒發(fā)的《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 方法患者入院第1、3、7、14天留取靜脈血4 mL，30 min內(nèi)完成離心(4 000 r/min，10 min)后將血清放入-70℃冰箱保存，收集所有標(biāo)本后統(tǒng)一采用ELISA法測(cè)定血清sTREM-1和PCT水平。收集患者基本資料(性別、年齡、體質(zhì)量、病史)，記錄心率、血壓、體溫和呼吸頻率。檢測(cè)血?dú)夥治觥⒏文I功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、心肌酶等，根據(jù)以上資料進(jìn)行肺炎嚴(yán)重度(PSI)評(píng)分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以肺炎分組(SCAP=0，CAP=1)為Y，PCT和sTREM-1為自變量，采用Logistic回歸方法獲得sTREM-1和PCT的新變量，再構(gòu)建ROC曲線。最佳工作點(diǎn)通過YOUDEN指數(shù)法來獲取最大點(diǎn)，YOUDEN指數(shù)=特異度+靈敏度-1，明確特異度、靈敏度的值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸重癥肺炎組患者死亡11例，死亡原因?yàn)槟摱景Y休克6例，急性呼吸窘迫綜合征4例，急性消化道大出血1例。痰培養(yǎng)陽性17例，陽性標(biāo)本23份，肺炎克雷伯桿菌8份，綠膿桿菌10份，鮑曼不動(dòng)桿菌4份，大腸桿菌1份。21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，急性左心衰15例，急性消化道出血13例，急性腎功能衰竭8例，彌漫性血管內(nèi)凝血7例，骨髓抑制4例，急性腦梗塞2例。普通肺炎組患者全部治愈出院。痰培養(yǎng)陽性4例，陽性標(biāo)本4份，肺炎克雷伯桿3份，肺炎鏈球菌1份。1例患者出現(xiàn)胸膜炎并發(fā)癥。

2.2 兩組患者血清PCT和sTREM-1水平比較重癥肺炎組和普通肺炎組第1天血清PCT和sTREM-1水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清PCT和sTREM-1水平比較(x-±s)

2.3 sTREM-1和PCT診斷SCAP的ROC曲線PCT和sTREM-1的ROC曲線下面積分別為0.967和0.963。ROC最佳工作點(diǎn)的PCT和sTREM-1血清濃度分別為3.33 ng/mL和83.73 pg/mL，診斷的特異性均為100.0%，敏感性分別為80.4%和87.0%。PCT和sTREM-1兩者聯(lián)合診斷SCAP的ROC曲線下面積為0.983。從ROC最佳工作點(diǎn)來看，診斷肺炎時(shí)PCT和sTREM-1兩者聯(lián)合診斷的特異性為100.0%，敏感性為91.3%，見圖1、圖2和圖3。Logistic回歸分析顯示血清sTREM-1和PCT可作為評(píng)估重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 Logistic回歸分析

2.4 重癥肺炎組中死亡組與非死亡組sTREM-1和PCT的表達(dá)水平比較死亡組與非死亡組第1、3、7、14天血清中的sTREM-1和PCT水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3和表4。

圖1sTREM-1診斷SCAP的ROC曲線

圖2PCT診斷SCAP的ROC曲線

圖3sTREM-1和PCT聯(lián)合診斷SCAP的ROC曲線

表3 死亡組和非死亡組不同時(shí)間的sTREM-1水平比較(pg/mL，x-±s)

表4 死亡組和非死亡組不同時(shí)間的PCT水平比較(pg/mL，x-±s)

3 討論

髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)是免疫球蛋白超家族成員中的一種跨膜糖蛋白，于2000年被首次發(fā)現(xiàn)[7]，其作為調(diào)節(jié)因子在炎癥反應(yīng)中起著重要作用，多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)感染性疾病中TREM-1的表達(dá)水平升高，因此可作為診斷感染性疾病的標(biāo)志物[8-10]。TREM-1通過刺激單核細(xì)胞分泌TNF-α、IL-1β、IL-8等促炎因子，同時(shí)抑制抗炎介質(zhì)IL-10的分泌來激發(fā)放大炎癥反應(yīng)[11]。sTREM-1是一種分泌型蛋白，為TREM-1的可溶性形式，TREM-1的表達(dá)高低決定著sTREM-1的分泌水平?；颊叩难獫{、腦脊液、胸腹水、尿液、肺泡灌洗液、關(guān)節(jié)腔滑液甚至羊水中均可檢測(cè)到sTREM-1，其分布廣泛的特點(diǎn)有利于臨床檢測(cè)的簡(jiǎn)便性和多樣性。同時(shí)sTREM-1在部分非感染性疾病中也有表達(dá)，有研究發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、心臟及腹部的外科手術(shù)、燒傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病中sTREM-1同樣有表達(dá)增高的現(xiàn)象[12-15]，這進(jìn)一步表明sTREM-1的增高并不局限于感染而是與炎癥相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)血清sTREM-1對(duì)于CAP的早期診斷、病情評(píng)估和判斷預(yù)后有重要意義[16-18]。

降鈣素原(PCT)是由抗鈣素、非成熟降鈣素和氨基降鈣素組成的降鈣素前肽物質(zhì)[19]。正常情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在人體中水平極低(健康成人10～50 ng/L)[20]。1994年Dandona等[21]報(bào)道PCT在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下快速升高，12～48 h達(dá)峰值，2～3 d后恢復(fù)正常。引起PCT升高的其他情況較少，如瘧疾、嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷、甲狀腺髓樣瘤和術(shù)后早期等[22]。降鈣素原可以作為評(píng)價(jià)社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)生存率的指標(biāo)，同時(shí)對(duì)感染性疾病中病原體種類的判斷也有一定價(jià)值[23]。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)重癥肺炎組血清sTREM-1和PCT水平均比普通肺炎組高，重癥肺炎組sTREM-1和PCT的的敏感性分別為87.0%和80.4%，而特異性均為100.0%。以上結(jié)果提示sTREM-1和PCT對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎早期診斷的特異性和敏感性均非常好，可作為早期診斷的重要臨床指標(biāo)。此外還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合sTREM-1和PCT對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行診斷的敏感性和特異性分別為91.3%和100.0%，均高于兩個(gè)單一指標(biāo)結(jié)果，所以聯(lián)合血清sTREM-1和PCT對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的價(jià)值高于單一指標(biāo)。死亡組第3天血清中的sTREM-1水平較第1天明顯增高而生存組則下降，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sTREM-1水平變化可以評(píng)估抗感染效果及指導(dǎo)抗生素使用，同時(shí)可以判斷患者預(yù)后。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)血清sTREM-1和PCT有助于早期診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sTREM-1水平變化對(duì)療效的評(píng)價(jià)、指導(dǎo)抗生素的使用和患者預(yù)后的判斷具有重要的臨床意義。

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Combined measurement of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and procalcitonin in the diagnosis of severe community-acquired pneumonia.

LI Ji,HUANG Yi-jiang,WU Hai-hong,DONG Wen.
Department of Respiratory Medicine,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo determine the usefulness of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)and procalcitonin(PCT)in severe community-acquired pneumonia(SCAP).MethodsThis is a prospective longitudinal cohort study.Serum PCT and sTERM-1 concentrations were measured in 67 patients suffering from community-acquired pneumonia(between January 2012 and February 2015,Department of Respiratory Medicine,Hainan General Hospital).The subjects were divided into two groups：the mild CAP group(21 patients)and the severe CAP group(46 patients).Serum sTREM-1 and PCT levels were determined by ELISA at four time points：on day 1,day 3, day 7 and day 14.Furthermore,according to the 28 days outcome,patients in severe CAP group were divided into the good outcome subgroup(35 patients)and the dead subgroup(11 patients).The relationship between sTREM-1&PCT and severity&outcome were analyzed.ResultsThe serum sTREM-1 and PCT were(96.48±13.99)pg/mL,(3.19± 0.38)ng/mL in severe CAP group,as compared with(69.14±23.53)pg/mL,(0.68±0.57)ng/mL in mild CAP group(P? 0.01).The area under the ROC curve(AUC)was 0.963 for sTREM-1,0.967 for PCT,and 0.983 for combined method based on sTREM-1 and PCT.During a 14-day observation period,the serum sTREM-1 and PCT levels presented a downward trend in the good outcome group,but an upward trend in the death group.The TREM-1 and PCT levels on day 14 were(167.88±31.65)pg/mL,(8.62±1.58)ng/mL in death group,as compared with(69.14±23.53)pg/mL,(0.68± 0.57)ng/mL in good outcome group(P?0.05).Logistic regression analysis showed that serum sTREM-1 and PCT levels were important markers of mortality in patients suffering from CAP.ConclusionThe combined measurement of serum sTREM-1 and procalcitonin concentrations could be of interest in detecting the presence of CAP and in discriminating mild and severe CAP.

Severe community acquired pneumonia;Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1);Procalcitonin;Diagnosis;Prognosis

R563.1

A

1003—6350（2017）11—1782—04

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.021

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：309083)

李冀。E-mail：gggliji@163.com