李 棟 徐慶松 馮 磊 王紅艷

山東棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 棗莊 277100

·病例報道·

頸動脈支架致反復(fù)頸動脈竇反應(yīng)1例

李 棟 徐慶松 馮 磊 王紅艷

山東棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 棗莊 277100

頸動脈狹窄；頸動脈支架；頸動脈竇反應(yīng)

1 病歷資料

患者男性，66歲。既往高血壓史10余年(平時血壓多控制在150/80 mmHg左右)；2型糖尿病史7個月(藥物控制，血糖達(dá)標(biāo))。因“發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、無力7個月，再發(fā)3 d”2015-10-10來診，肢體麻木無力癥狀持續(xù)幾分鐘可自然緩解，無其他伴隨癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MR檢查提示右側(cè)額葉、半卵圓中心及胼胝體梗死，血管B超檢查提示頸動脈(internal carotid artery，ICA)狹窄，按腦梗死治療(具體情況不祥)，經(jīng)治療遺留左側(cè)肢體活動障礙，左上肢肌力4級，左下肢肌力3級，能緩慢行走。此后左側(cè)肢體無力癥狀反復(fù)出現(xiàn)，為進(jìn)一步診治，2月前在北京武警二院CTA檢查提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部及左側(cè)椎動脈起始段管腔重度狹窄，給予阿司匹林(100 mg/d)、波立維(75 mg/d)、立普妥(20 mg/d)及降糖、中成藥等改善腦循環(huán)治療10 d后肢體無力癥狀恢復(fù)如發(fā)病前，出院后規(guī)律服上述藥物。入院前3 d左肢無力癥狀再發(fā)，我院門診頸動脈超聲篩查提示雙側(cè)頸總動脈狹窄(右側(cè)遠(yuǎn)端，左側(cè)中段<50%)；雙側(cè)ICA球部狹窄(70%～99%)；雙側(cè)椎動脈狹窄(70%～99%)；雙側(cè)ICA及鎖骨下動脈斑塊形成。TCCD提示右側(cè)頸內(nèi)外側(cè)支循環(huán)開放；右側(cè)大腦中動脈輕度狹窄；右側(cè)椎動脈重度狹窄；基底動脈重度狹窄；右側(cè)后交通動脈開放(前向后供血)。遂以腦血管病收入病房，擬行介入治療。閱讀患者CTA片發(fā)現(xiàn)雙側(cè)ICA及左側(cè)椎動脈重度狹窄(見圖A1、A2、A3、A4、A5、A6)，遵照2015年中國ICA狹窄介入治療指導(dǎo)規(guī)范，兩側(cè)血管病變程度嚴(yán)重，均有手術(shù)治療指征，其中右側(cè)為癥狀側(cè)，優(yōu)選處理。考慮雙側(cè)ICA同時治療發(fā)生如高灌注綜合征及栓塞、低灌注腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，為了避免刺激動脈竇產(chǎn)生低血壓對后循環(huán)的影響，我們的治療策略是，先行左側(cè)椎動脈血管成形術(shù)，然后再進(jìn)行右側(cè)ICA成形術(shù)。經(jīng)全腦血管造影檢查，證實了雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段及左側(cè)椎動脈起始部重度狹窄，其中右側(cè)ICA為長段狹窄病變，狹窄近心、遠(yuǎn)心端均有斑塊，其中頸總動脈分叉近端斑塊較明顯，頸總動脈呈中度狹窄，前交通動脈未開放，右側(cè)后交通動脈放不好，后向前代償供血差(見圖B1、B2、B5、B6)。

2015-10-12進(jìn)行左側(cè)椎動脈+右側(cè)ICA支架植入術(shù)：患者取仰臥位，局麻下穿刺右側(cè)股動脈，置入8F動脈鞘，將8FGuiding置于左側(cè)椎動脈開口處，在左側(cè)椎動脈起始部植入3.5 mm×15 mm 球囊擴張支架Xience(雅培，美國)，然后將導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動脈末端，將5 mm(Spider EV3，美國)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置放在ICA巖段，然后選擇4 mm×30 mm球囊(雅培，美國)在監(jiān)護(hù)下以12 atm壓力進(jìn)行快速預(yù)擴張，并立即抽癟球囊釋放壓力，擴張球囊過程中患者出現(xiàn)輕微意識模糊，呼之能睜眼，但不能言語及正確應(yīng)答，心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停，立即拍打患者，并囑其咳嗽，心率迅速回升，心臟驟停持續(xù)約5 s，但測血壓較低(術(shù)前146/72 mmHg，術(shù)中83/56 mmHg)，補充膠體羥乙基淀粉進(jìn)行擴容，復(fù)測血壓收縮壓升至90 mmHg以上，與患者交談及檢查無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，迅速將7 mm×40 mm Wallstent(波士頓，美國)自膨式支架對位良好后釋放。造影顯示殘余狹窄>30%，支架近端貼壁不良，于是選用5 mm×30 mm球囊以14 atm進(jìn)行支架內(nèi)后擴張，后擴時患者再次出現(xiàn)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停，立即拍打患者，與其交談，心率逐漸提升，意識障礙好轉(zhuǎn)，心臟驟停過程持續(xù)約10 s，復(fù)測血壓65/42 mmHg，但左側(cè)肢體無力加重，經(jīng)常規(guī)羥乙基淀粉擴容治療，觀察5 min，再次測血壓74/53 mmHg，考慮血壓提升不明顯，遂予多巴胺靜滴，同時加快補液速度，收縮壓能維持在100 mmHg左右，患者意識逐漸完全清醒，肢體活動如術(shù)前追問患者不能回憶術(shù)中發(fā)生情況，復(fù)查造影血管狹窄明顯改善(見圖B3、B4)。術(shù)后常規(guī)氯吡格雷(波立維)75 mg及拜阿司匹林100 mg qd雙抗，阿托伐他汀(立普妥)20 mg qn調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊及阿卡波糖(拜糖平)50 mg tid降糖治療，積極監(jiān)測心率，維持血壓，復(fù)查超聲顯示右側(cè)顱內(nèi)外動脈側(cè)支循環(huán)關(guān)閉，右側(cè)ICA及左側(cè)椎動脈血流通暢，血流速下降，術(shù)后MR未見新發(fā)癥狀性梗死(見圖C1、C2、C3、C4)。

圖A1、A2為CTA顯示重度長段狹窄，局部有鈣化，圖A3、A4顯示左頸重度局限性狹窄，圖A5、A6顯示左椎動脈重度狹窄

圖B1、B2為RICA術(shù)前造影，圖B3、B4為RICA術(shù)后造影，圖B5、B6為LVAO術(shù)前造影，圖B7、B8為LVAO術(shù)后造影

圖C1、C2為DWI顯示雙側(cè)額頂點狀高信號，圖C3、C4顯示ADC相應(yīng)部位低信號

2 討論

頸動脈竇反應(yīng)(CSR)定義為頸動脈竇刺激后出現(xiàn)心室停傅和(或)低血壓情況。其中，心室停搏定義為心臟停止搏動超過3 s；低血壓定義為收縮壓下降>50 mmHg或收縮壓<90 mmHg且持續(xù)時間不超過5 min；持續(xù)低血壓定義為雖經(jīng)補液擴容等治療，低血壓持續(xù)時間超過5 min以上。如果患者同時出現(xiàn)心室停搏和低血壓(收縮壓下降>50 mmHg或收縮壓<90 mmHg且持續(xù)時間不超過5 min)，則判定為混kk合型CSR[1]。ICA分叉處的狹窄、對側(cè)ICA狹窄>60%、球囊大小及擴張的壓力[2-3]、狹窄的長度過長等都會導(dǎo)致CSR的發(fā)生率增高。在CSR的危險因素中，ICA分叉處的狹窄被認(rèn)為其最主要的作用。本例患者血管狹窄程度重，病變范圍長，且斑塊有鈣化，球囊擴張使用的壓力大及后擴均是導(dǎo)致反復(fù)CSR的原因。

在Wholey和Waigand等的研究中[4-5]，80%的患者在CAS術(shù)前發(fā)生短暫性心室驟停，因而推薦使用心臟起搏器。然而，在另外一些人的研究中，CAS術(shù)中盡管會發(fā)生短暫心室停搏和低血壓，但并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，因而認(rèn)為臨時心臟起搏器并非必需[6]。

我們建議，當(dāng)血管殘余狹窄的面積>50%可使用CAS，球囊與血管直徑之比為0.5～0.6。在CAS術(shù)前，每分鐘心率<50次的患者或存在房室傳導(dǎo)阻滯的患者放置臨時起搏器；每分鐘心率<60次的患者，于球囊擴張前滴注0.5～1.0 mg阿托品。在球囊擴張時，盡量減少擴張的次數(shù)以避免栓子脫落，球囊到位后，先慢后快充盈球囊，然后迅速抽癟球囊，以縮短對竇的壓迫時間，降低CSR風(fēng)險，如果有必要，可以在血管中植入支架[7]。術(shù)中出現(xiàn)CSR時，應(yīng)該結(jié)合情況進(jìn)行處理，如果有心率銳減或心臟驟停，則應(yīng)停止擴張球囊，給于強心藥物恢復(fù)患者的心率；如果發(fā)生低血壓，須迅速補充血容量加多巴胺，使收縮壓維持在100～140 mmHg。術(shù)后持續(xù)低血壓可能預(yù)示CAS預(yù)后不良，可能會出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥，需要根據(jù)患者情況進(jìn)行升壓治療。

綜上所述，CAS術(shù)前評估(包括心臟功能、竇房結(jié)功能、腦功能儲備情況)和相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)努力做好，手術(shù)方案和治療措施應(yīng)合適，以使CSR和其他并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

[1] 萬鴻平，鄧小容，杜敏，等．支架植入與藥物治療無癥狀性頸動脈重度狹窄的療效評估[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(21)：52-53．

[2] 徐格林，樊新穎，殷勤，等．頸動脈支架置人術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素分析[J]．中國腦血管病雜志，2007，4(5)：218-222．

[3] Kojuri J，Ostovan MA，Zamiri N，et al．Hemodynamic instability following carotid artery stenting[J]．Neurosurg Foucs，2011，30(6)：387-387．

[4] 張嶸，汪青松，黃海濱．頸動脈支架植入術(shù)與藥物治療頸動脈狹窄療效比較[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(10)：1 236-1 238．

[5] 陽康，江洪．頸動脈竇壓力感受性反射激活在心血管疾病中的應(yīng)用[J]．海南醫(yī)學(xué)，2015，26(10)：1 474-1 476．

[6] Leisch F，Kerschner K，Hofmann R，et al．Carotid sinus reactions during carotid artery stenting predictors，incidence，and influence on clinical outcome[J]．Catheter Cordiovasc Interv，2003，58(4)：516-523．

[7] 陳藤．多普勒彩色超聲診斷頸動脈竇處動脈粥樣硬化斑塊形成致進(jìn)食暈厥的應(yīng)用價值[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(4)：427-428．

(收稿2016-10-13)

R543.4

D

1673-5110(2017)05-0140-03