李東冬，戴立磊，秦碧勇

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，湖北十堰442000)

認(rèn)知行為療法在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用效果

李東冬1，戴立磊2，秦碧勇2

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，湖北十堰442000)

目的探討認(rèn)知行為療法(CBT)對老年抑郁癥患者臨床癥狀及自殺意念的療效。方法本研究采用病例對照的研究方法，對2014年4月至2016年4月在我院住院治療的85例老年抑郁癥有自殺意念的患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組45例，對照組40例，兩組均給予常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT，每周2次，每次1 h，治療8周。分別于治療前、治療4周、治療8周后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和自殺意念自評量表(SIOSS)對治療效果進(jìn)行評分并比較。結(jié)果(1)兩組患者在年齡、性別、民族、職業(yè)、有無配偶、受教育程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；(2)兩組患者治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療4周、8周后兩組患者的評分均有不同程度的降低，但觀察組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)；(3)兩組患者治療前SIOSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療4周后兩組患者的評分均有不同程度的降低，但觀察組降低更明顯，主要體現(xiàn)在絕望因子及睡眠因子方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)；隨著治療時間的延長，8周后差異更明顯，主要體現(xiàn)在絕望因子、睡眠因子及樂觀因子，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。結(jié)論CBT治療可以改善老年抑郁癥患者的臨床癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，降低絕望感，增加樂觀積極性，從而減輕老年抑郁癥患者的自殺意念，降低自殺風(fēng)險。

認(rèn)知行為療法；老年抑郁癥；自殺意念；療效

有研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者中有自殺風(fēng)險者占60%左右[1]，目前治療抑郁癥臨床癥狀及降低自殺風(fēng)險主要以藥物治療為主，但老年人由于其特殊的體質(zhì)，常與一些軀體疾病共病[2]，國外報道老年抑郁癥的共病率在35%以上[3]，這使得臨床醫(yī)生在藥物的選擇上受到限制，而精神科藥物副作用較大，老年人體質(zhì)又比青中年敏感[4]，因此臨床醫(yī)生在選擇用藥上初始劑量通常較小，從而出現(xiàn)起效慢或難治現(xiàn)象，嚴(yán)重影響預(yù)后及治療依從性[5]。

認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)是指在臨床問診的過程中對患者的病史及過往經(jīng)歷進(jìn)行全面了解，幫助患者識別不合理的信念，通過分析改變患者的錯誤認(rèn)知模式，指導(dǎo)患者采用一種新的合理的認(rèn)知模式來分析處理所遇到的事件，進(jìn)而改善心理健康的心理治療方法。CBT治療師可以幫助人們識別不合理的思維方式和極端的行為舉措，改變患者對待事件的不良思維方式及行為模式，減少情緒的波動，達(dá)到心理康復(fù)的目的[6]。國外多項(xiàng)研究表明，CBT干預(yù)可以協(xié)助患者認(rèn)識自身錯誤的認(rèn)知，糾正存有自殺意念患者的不良認(rèn)知，從而減輕自殺風(fēng)險[6-8]。國內(nèi)學(xué)者研究也認(rèn)為CBT療法可以改善青中年抑郁癥患者自殺態(tài)度[9]，而老年人與青中年人處在不同的生理、心理時期，社會及家庭角色不同、人生歷程不同、受教育程度不同、工作狀態(tài)不同等，CBT療法對老年人是否有效仍有待探討。本文旨在明確CBT療法對老年抑郁癥患者的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院精神科2014年4月至2016年4月住院老年抑郁癥患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《國際疾病分類第十版》(The Tenth of International Classification of Diseases，ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)由兩名精神科醫(yī)師明確診斷，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分，自殺意念自評量表(SIOSS)評分≥12分；(3)年齡60～80歲，男女不限；(4)意識清楚，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前有嚴(yán)重軀體疾病史；(2)其他精神活性物質(zhì)所致抑郁；(3)心因性抑郁；(4)難以溝通、難以配合，不能完成心理評估患者；(5)中途退出的患者；(6)自殺風(fēng)險升高，不再適合我院住院治療，需轉(zhuǎn)院進(jìn)行封閉式治療者。本研究入組患者85例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組45例和對照組40例，兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在治療前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(x-±s，例)

1.2 研究工具(1)一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等。(2)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scales，HAMD)[10]：本研究采用的是24項(xiàng)版本，包括7個因子：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識障礙、日夜變化、睡眠障礙、絕望感?？偡殖^35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過20分，可能是輕度或中等程度的抑郁；如小于8分，可能是沒有抑郁癥狀。信度：總分r為0.99，各單項(xiàng)分的r為0.78～0.98；效度：真實(shí)性系數(shù)為0.92。(3)自殺意念自評量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)[11]：本量表包括4個因子：絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子，共26個條目，均以是或否回答記分；SIOSS總評分≥12分為有自殺意念，掩飾因子分若≥4分為測評不可靠。該量表具有良好的信效度：Cronbach'α=0.86，重測信度為0.79，結(jié)構(gòu)效度和實(shí)證效度較好。

1.3 實(shí)施過程所有入組患者在治療前均進(jìn)行心理測評，測評量表包括HAMD及SIOSS，對抑郁癥患者的抑郁程度及自殺意念進(jìn)行評估，兩組均給予常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT療法，分別在治療4周后、8周后再次應(yīng)用HAMD和SIOSS量表進(jìn)行評估，評價其改善情況。

1.4 認(rèn)知行為療法(CBT)由我科兩名CBT治療師及一名臨床護(hù)士組成CBT心理干預(yù)小組。干預(yù)的方法為個體輔導(dǎo)。在實(shí)施前由責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬本研究的目的和意義，取得患者及家屬的同意、積極配合和支持，以確保研究順利進(jìn)行。

第一階段(建立良好人際關(guān)系，全面了解病史及負(fù)性想法)：時長：第1～2周，頻率：1 h/次，2次/周。全面了解病史，評估患者有關(guān)生活事件、人格、家庭、父母養(yǎng)育史及社會支持情況。向患者介紹抑郁癥的臨床表現(xiàn)及其危害，知曉抑郁癥的發(fā)病率、治療方式及預(yù)后。將CBT療法向患者進(jìn)行介紹，并說明CBT療法在抑郁癥治療中的作用，了解患者負(fù)性情緒，樹立治療信心。第二階段(分析并糾正曲解認(rèn)知模式)：時長：第3～6周，頻率：1 h/次，2次/周。了解患者過往經(jīng)歷的生活事件，在面對生活事件時的認(rèn)知模式、情緒反應(yīng)及應(yīng)對方式?？偨Y(jié)出一般規(guī)律，通過解釋、分析使患者意識到自己的不合理的認(rèn)知模式，并鼓勵患者采用一種積極合理的思維模式替代錯誤的認(rèn)知模式，從而改變患者曲解的認(rèn)知模式。第三階段(建立合理認(rèn)知模式)：時長：第7～8周，1 h/次，2次/周。采用真實(shí)性檢驗(yàn)、反應(yīng)預(yù)防等方法糾正患者不合理的認(rèn)知模式，指導(dǎo)患者用客觀的想法取代歪曲的認(rèn)知，建立積極的合理的認(rèn)知模式。并指導(dǎo)患者回顧治療過程中所取得進(jìn)步，重拾信心，增加治療的依從性。

實(shí)施過程中主管醫(yī)師、護(hù)士、CBT治療師、心理測評師等密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，若發(fā)現(xiàn)患者自殺意念加重或出現(xiàn)自傷、自殺行為等，及時向家屬交待病情。由于我科為開放式病房，建議家屬前往封閉式精神專科就診，但家屬堅(jiān)決要求在我科住院治療者，囑監(jiān)護(hù)人和陪護(hù)在患者住院期間不間斷的全程24 h監(jiān)護(hù)、履行陪護(hù)職責(zé)。在住院期間由于病情的影響，患者出現(xiàn)自傷、自殺、外跑、出走等意外，醫(yī)院不承擔(dān)由此引起的后果?；颊呒氨O(jiān)護(hù)人表示理解并同意我科繼續(xù)治療，并簽字為證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0-軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)不同時間重復(fù)測量計(jì)量資料比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P?0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的HAMD量表評分比較兩組患者治療前HAMD量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療4周后HAMD量表評分都明顯降低，但觀察組評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)，治療8周后觀察組HAMD量表評分更低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的HAMD量表評分比較(x-±s，分)

2.2 兩組患者治療前后的SIOSS量表評分比較兩組患者治療4周后SIOSS量表總分都明顯降低，但觀察組評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)，主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子；治療8周后觀察組總分更低于對照組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)，主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子及樂觀因子，見表3。

表3 兩組患者治療前后的SIOSS量表評分比較(x-±s，分)

3 討論

老年與青中年抑郁癥的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及治療方案各有其特點(diǎn)。隨著年齡的增長，以軀體疾病為誘因引發(fā)抑郁癥的比例會增大[12]。在治療方案的選擇上，老年人與青中年患者均已藥物治療為主，但老年人對抗抑郁藥物的治療效果明顯不如青中年患者[13]。老年人的生理機(jī)能下降，軀體疾病較多，共病率較高[3]。同時其認(rèn)知功能也會受到明顯的損害，存在認(rèn)知偏差、曲解認(rèn)知等不合理的認(rèn)知模式，認(rèn)知功能的受損嚴(yán)重影響了老年患者治療的依從性。

CBT療法主要改善患者不合理的認(rèn)知，已經(jīng)廣泛應(yīng)用治療抑郁癥，已有研究發(fā)現(xiàn)CBT治療可以改善兒童、青少年及老年的抑郁情緒[14-15]，也有研究提示CBT治療可以改善青中年患者抑郁情緒及自殺態(tài)度[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)CBT治療也可以改善老年抑郁癥患者抑郁情緒，并且抑郁情緒的改善程度與治療時間有關(guān)，延長治療時間有益于老年患者抑郁情緒的緩解。在自殺意念的治療上，通過4周的CBT治療，患者的自殺意念便明顯減輕，主要表現(xiàn)為絕望感和睡眠的改善，8周的CBT治療改善更加明顯，與李桂林等[9]對青中年患者研究相似。抑郁癥最大的風(fēng)險是自殺，絕望感越強(qiáng)烈自殺風(fēng)險越高。認(rèn)知在情感、思維和行為反應(yīng)起著中介作用，引起人們情緒障礙的根本原因并不是事件本身，而是人們對事件的認(rèn)知[16]。CBT療法通過改變患者的不合理的思維方式、不良的認(rèn)知模式和極端的行為舉措，建立起合理認(rèn)知模式，采用客觀態(tài)度、合理信念看待事件本身，從而減少情緒的波動及極端、異常的行為出現(xiàn)，減輕抑郁癥患者抑郁情緒[17]，降低絕望感，增加積極樂觀性，而抑郁嚴(yán)重程度與自殺風(fēng)險成正比[18]，進(jìn)而能夠減輕患者的自殺風(fēng)險。在抑郁癥患者中，睡眠障礙常見，睡眠障礙發(fā)生與不合理的認(rèn)知模式有關(guān)，會導(dǎo)致患者抑郁情緒的波動乃至自殺[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過CBT治療，患者的睡眠有所改善，治療時間越長效果越明顯，與楊云秀[20]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，CBT聯(lián)合藥物治療也可以明顯改善老年抑郁患者的抑郁程度，降低絕望感，改善睡眠質(zhì)量，從而減輕自殺意念，降低自殺風(fēng)險，在臨床實(shí)踐中值得推廣。

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Effect of cognitive behavior therapy in senile depression patients.

LI Dong-dong1,DAI Li-lei2,QIN Bi-yong2.
Department of Rehabilitation1,Department of Neurology2,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of cognitive behavior therapy(CBT)on the clinical symptom and suicidal ideation in the treatment of senile depression.MethodsFrom Apr.2014 to Apr.2016,85 patients with senile depression with suicidal ideation were randomized to study group(n=45)and control group(n=40),which were treated with CBT combined with drugs and drugs only,respectively,one hour per time,for eight weeks.The 24-item Hamilton Depression Scales(HAMD)and Self-rating Idea of Suicide Scale(SIOSS)were used to assess the severity of depression and risk of suicide at baseline,4 and 8 weeks after treatment.Results(1)No statistical significance was found at baseline socio-demographic and illness characteristics,including age,gender,nationality,occupation,marriage status,and degree of education(P＞0.05).(2)There was no significant difference in HAMD scores between the two groups at baseline(P＞0.05).HAMD scores in the two groups were decreased 4 weeks and 8 weeks after treatment,and the reduction in the study group was more significant(P?0.05).(3)There was no significant difference in SIOSS scores between the two groups at baseline(P＞0.05).SIOSS scores in the two groups were decreased 4 weeks after treatment, and the reduction in the study group was more significant,mainly reflecting in despair factor and sleep factor(P?0.05). With the extension of treatment time,the difference was more significant 8 weeks after treatment(P?0.01),mainly reflecting in the sleep factor,desperate factor and optimistic factor(P?0.05).ConclusionCBT treatment can improve the clinical symptoms of senile depressions,improve sleep quality,reduce the sense of despair,increase optimism and enthusiasm,and thereby reduce the suicidal ideation of senile depressions.

Cognitive behavior therapy;Senile depression;Suicidal ideation;Effect

R749.4

A

1003—6350（2017）11—1741—04

2016-08-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.007

湖北省教育廳人文社科項(xiàng)目(編號：16Q193)；湖北省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(編號：B2016500)

秦碧勇。E-mail：717578625@qq.com