張成剛

安徽滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滁州 239000

尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)急性腦梗死患者BNP和胱抑素C水平的影響

張成剛

安徽滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滁州 239000

目的 探討尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉治療對(duì)老年急性腦梗死患者BNP和胱抑素C水平的影響。方法 選取2012-06—2014-02本院收治并確診的老年急性腦梗死患者96例，隨機(jī)分為觀察組(n=48)和對(duì)照組(n=48)，觀察組患者給予尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，對(duì)照組給予單純尿激酶靜脈溶栓治療，觀察并比較2組治療前和治療后(0 d、1 d、7 d、14 d、28 d、90 d)神經(jīng)功能缺損情況和90 d后療效。動(dòng)態(tài)觀察(0 d、0.5 d、1 d、2 d、7 d)并比較2組患者血漿中的腦鈉鈦(BNP)活性和血清胱抑素C(Cys C)水平。結(jié)果 治療后7 d、14 d、28 d、90 d 2組神經(jīng)功能評(píng)分比較和90 d后2組的顯效率和基本痊愈率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。觀察組治療后血漿BNP活性和血清Cys C水平升高；2組治療后血漿BNP活性均明顯降低，2 d后(33.48±10.8，62.54±38.4)均降至正常；觀察組治療后0.5 d、1 d、2 d和7 d的BNP活性均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組各時(shí)間點(diǎn)Cys C水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 急性腦梗死患者血漿BNP活性和血清Cys C水平升高，尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年急性腦梗死可明顯降低血漿的BNP活性和血清Cys水平，改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力。

尿激酶；依達(dá)拉奉；急性腦梗死；BNP；Cys C

腦梗死是指由于腦血管壁發(fā)生病變，形成腦血栓，因腦部血液供應(yīng)障礙而導(dǎo)致腦部病變，腦組織因持續(xù)缺血、缺氧壞死，常伴肺部感染或上消化道出血等并發(fā)癥，又稱出血性腦卒中，是一種缺血性腦血管疾病，好發(fā)于中老年人群，病死率有明顯年齡差異，隨年齡增長而明顯上升[1]，最高可達(dá)47%。急性腦梗死常于安靜休息或睡眠時(shí)突然發(fā)病，發(fā)病數(shù)小時(shí)或1～2 d內(nèi)可達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)癥狀較為嚴(yán)重，且由于梗死面積可短時(shí)間內(nèi)大范圍擴(kuò)大，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能，需盡早進(jìn)行治療。目前，急性腦梗死的治療主要通過溶栓治療和神經(jīng)保護(hù)治療[2]，溶栓治療是指在急性心肌梗死早期使用具有溶解血栓作用的藥物，如鏈激酶和尿激酶，而神經(jīng)保護(hù)治療是指應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑阻止腦組織因缺血而發(fā)生的一系列病變反應(yīng)，阻止神經(jīng)元死亡，神經(jīng)保護(hù)劑有依達(dá)拉奉等。溶栓劑尿激酶靜脈溶栓和神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉聯(lián)合用于治療急性腦梗死的研究已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一[3]。本研究通過對(duì)比尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉治療和單純用尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及對(duì)BNP活性和Cys C水平的影響，以探討聯(lián)合治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-06—2014-02本院神經(jīng)內(nèi)科收治并確診的96例老年急性腦梗死患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例，男27例，女21例，年齡65～78歲，平均71.53歲；對(duì)照組48例，男29例，女19例，年齡65～79歲，平均71.67歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法：觀察組在入院后即給予靜滴30 mg依達(dá)拉奉(20 mL：30 mg，商品名：必存，南京先聲東元制藥有限公司)+100 mL生理鹽水，0.5 h內(nèi)滴完，2次/d，2組靜滴100萬U尿激酶(50萬U×10支，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)+100 mL生理鹽水，0.5 h內(nèi)滴完，若滴注完0.5 h后，肌力仍未發(fā)生改善，可追加50萬U尿激酶，1次/d，持續(xù)14 d。治療過程中，可根據(jù)患者具體狀況，靜脈輸注甘露醇(250 mL：50 g，東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司)脫水，以控制腦水腫、血壓。溶栓1 d后口服0.3 g阿司匹林腸溶片(0.1 g×30片，商品名：拜阿司匹林，拜耳公司)，持續(xù)10 d后改為0.1 g/d，1次/d，持續(xù)80 d。

1．2．2 檢測(cè)方法：2組患者均分別于治療前和治療后0.5 d、1 d、2 d、7 d清晨抽取空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)免疫分析儀(i400，美國雅培)測(cè)定血漿BNP值(本院BNP正常參考范圍為0～100 ng/L)，同時(shí)，在同一時(shí)間位點(diǎn)采取肘靜者脈血5 mL 進(jìn)行常規(guī)分離(3 000 r/min)，取血清標(biāo)本，進(jìn)而采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁法(美國貝克曼 Lx20全自動(dòng)生化分析儀)檢測(cè)Cys C水平(本院Cys C 參考范圍為0.6～0.9 mg/L)。

1．3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂[4]的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死。②在6 h內(nèi)發(fā)病，無神經(jīng)功能缺損情況。③血壓控制在180/100 mmHg以下。④年齡65～80歲，未進(jìn)行溶栓治療。⑤患者或其家屬知情并簽署知情同意書。

1．3．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有腦出血、消化道出血或已知出血傾向。②3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死征象。③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。④伴血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重精神疾病。⑤正進(jìn)行抗凝處理。

1．3．3 療效評(píng)定：根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管病神經(jīng)功能缺損和臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[5]。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)：輕型缺損：0～15分，中型缺損：16～30分，重型缺損：31～45分。臨床療效顯效率為基本痊愈加顯著進(jìn)步的百分比，總有效率=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 2組治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均明顯降低，治療后0.5 d的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d、14 d、28 d和90 d的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療后90 d的臨床療效及預(yù)后比較 觀察組基本痊愈率和顯效率(70.8%，89.6%)均明顯高于對(duì)照組(47.8%，64.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組治療后均出現(xiàn)病情惡化1例，臨床表現(xiàn)癥狀均為出血性腦梗死并發(fā)上消化道出血，對(duì)照組死亡1例，死因?yàn)橥耆湍X梗死合并重度肺部感染。見表2。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較±s，分)

表2 2組治療90 d后床療效及預(yù)后比較 [n(%)]

2．3 2組藥物不良反應(yīng)比較 2組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、再梗死并發(fā)癥或肝腎損害等較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為2.1%(1例)稍低于對(duì)照組(4.17%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組不良反應(yīng)表現(xiàn)為輸注部位皮疹、紅腫1例，對(duì)照組為皮膚黏膜出血1例，消化道出血1例，所有不良反應(yīng)癥狀程度較輕，且均未經(jīng)停藥或減藥則自行恢復(fù)，未影響臨床治療。

2．4 2組血漿BNP 活性變化比較 2組患者入院時(shí)(0 d)血漿BNP活性均超出正常范圍0～100 ng/L，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。靜脈輸注給藥治療后2組血漿BNP活性均明顯降低，治療2 d后恢復(fù)正常范圍。觀察組治療后0.5 d、1 d、2 d、7 d血漿BNP活性均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血漿BNP活性比較

2．4 2組血清Cys C水平變化 2組入院時(shí)(0 d)血清Cys C水平均超出正常范圍0.6～0.9 mg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清Cys C水平均明顯降低，逐漸恢復(fù)正常范圍。觀察組治療后0.5 d后，血清Cys C水平下降幅度基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1 d、2 d、7 d血清Cys C水平均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組血清Cys C水平比較

3 討論

急性腦梗死的治療原則是盡快解除腦部血液供應(yīng)障礙，恢復(fù)血液供應(yīng)，使處于缺血半暗帶區(qū)的可逆性損傷的神經(jīng)元復(fù)活[6]。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜和病理變化導(dǎo)致的一系列反應(yīng)，使得急性腦梗死的治療不可能僅僅針對(duì)某一環(huán)節(jié)進(jìn)行單一治療而取得顯著療效。急性腦梗死治療早期應(yīng)用溶栓治療被臨床公認(rèn)為治療速度最快、效果最好的治療手段，但由于血栓溶解后，血液和氧恢復(fù)供應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基，出現(xiàn)再灌注損傷，進(jìn)一步損害腦細(xì)胞[7]，因此，單一使用尿激酶溶栓治療不能顯著改善患者最終功能狀態(tài)。而依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，可清除因血栓溶解，血液恢復(fù)供應(yīng)而產(chǎn)生的大量自由基，避免溶栓的再灌注損傷，延緩神經(jīng)細(xì)胞壞死，并可以減輕腦組織損傷程度，起到腦保護(hù)作用[8]。BNP又稱B型利鈉肽，是一種由32個(gè)氨基酸組成的多肽，主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管系統(tǒng)，可促進(jìn)排尿、排鈉、舒張血管、降低血壓等，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的收縮血管的作用，抑制血管內(nèi)皮組織因子和纖溶酶原激活物抑制因子的表達(dá)。腦梗死患者BNP水平升高可能與腦組織缺血、缺氧，累及延髓、下丘腦等部位導(dǎo)致BNP釋放增加有關(guān)，提示腦血管疾病的發(fā)病及病變過程均有可能導(dǎo)致BNP水平的變化。沈紅衛(wèi)等[9]研究提出，急性腦梗死患者血漿BNP水平與梗死面積、病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)腦梗死面積和嚴(yán)重程度。本研究中，急性腦梗死患者血漿BNP水平治療前明顯超出正常范圍，治療后動(dòng)態(tài)活性大幅度降低，2 d后便降至正常范圍，與研究結(jié)果相一致，提示BNP活性與急性腦梗死有關(guān)。Cys C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要分布在腦組織中，其次為腎組織，可調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，參與細(xì)胞內(nèi)肽類和蛋白質(zhì)的代謝。研究[10]發(fā)現(xiàn)，Cys C水平是影響血管壁正常生理功能的重要因素，參與了心腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制，還可能與神經(jīng)細(xì)胞失調(diào)和神經(jīng)元的損失有關(guān)。本研究中，急性腦梗死患者的Cys C水平明顯高出正常范圍，經(jīng)治療后明顯降低，與蔣祝昌等[11]研究結(jié)果相一致，提示Cys C水平的變化與腦梗死的發(fā)病或病變程度有關(guān)。

綜上所述，急性腦梗死患者血漿BNP活性和血清Cys C水平升高，尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年急性腦梗死可明顯降低血漿的BNP活性和血清Cys C水平，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿BNP活性和血清Cys C水平，可預(yù)測(cè)患者腦梗死病變程度，對(duì)急性腦梗死早期預(yù)防和盡早治療提供參考依據(jù)，有利于改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力，可積極應(yīng)用于臨床治療。

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(收稿2016-10-11)

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1673-5110(2017)05-0054-04