羅鷹，袁志坤，吳小杭，李日旺，陳璟昆，侯之啟

(1.東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞523290；2.廣州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東廣州510180)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位失穩(wěn)性的臨床診治

羅鷹1，袁志坤1，吳小杭1，李日旺1，陳璟昆1，侯之啟2

(1.東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞523290；2.廣州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東廣州510180)

目的探討創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位(KD)失穩(wěn)性的臨床診治方法及效果。方法選擇東莞市石碣醫(yī)院骨科2012年6月至2015年6月收治的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位失穩(wěn)性患者30例，給予一期關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶（PCL）重建+有限切開修復(fù)/重建內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)、外側(cè)副韌帶(LCL)，觀察患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能以及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(IKDC)評分。結(jié)果所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合且無感染等并發(fā)癥，術(shù)后12個月前抽屜試驗、后抽屜試驗、Lachman試驗及反Lachman試驗、內(nèi)翻應(yīng)力試驗、外翻應(yīng)力試驗均為陰性；患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分分別為(121.1±6.2)°與(88.45±5.2)分，均顯著高于術(shù)前的(57.4±5.3)°與(37.4±5.3)分，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)；傷后3周內(nèi)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分分別為(127.1±4.1)°與(89.8±6.2)分，均顯著優(yōu)于傷后3周后手術(shù)患者的(117.4±3.2)°與(79.1±5.3)分，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)。結(jié)論一期關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建+有限切開修復(fù)/重建MCL、LCL并早期系統(tǒng)功能鍛煉在KD患者的治療中創(chuàng)傷小、固定牢、并發(fā)癥少、康復(fù)快、關(guān)節(jié)功能改善顯著，值得臨床推廣。

創(chuàng)傷性；膝關(guān)節(jié)；脫位；失穩(wěn)性；療效

膝關(guān)節(jié)屬于屈戊關(guān)節(jié)，周圍因附著堅強韌帶與肌肉而較穩(wěn)定，較少發(fā)生嚴(yán)重的脫位。近年來隨著社會生活節(jié)奏的加快，交通事故高能量傷不斷增加，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位(knee joint dislocation，KD)發(fā)病率逐年增加[1]。高能量損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)極度不穩(wěn)現(xiàn)象，導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，該類型關(guān)節(jié)脫位是運動醫(yī)學(xué)急迫需要解決的難題之一[2]。KD給予保守治療與手術(shù)治療后，關(guān)節(jié)功能均難以達(dá)到受傷前水平[3]。隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展韌帶重建術(shù)成為治療多發(fā)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)可選擇一期或分期治療完成，療效不一[4]。本研究通過給予創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位失穩(wěn)性患者一期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior crucial ligament，PCL)重建+有限切開修復(fù)/重建內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)、外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)，術(shù)后麻醉清醒后即指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉獲得理想療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2012年6月至2015年6月收治的KD患者30例，其中男性12例，女性18例；年齡22～61歲，平均(33.2±2.1)歲；開放性脫位3例，閉合性脫位27例；膝關(guān)節(jié)脫位陳舊傷10例，新鮮傷20例；車禍傷16例，重物砸傷6例，高空墜落傷2例，運動損傷4例，其他致傷原因2例；KD-Ⅲ級14例，KD-Ⅳ級16例；合并胸腹臟器傷7例，合并多發(fā)性骨折傷14例；受傷至手術(shù)時間2～18 d，平均(7.2±2.1)d。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)無法負(fù)重等。入院檢查可見后抽屜試驗、Lachman試驗均陽性，內(nèi)翻應(yīng)力試驗3例Ⅲ度陽性，外翻應(yīng)力試驗5例Ⅲ度陽性，余均為陰性。術(shù)前均給予X線、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)(見圖1)、神經(jīng)電生理、彩色超聲多普勒血流探測檢查。排除合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙性疾病，除外精神障礙患者，所有患者均意識清楚，能夠良好配合檢查及治療。

1.2 KD的檢查與分型檢查主要包括內(nèi)外翻試驗、浮髕檢查、研磨試驗、抽屜試驗、CT、MR、關(guān)節(jié)鏡、膝應(yīng)力位X線檢查。Schenck分型方法[5]：根據(jù)膝關(guān)節(jié)脫位韌帶損傷程度、并發(fā)損傷情況分為五型，KD-Ⅰ型：一條交叉韌帶斷裂，另外一條完整；KD-Ⅱ型：前后交叉韌帶斷裂、側(cè)副韌帶完整：KD-Ⅲ型：分為KD-ⅢM型(雙交叉韌帶伴有MCL損傷)、KD-ⅢL型(雙交叉韌帶伴有LCL損傷)：KD-Ⅳ型：ACI、PCL、MCL、LCL均斷裂；KD-Ⅴ型：膝關(guān)節(jié)脫位伴周圍骨折。

圖1 術(shù)前MRI檢查ACL、PCL損傷注：左圖箭頭處為ACL損傷，右圖箭頭處為PCL損傷。

1.3 治療方法入院后給予急診膝關(guān)節(jié)復(fù)位及支具固定，密切觀察患者自我感覺，患肢運動情況、遠(yuǎn)端血供情況，消腫止痛、抬高患肢及改善微循環(huán)等對癥處理，關(guān)節(jié)腫脹消退后給予手術(shù)治療。麻醉方式采用股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩吸入全身經(jīng)脈麻醉，患者仰臥位，大腿根部綁止血帶、外側(cè)擋板支撐固定。經(jīng)膝前內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查明確損傷韌帶及半月板等傷情(見圖2)，并清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，后對半月板進(jìn)行修正成形術(shù)。PCL損傷者取自體半腱肌及股薄肌肌腱，對折制成四股腘繩肌腱移植物，肌腱束平均直徑8 mm、長11 cm。經(jīng)PCL脛骨、股骨足印區(qū)依次建立PCL脛骨及股骨隧道，帶紐扣鋼板肌腱移植物放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)，移植物穿過股骨隧道，解剖位用紐扣鋼板固定移植物股骨端止點，后將移植物穿過脛骨隧道，兩端充滿整個股骨、脛骨隧道，關(guān)節(jié)鏡直視下脛股關(guān)節(jié)中立位收緊移植物脛骨端，空心鈦釘栓樁固定股骨端牽引線，可吸收界面螺釘加強固定移植物脛骨端止點。ACL股骨止點撕脫傷患者在膝前正中作長約6 cm切口。ACL前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束撕脫端行Krackow雙鎖邊縫合，極度屈膝狀態(tài)下股骨外髁內(nèi)側(cè)壁ACL兩束附著處中心點用2.0 mm克氏針向外上偏后方鉆取兩骨道(見圖3)，直徑0.4 mm鋼絲引導(dǎo)下將ACL兩束縫線，從股骨外髁預(yù)制骨道中引出。脛股關(guān)節(jié)中立位，將ACL撕脫端縫線牽拉收緊，兩骨道外口間骨橋上打結(jié)、固定，通過撕脫端、附麗處緊密貼附，達(dá)到原位縫合修復(fù)的目的。關(guān)節(jié)鏡檢查ACL及PCL位置、形態(tài)、張力狀態(tài)，給予前后抽屜試驗、Lachman試驗，確認(rèn)重建的PCL、縫合修復(fù)ACL松緊度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否滿意。MCL或LCL損失患者根據(jù)術(shù)前MRL檢查損失部位沿兩韌帶走形，做5 cm切口暴露損傷部位。體部損傷者用可吸收縫線進(jìn)行原位褥式縫合，股骨止點撕脫傷用愛惜邦胸骨圓體角針線，通過穿骨縫合方式將韌帶股骨撕脫端縫合固定在韌帶止點處，保證股骨撕脫端緊貼骨面。修復(fù)完畢后給予內(nèi)翻應(yīng)力、外翻應(yīng)力試驗，確認(rèn)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉切開。術(shù)后給予切口冰敷24 h，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成給予常規(guī)抗凝治療，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后用可調(diào)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭ㄏリP(guān)節(jié)于伸直位，小腿后方墊高托起以防脛骨后塵沉?；颊呗樽砬逍押蠹撮_始直腿抬高及股四頭肌等長收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周進(jìn)行不負(fù)重下行膝關(guān)節(jié)主動、被動功能鍛煉，逐漸增大活動角度，至90°，如4～5 d后膝關(guān)節(jié)屈曲未達(dá)90°則給予麻醉狀態(tài)下手法松解；術(shù)后8周進(jìn)行部分負(fù)重行走，逐漸增大活動度，至120°；除進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時間外均需用支具固定保持膝關(guān)節(jié)位于伸直位；術(shù)后3個月拆除支具進(jìn)行完全負(fù)重行走；術(shù)后6個月可完全恢復(fù)日?；顒?，術(shù)后2年內(nèi)避免劇烈活動。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見PCL損傷(箭頭處)

圖3 術(shù)后X線檢查

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法觀察患者治療前、治療后6個月的膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，評定患者膝關(guān)節(jié)功能，具體內(nèi)容包括跛行、疼痛、交鎖及上樓等，分值為0～100分，優(yōu)90～100分，良75～90分，可50～74分，差0～49分。對比治療前、治療后6個月所有患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，并對比傷后3周內(nèi)、3周后手術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度以及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P?0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合且無感染等并發(fā)癥，30例患者中，20例為傷后3周內(nèi)接受手術(shù)，10例為陳舊性創(chuàng)傷，傷后3周后接受手術(shù)?；颊咝g(shù)后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時12例行麻醉下松解，其中傷后3周內(nèi)手術(shù)者4例，傷后3周后手術(shù)者3例。所有患者均隨訪，時間12～48個月。術(shù)后12個月均給予前抽屜試驗、后抽屜試驗、Lachman試驗及反Lachman試驗、內(nèi)翻應(yīng)力試驗、外翻應(yīng)力試驗均為陰性。

2.2 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分比較患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分均較術(shù)前顯著提高(見圖4)，差異均具顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)，見表1。Lysholm評分獲得優(yōu)14例、良14例、可2例。圖

4術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能

表1 患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分比較(x-±s)

2.3 傷后3周內(nèi)、3周后手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分比較傷后3周內(nèi)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分均顯著優(yōu)于傷后3周后手術(shù)患者，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)，見表2。

表2 不同時間患者膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分比較(x-±s)

3 討論

KD多由高能量創(chuàng)傷所致，常見于交通意外事故、運動損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹積血、多向不穩(wěn)、活動不穩(wěn)、內(nèi)外翻活動松弛等一系列臨床癥狀時，應(yīng)高度懷疑KD的發(fā)生[7]。KD發(fā)生時關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，常合并多組韌帶的損傷，且常伴有膝后主要血管受損等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需截肢，甚至危及生命，為患者帶來沉重的打擊。MR、膝應(yīng)力位X線檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查等有助于臨床醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)性的評判[8]。MR檢查陽性率較高，無創(chuàng)傷性，可作為KD的常規(guī)檢查，膝應(yīng)力位X線檢查有助于醫(yī)生評價關(guān)節(jié)失穩(wěn)程度，關(guān)節(jié)鏡檢查陽性率高，但創(chuàng)傷性較大，費用高，一般在必須情況下才使用[9]。近年來隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KD備受關(guān)注，與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較，具有疼痛緩解明顯、下床活動早、并發(fā)癥少、顯著改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能等優(yōu)點[10]。

KD為多韌帶受損，無法自行修復(fù)，需要進(jìn)行重建手術(shù)治療。選擇一期手術(shù)還是分期手術(shù)治療目前尚無統(tǒng)一定論[11]。部分學(xué)者主張一期手術(shù)修復(fù)損傷MCL、LCL，待關(guān)節(jié)活動度改善后，再行二期手術(shù)重建ACL、PCL，如術(shù)后關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性良好，則不需要重建ACL、PCL[12]。有研究采用韌帶動力穩(wěn)定系統(tǒng)重建ACL，聯(lián)合縫合修復(fù)PCL、LCL、MCL治療，經(jīng)術(shù)后隨訪，患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能評分均顯著提高，患者滿意度高；有研究采用一期關(guān)節(jié)鏡下重建ACL、PCL，聯(lián)合有限切開修復(fù)MCL治療多韌帶損傷，患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、功能均顯著提高，且術(shù)后無關(guān)節(jié)粘連發(fā)生[13]。對MCL、LCL止點撕脫傷采用縫合修復(fù)、鉚釘固定處理，體部損傷可通過直接原位縫合修復(fù)，也可進(jìn)行韌帶重建。本研究對患者實施一期行關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建+有限切開修復(fù)/重建MCL、LCL獲得理想療效，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分均較術(shù)前顯著提高(P?0.01)，Lysholm評分獲得優(yōu)14例、良14例、可2例。術(shù)后12個月均給予前抽屜試驗、后抽屜試驗、Lachman試驗及反Lachman試驗、內(nèi)翻應(yīng)力試驗、外翻應(yīng)力試驗均為陰性。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，可有效減少關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，可防止肌肉萎縮，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等，對恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度具有積極的作用。但需要根據(jù)患者具體脫位損傷的結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式，制定術(shù)后個體化康復(fù)治療方案。在早期康復(fù)訓(xùn)練中，為保護修復(fù)重建的韌帶結(jié)構(gòu)，應(yīng)在支具保護下進(jìn)行，尤其是重建后的PCL。為避免PCL術(shù)后出現(xiàn)松弛現(xiàn)象，除外進(jìn)行功能鍛煉時間，均應(yīng)將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位，同時小腿下方墊高以防脛骨后沉。

KD發(fā)生后，隨著時間的推移膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)將出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷等一系列的繼發(fā)性損害。同時如果膝關(guān)節(jié)韌帶受傷后不及時處理，斷裂的韌帶可發(fā)生膠原變性、瘢痕粘連、需要進(jìn)行重建治療。重建治療與修復(fù)治療比較更加復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，且費用更高，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果不理想，因此KD手術(shù)早期治療至非常重要。對于治療KD的手術(shù)時間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傷后3周內(nèi)早期進(jìn)行手術(shù)，對關(guān)節(jié)活動、功能改善均有利，均顯著優(yōu)于延期手術(shù)。本研究中傷后3周內(nèi)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動度與Lysholm評分均顯著優(yōu)于傷后3周后手術(shù)患者(P?0.01)。但值得注意的是，在臨床實際工作中當(dāng)患者合并急診手術(shù)指征時，如嚴(yán)重多發(fā)骨折、重要血管、神經(jīng)受損、骨筋膜室綜合征等，需要立即進(jìn)行手術(shù)。對無合并急診手術(shù)指征患者可先給予對癥處理，待全身及局部情況改善后，盡量爭取在傷后3周內(nèi)行擇期手術(shù)治療。傷后3周內(nèi)手術(shù)可顯著改善關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)僵硬，緩解周圍軟組織腫脹，消退局部炎性反應(yīng)，有利于保證手術(shù)視野的清晰，降低術(shù)中出血風(fēng)險，受損關(guān)節(jié)囊得到更好的修復(fù)與愈合，避免了術(shù)中灌洗液外滲到周圍組織間隙中，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，為韌帶的修復(fù)創(chuàng)造最有利的條件。

綜上所述，一期行關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建+有限切開修復(fù)/重建MCL、LCL并早期系統(tǒng)功能鍛煉治療KD，具有創(chuàng)傷小、固定牢、并發(fā)癥發(fā)生率小、患者康復(fù)快、關(guān)節(jié)功能及活動度改善顯著等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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Diagnosis and treatment of unstable traumatic knee joint dislocation.

LUO Ying1,YUAN Zhi-kun1,WU Xiao-hang1, LI Ri-wang1,CHEN Jing-kun1,HOU Zhi-qi2.
1.Department of Orthopedics,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,Guangdong,CHINA;2.Department of Joint Surgery,Guangzhou First People's Hospital,Guangzhou 510180, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical diagnosis and effects of unstable traumatic knee joint dislocation (KD).MethodsThirty patients with unstable traumatic KD in Department of Orthopedics in Shijie Hospital of Dongguan City from June 2012 to June 2015 were selected.All patients were treated with arthroscopic anterior cruciate ligament(ACL),posterior cruciate ligament(PCL)reconstruction,limited open repair/reconstruction of medial collateral ligament(MCL),and lateral collateral ligament(LCL).The knee joint activity,knee function and the International Knee Documentation Committee(IKDC)score were observed before and after treatment.ResultsAll patients were healed by primary healing,and no infection and other complications occured.The anterior drawer test,posterior drawer test, Lachman test and the anti-Lachman test,the inverted stress test and the stress test were all negative 12 months after operation.The score of knee joint activity and Lysholm after operation were respectively(121.1±6.2)°and(88.45±5.2), which were significantly higher than(57.4±5.3)°and(37.4±5.3)before the operation(P?0.01).The score of knee joint activity and Lysholm in patients undergoing surgery within 3 weeks after injury were respectively(127.1±4.1)°and (89.8±6.2),which were significantly better than(117.4±3.2)°and(79.1±5.3)in patients undergoing surgery 3 weeks after injury(P?0.01).ConslusionOne-stage arthroscopic ACL,PCL reconstruction and limited open repair/reconstruction of MCL,LCL has small trauma,firm fixation,less complications,fast recovery,and significant improvement in joint function in the treatment of patients with KD,which is worthy of promotion.

Traumatic;Knee joint;Dislocation;Unstable;Curative effect

R684.7

A

1003—6350（2017）11—1755—04

2016-12-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.012

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計劃一般項目立項（編號：2016105101253）

羅鷹。E-mail：256846753@qq.com