曾巧，石宏斌，黎琦，廖兵，鐘煥

(南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧530022)

醫(yī)生主導(dǎo)的強(qiáng)化飲食教育對(duì)高磷血癥維持性血液透析患者血磷的影響

曾巧，石宏斌，黎琦，廖兵，鐘煥

(南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧530022)

目的探討由醫(yī)生主導(dǎo)的干預(yù)模式對(duì)高磷血癥維持性血液透析(MHD)患者血磷的影響。方法將2015年9月至2016年3月南寧市第一人民醫(yī)院透析中心高磷血癥(血磷＞1.78 mmol/L)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組接受“常規(guī)”透析飲食教育，觀察組在“常規(guī)”透析飲食教育基礎(chǔ)上以“治療聯(lián)盟”的方式接受由透析醫(yī)生主導(dǎo)的強(qiáng)化飲食教育。3個(gè)月后評(píng)價(jià)干預(yù)效果。結(jié)果干預(yù)前兩組患者年齡、透析時(shí)間、校正鈣、血磷、鈣磷乘積、血紅蛋白、尿素氮、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組患者的血磷[(1.89±0.40)mmol/L vs(2.29±0.61)mmol/L]、鈣磷乘積[(48.03± 11.61)mg2/dL2vs(56.61±17.59)mg2/dL2]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)，而校正鈣、血紅蛋白、尿素氮、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論醫(yī)生主導(dǎo)的強(qiáng)化飲食教育模式在高磷血癥MHD患者血磷控制中起到積極的作用。

維持性血液透析；高磷血癥；飲食教育；血磷

高磷血癥是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的重要影響因素。已有大量研究證實(shí)，血清磷每升高1 mg/dL，MHD患者死亡率增加18%[1-2]。高磷血癥的治療主要采取“3D”即血液透析(dialysis)、腸道磷結(jié)合劑(drugs)和限制飲食中的磷攝入(diet)為主的綜合治療方法。盡管使用了“3D”治療但血磷的控制在臨床工作中仍是棘手的問題[3]。根據(jù)全球透析預(yù)后和實(shí)踐模式研究4(DOPPS4)[4]顯示：2009-2011年各國(guó)透析患者高磷血癥發(fā)病率高達(dá)50%以上，在我國(guó)高磷血癥的發(fā)病率更高。國(guó)內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院MHD患者僅能進(jìn)行每周2～3次，每次4 h的低通量透析治療，有限的使用磷結(jié)合劑，不能滿足對(duì)磷的清除要求。本研究的目的在于探討由透析醫(yī)生主導(dǎo)的強(qiáng)化飲食教育干預(yù)模式對(duì)高磷血癥MHD患者血磷的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年9月至2016年3月在南寧市第一人民醫(yī)院透析中心治療的高磷血癥(血磷＞1.78 mmol/L)MHD患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①維持透析≥6個(gè)月，HD 3次/周，4 h/次；②干預(yù)前血磷≥1.78 mmol/L，同時(shí)服用磷結(jié)合劑(碳酸鈣或醋酸鈣)；③年齡≥18歲，意識(shí)清楚，自愿參加本研究，具有一定文化程度和理解能力且能配合相關(guān)教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析不規(guī)律，難以耐受4 h透析，治療依從性較差，預(yù)計(jì)存活期不足6個(gè)月；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及其他疾??；③既往存在能影響鈣、磷和甲狀旁腺激素代謝的疾病。

1.2 研究方法60例患者干預(yù)期間保持原有透析方式及腸道磷結(jié)合劑的品種、劑量不變。本研究采用的限制飲食中磷攝入的宣教方式主要有以下3種：(1)“紙質(zhì)”宣教：以本透析中心制作的《透析患者飲食教育手冊(cè)》為主，內(nèi)容包括：透析患者高磷血癥的原因、主要癥狀、危害及治療方法；常用的腸道磷結(jié)合劑，及服用磷結(jié)合劑的注意事項(xiàng)；常見的磷高食物及減少飲食中磷攝入的方法。此外，還包括部分常用食物的營(yíng)養(yǎng)成分表及磷/蛋白比值；常規(guī)生化檢查項(xiàng)目及正常值等。(2)“口頭”宣教：每月一次，在透析過程中由透析護(hù)士根據(jù)《透析患者飲食教育手冊(cè)》內(nèi)容進(jìn)行飲食宣教。(3)“治療聯(lián)盟”方式宣教：由1名醫(yī)生、1名護(hù)士、5～6名患者和/或家屬組成一個(gè)“治療聯(lián)盟”。主要內(nèi)容：①集中教育：干預(yù)期間每個(gè)“治療聯(lián)盟”至少每?jī)芍苓M(jìn)行一次幻燈片與講授結(jié)合的飲食教育，內(nèi)容與《透析患者飲食教育手冊(cè)》內(nèi)容一致，并列舉了部分常見高磷食物的圖片，易于患者及家屬理解、記憶。并根據(jù)每位患者的年齡、原發(fā)病、生化檢查結(jié)果、生活習(xí)慣等給予患者個(gè)性化指導(dǎo)。②根據(jù)患者意愿發(fā)放“三日飲食日記表”，囑患者登記連續(xù)3日飲食的種類及數(shù)量，用于了解患者飲食中存在的問題，不作為結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo)。對(duì)照組與觀察組患者均采用“紙質(zhì)”和“口頭”宣教的方式進(jìn)行常規(guī)飲食教育；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加“治療聯(lián)盟”方式進(jìn)行強(qiáng)化飲食教育。

1.3 觀察指標(biāo)觀察組與對(duì)照組患者于干預(yù)前及干預(yù)第3個(gè)月末分別抽取透析前靜脈血進(jìn)行血磷(P)、血校正鈣(Ca)、鈣磷乘積(Ca×P)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(iPTH)等指標(biāo)的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P?0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組患者的一般資料比較觀察組患者中男性19例，女性11例；平均年齡(57.8±13.4)歲；透析時(shí)間8～120個(gè)月，平均(40.75±23.94)個(gè)月；原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎7例，高血壓10例，糖尿病11例，腎病綜合征2例。對(duì)照組患者中，男性16例，女性14例；平均年齡(55.8±13.1)歲；透析時(shí)間6～132個(gè)月，平均(36.52±26.92)個(gè)月；原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎8例，高血壓9例，糖尿病11例，IgA腎病1例，乙肝相關(guān)性腎炎1例。兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 干預(yù)前后兩組患者的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較兩組患者干預(yù)前的血校正Ca、P、Ca×P、Hb、Bun、Alb、CRP、iPTH等檢測(cè)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的P、Ca×P較干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)，而對(duì)照組患者的P、Ca×P則無明顯下降，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；余檢測(cè)指標(biāo)觀察組與對(duì)照組干預(yù)前、后血校正Ca、Hb、Bun、Alb、CRP、iPTH等檢測(cè)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前、后兩組患者相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較(x-±s)

3 討論

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院的MHD患者僅能進(jìn)行每周2～3次的常規(guī)透析治療?？诜捉Y(jié)合劑仍是以碳酸鈣和醋酸鈣為主的含鈣磷結(jié)合劑，碳酸鑭、司維拉姆等非鈣非鋁磷結(jié)合劑因價(jià)格昂貴或藥物不良反應(yīng)等原因，大多數(shù)患者不能充分使用。因此國(guó)內(nèi)MHD患者高磷血癥控制率很低。但如果在不受限制的高磷飲食下，即使給予患者最大劑量磷結(jié)合劑，每天也僅能結(jié)合食物中200～300 mg的磷[5]。因此，對(duì)于基層醫(yī)院透析患者來說控制食物中磷的攝入就顯得更為重要。然而，大多數(shù)基層醫(yī)院的透析飲食教育存在一定的“虛無主義”，通常采用傳統(tǒng)的“紙質(zhì)”和“口頭”教育為主。這種單向的干預(yù)模式缺乏醫(yī)患之間的交流與互動(dòng)，透析患者往往難以主動(dòng)接受，他們能夠記住的內(nèi)容十分有限，在實(shí)際操作過程中的依從性很差，能夠完全聽從醫(yī)務(wù)人員建議的患者僅15%左右[6]。這常常使得透析醫(yī)生、護(hù)士感到“束手無策”。Caldeira等[7]與Morey等[8]的研究均證實(shí)，為CKD患者提供飲食咨詢和教育干預(yù)措施在降低患者P、Ca×P是有效的。吳曉梅等[9]對(duì)MHD患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)3個(gè)月后，患者的P、Ca×P均顯著下降。本次研究結(jié)果也顯示，觀察組患者通過3個(gè)月“傳統(tǒng)”宣教基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)生主導(dǎo)醫(yī)-護(hù)-患互動(dòng)的“治療聯(lián)盟”干預(yù)模式后，患者的P、Ca×P明顯下降。干預(yù)前后、以及干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)，與上述的研究結(jié)果一致。食物中磷含量與蛋白質(zhì)含量密切相關(guān)，過于嚴(yán)格的限磷可能會(huì)造成透析患者蛋白質(zhì)攝人不足而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。這是透析患者死亡的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[10]。本次研究中經(jīng)過強(qiáng)化飲食教育的患者Alb、Hb在干預(yù)前、后無明顯改變(P＞0.05)，表明合理的限磷不會(huì)造成或加重透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。另外，觀察組患者在干預(yù)后iPTH呈下降趨勢(shì)，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但提示通過飲食教育降低血磷對(duì)控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能是有益的。

在飲食教育中需要特別注意的是，無機(jī)磷是多種食品防腐劑的主要成分(包括磷酸、磷酸鹽和多磷酸鹽)，無機(jī)鹽形式的磷在腸道吸收率接近100%[11]，攝入添加了食品防腐劑的食物將會(huì)給透析患者帶來一個(gè)額外的不成比例高的磷負(fù)荷[12]。因此教育透析患者避免攝入使用含磷防腐劑的加工食品(如香腸、午餐肉、餅干、飲料等)在飲食教育中非常重要。此外，教育患者根據(jù)磷/蛋白質(zhì)比值選擇食物，對(duì)患者有很大的益處[13]。例如雞蛋：蛋黃含絕大部分磷，而蛋清幾乎不含磷并富含蛋白質(zhì)(3.7 g蛋白質(zhì)/蛋清)。建議透析患者每日攝入一定量的蛋清，既能增加患者蛋白質(zhì)的攝入量，又不增加磷負(fù)荷。教會(huì)患者通過烹飪前浸泡和煮沸等方式，減少食物中磷含量也是積極有效的辦法。Jones[14]研究顯示，通過浸泡、煮沸等方式可減少食物的磷含量，如蔬菜減少51%，豆類減少48%，肉類減少38%，面粉減少70%等。但此方法因耗時(shí)和降低食物口感，依從性較低。

透析患者往往對(duì)醫(yī)生有更好的依從性，因此，透析醫(yī)生需要重視并積極參與到飲食教育工作中，為患者提供更全面的限磷知識(shí)。由于透析醫(yī)生仍缺乏更多的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)和食譜定制、飲食控制方面的經(jīng)驗(yàn)，如果將來能引入營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)，將是透析患者飲食教育更佳的選擇和未來努力的方向。

2009年腎臟疾病改善全球預(yù)后的KDIGO指南[15]血磷的目標(biāo)值為0.81～1.45 mmol/L，較2003年NKF/ KDOQI指南[16]1.13～1.78 mmol/L更嚴(yán)格，表明透析患者血磷控制的重要性。飲食教育是正確、安全、有效且最經(jīng)濟(jì)的降磷方法。通過積極的強(qiáng)化飲食教育降低高血磷發(fā)病率，對(duì)提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量，降低患者心血管發(fā)生率及死亡率，減輕患者與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有著重要作用。

[1]Slatopolsky E,Moe S.50 years of research and discovery in chronic kidney disease and mineral&bone disorder：the central role of hosphate[J].Kidney Int Suppl,2011,121：S1-S2.

[2]Kendrick J,Chonchol M.The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification[J].Am J Kidney Dis,2011, 58(5)：826-834.

[3]Coladonmo JA.Control of hyperphosphetemia among patients with ESSD[J].JAm Soc Nephrol,2005,16(suppl 3)：107-114．

[4]Tentori F.Mineral and bone disorder and outcomes in hemodialysis patients：results from the DOPPS[J].Semin Dial,2010,23(1)：10-14.

[5]Cupisti A,Gallieni M,Rizzo MA,et al.Phosphate control in dialysis [J].Int J Nephrol Renovasc Dis,2013,6：193-205

[6]朱金榮,張楓,張曉宇,等.血液透析患者鈣磷代謝紊亂現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(8)：478-481

[7]Caldeira D,Amaral T,David C,et al.Educational strategies to reduce serum phosphorus in hyperphosphatemic patients with chronic kidney disease：systematic review with meta-analysis[J].J Ren Nutr, 2011,21(4)：285-294.

[8]Morey B,Walker R,Davenport A.More dietetic time,better outcome?A randomized prospective audy investigating the effect of more dietetic time on phosphate control in end-stage kidney failure Hemodialysispatients[J].NephronClinPratt,2008,109(3)：c173-c180．

[9]吳曉梅,許月季,王曉妮.低磷飲食干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].上海護(hù)理,2013,13(5)：35-36

[10]Benini O,D'Alessandro C,Gianfaldoni D,et al.Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods：a real and insidious danger for renal patients[J].J Ren Nutr,2011,21(4)：303-308.

[11]Cupisti A,Kalantar-Zadeh K.Management of natural and added dietary phosphorus burden in kidney disease[J].Semin Nephrol,2013, 33(2)：180-190.

[12]Benini O,D'Alessandro C,Gianfaldoni D,Cupisti A.Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods：a real and insidious danger for renal patients[J].J Ren Nutr,2011,21(4)：303-308.

[13]Cupisti A,Morelli E,D'Alessandro C,et al.Phosphate control in chronic uremia：don't forget diet[J].J Nephrol,2003,16(1)：29-33.

[14]Jones WL.Demineralization of a wide variety of foods for the renal patient[J].J Ren Nutr,2001,11(2)：90-96.

[15]Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J]..Kidney Int Suppl, 2009,113：S1-S130.

[16]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guideline for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J kidney dis,2003,42(4 Suppl 3)：S1-S201

Effects of doctor-led intensive diet education on serum phosphorus in maintenance hemodialysis patients.

ZENG Qiao,SHI Hong-bing,LI Qi,LIAO Bin,ZHONG Huan.
Department of Nephrology,the First People's Hospital of Nanning, Nanning 530022,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of a doctor-led intensive diet education on serum phosphorus in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsSixty MHD patients with hyperphosphatemia in the First People's Hospital of Nanning were divided into observation group(n=30)and control group(n=30)from September 2015 to March 2016.The control group

routine diet education,while the observation group received doctor-led intensive diet education as a therapeutic alliance.The effects were evaluated ofter 3 months.ResultsBefore intervention, there were no significant difference in age,hemodialysis duration,calcium,phosphorus,calcium×phosphorus products, hemoglobin,blood urea nitrogen,albumin,C-reactive protein,parathyroid hormone between the two groups.After 3 months,the level of serum phosphorus and calcium×phosphorus in the observation group were(1.89±0.40)mmol/L and (48.03±11.61)mg2/dL2,as compared with(2.29±0.61)mmol/L and(56.61±17.59)mg2/dL2in the control group(P?0.05), while no significant difference was found in the level of calcium,hemoglobin,blood urea nitrogen,albumin,C-reactive protein,parathyroid hormone(P＞0.05).ConclusionThe doctor-led intensive diet education plays a positive role in the control of serum phosphorus in MHD patients.

Maintenance hemodialysis;Hyperphosphatemia;Diet education;Serum phosphorus

R459.5

A

1003—6350（2017）11—1747—03

2016-08-28)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.009

廣西自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2016135)

曾巧。E-mail：zengqiao2012@qq.com