肖遠(yuǎn)流 祝 凱 鄭民纓 馮慧宇

1)廣東廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廉江 524400 2)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510080

腦動(dòng)脈夾層致缺血性腦卒中臨床分析

肖遠(yuǎn)流1)祝 凱2)鄭民纓2)馮慧宇2)

1)廣東廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廉江 524400 2)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510080

目的 探討腦動(dòng)脈夾層致缺血性腦卒中的臨床特點(diǎn)。方法 回顧分析中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科2013-12—2015-12確診為腦動(dòng)脈夾層的缺血性腦卒中住院患者48例的臨床資料，并與同期住院的非腦動(dòng)脈夾層青年缺血性腦卒中患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療預(yù)后的情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 腦動(dòng)脈夾層組與非腦動(dòng)脈夾層組間性別無(wú)顯著差異(P=0.896)；腦卒中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素中夾層組與非腦動(dòng)脈夾層中高血壓、糖尿病、高血脂、房顫，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026，P=0.001，P=0.003，P=0.007)；2組間的起病誘因(動(dòng)態(tài)靜態(tài))，伴隨頭、面或頸部的疼痛，多處腦血管病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.014，P=0.000)；2組入院時(shí)與出院3個(gè)月后NIHSS評(píng)分比較均有下降(P=0.000，P=0.000)，2組出院3個(gè)月后mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。結(jié)論 傳統(tǒng)高危因素少、起病時(shí)有劇烈運(yùn)動(dòng)/外傷史、伴有頭面或頸部的疼痛癥狀、腦血管病變較少的青年缺血性腦卒中患者要高度懷疑腦動(dòng)脈夾層引起。腦動(dòng)脈夾層引起的缺血性腦卒中大部分病人可予抗血小板治療，且預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。

腦動(dòng)脈夾層；缺血性腦卒中；青年；臨床特點(diǎn)

腦動(dòng)脈夾層(cerebral artery dissection，CAD)是指動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫導(dǎo)致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當(dāng)血腫累及內(nèi)膜與中膜之間，可致血管狹窄或閉塞[1]，是青年腦卒中的常見(jiàn)病因，約占45歲以下缺血性腦卒中的20%[2]。CAD引起的腦梗死以青年人多發(fā)，其防治不同于常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因引起的缺血性卒中，常出現(xiàn)誤診誤治。為了探討其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的48例CAD致缺血性腦卒中患者的資料進(jìn)行回顧性分析，并與71例非CAD青年缺血性腦卒中的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象及方法

1．1 研究對(duì)象 病例組：48例CAD缺血性腦卒中患者來(lái)源于2013-12—2015-12在中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)確診的住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲；經(jīng)DSA確診為CAD；頭部影像學(xué)檢查證實(shí)梗死病灶的責(zé)任血管與動(dòng)脈夾層病變直接相關(guān)；并排除高凝狀態(tài)、血液病或血管炎等原因。對(duì)照組71例為有明確病因的青年缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲；首次發(fā)病者；經(jīng)影像學(xué)、生化檢查、心臟彩超等證實(shí)有明確危險(xiǎn)因素者。

1．2 研究方法 收集患者年齡、性別等一般資料，高血壓、糖尿病、心臟病，高血脂、吸煙史等危險(xiǎn)因素，發(fā)病前誘因，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)，治療及預(yù)后等資料。各種危險(xiǎn)因素的定義如下[3]：(1)原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血癥：膽固醇≥5.70 mmol/L和(或)三酰甘油≥2.04 mmol/L。(4)吸煙史，10支/d，>6個(gè)月。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床資料比較 所有患者的臨床資料見(jiàn)表1。其中CAD組發(fā)病年齡(35.5±6.9)歲，非CAD組發(fā)病年齡(39.2±5.3)歲，P=0.001；2組性別、梗死部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.896，P=0.701)，而發(fā)病時(shí)誘因、伴隨癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.014，P=0.000)；相關(guān)危險(xiǎn)因素中，2組合并高血壓、糖尿病、高血脂、房顫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026，P=0.001，P=0.001，P=0.007)，而冠心病、卵圓孔未閉、吸煙史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.148，P=0.603，P=0.099)。

2．2 治療及預(yù)后 腦動(dòng)脈夾層組、非腦動(dòng)脈夾層組入院時(shí)與出院后3個(gè)月NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，P=0.000)，而CAD組比非CAD組下降更明顯。CAD組出院后3個(gè)月mRS評(píng)分與非CAD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(見(jiàn)表2)。

表1 2組臨床資料比較 [n(%)]

表2 CAD組入院時(shí)及出院后3個(gè)月NIHSS、mRS 評(píng)分比較

3 討論

CAD既往認(rèn)為是相對(duì)少見(jiàn)的一種腦血管病，但近年隨著影像學(xué)發(fā)展，尤其是 DSA 及HRMRI的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)其是青年人腦卒中的重要原因，約占中青年人缺血性腦卒中的20%。本組研究資料中，CAD發(fā)病年齡(35.5±6.9)歲，與同期青年非CAD患者比較，CAD發(fā)病年齡更年輕。119例患者中，男性發(fā)病多于女性，原因可能與男性不良生活習(xí)慣(如吸煙)、激素水平及工作壓力大有關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。但CAD組與非CAD組之間性別組成無(wú)明顯差別。

CAD的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)。根據(jù)是否有誘發(fā)因素可以為分為自發(fā)性及繼發(fā)性，大多數(shù)CAD發(fā)病機(jī)制不明。有關(guān)報(bào)道[5]，外源性創(chuàng)傷因素是引起CAD的病因中最直接、最快速的一個(gè)原因。它通常有以下原因[5]：(1)頸部長(zhǎng)期處于壓迫狀態(tài)或頸部旋轉(zhuǎn)過(guò)；(2)突然的、劇烈的頸部運(yùn)動(dòng)及輕微創(chuàng)傷等突發(fā)原因；(3)頸部手術(shù)、頸脊治療等醫(yī)源性原因；(4)車(chē)禍、扼殺等直接創(chuàng)傷性因素。而無(wú)明顯誘發(fā)因素中出現(xiàn)的CAD，可能與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、纖維發(fā)育不良或近期感染等有關(guān)[6]。本組48例患者中，3例因高空墜落或重物撞擊上頜部等外傷引起，24例因打羽毛球、練車(chē)、游泳或拉窗簾等轉(zhuǎn)頸活動(dòng)后引起，4例因頸部按摩后引起，所以本組患者中發(fā)病前大部分有劇烈活動(dòng)或頸部外傷史，而非夾層組一般無(wú)明顯誘因，即使活動(dòng)起病，活動(dòng)劇烈程度較小。而2組患者傳統(tǒng)常見(jiàn)腦卒中危險(xiǎn)因素比較，夾層組常見(jiàn)危險(xiǎn)因素較非夾層組腦卒中少。

CAD患者在臨床上多數(shù)以缺血性腦卒中為表現(xiàn)[7]，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層CAD最常見(jiàn)的類(lèi)型，典型的三聯(lián)征是：一側(cè)頭、面或頸部疼痛；部分Homer綜合征；數(shù)小時(shí)或數(shù)天后的腦或視網(wǎng)膜缺血。本組研究中，夾層組患者起病時(shí)多伴頭、面或頸部疼痛；2組患者梗死部位比較無(wú)明顯差別。

近年隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是DSA及CTA的廣泛使用提高了對(duì)CAD的診斷水平。目前認(rèn)為DSA仍為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。但DSA有一定的創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性，所以限制了在臨床的廣泛應(yīng)用。有關(guān)研究顯示HRMRI診斷CAD與DSA有較高符合[9]，可以作為CAD診斷方法。本組患者中，大部分病例仍以DSA檢查確診，而有10例為MRA輔以HRMRI檢查確診的。本組夾層組患者與非夾層組影像學(xué)比較有一個(gè)明顯特點(diǎn)為：夾層組中顱內(nèi)多血管病變患者較非夾層組少。這一特點(diǎn)對(duì)有些無(wú)DSA或HRMRI等影像診斷技術(shù)的基層醫(yī)院，有很好的提示意義。

目前，有多種方法治療CAD，如抗栓藥、血管內(nèi)介入治療、外科手術(shù)等，其防治策略不同于其他腦血管病，且CAD的影像學(xué)表現(xiàn)是治療決策的重要參考指標(biāo)，因此正確診斷CAD非常重要。無(wú)癥狀性CAD并不需要任何治療。如影像學(xué)顯示：狹窄、閉塞、“雙腔征”及顯示血管壁內(nèi)血腫信號(hào)的癥狀性CAD的治療主要是內(nèi)科治療，CAD的內(nèi)科治療原則是避免受損內(nèi)膜表面的血栓形成及動(dòng)脈至動(dòng)脈的栓塞。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，發(fā)病早期使用抗凝治療。但近期研究表明[11]，未發(fā)現(xiàn)抗凝治療與抗血小板治療的差異，但抗凝引起出血的風(fēng)險(xiǎn)大于抗血小板。本組病例內(nèi)科治療中絕大部分使用抗血小板治療，經(jīng)回訪，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分比3個(gè)月后NIHSS評(píng)分明顯下降，考慮CAD引起腦卒中，使用抗血小析治療效果較好。2組mRS評(píng)分比較提示，CAD引起腦卒中預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。

總之，在我們臨床工作中，如果遇到傳統(tǒng)高危因素少、起病時(shí)有劇烈運(yùn)動(dòng)/外傷史、伴有頭面或頸部的疼痛癥狀、腦血管病變較少的青年缺血性腦卒中患者，就要高度懷疑CAD引起；CAD引起的缺血性腦卒中大部分病人可予抗血小板治療，且預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。

[1] 陳紅兵，洪華，李玲，等．特發(fā)性腦動(dòng)脈夾層28例致缺血性卒中機(jī)制分析[J]．中國(guó)卒中雜志，2010，5(12)：967-973．

[2] 姜明，樊東升．CAD基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，10(27)：874-876．

[3] Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al．Classification of subtype of acute ischemic stroke．Definitions for use in a multicenter clinical trial．TOAST．Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]．Stroke，1993， 24(24)：35-41．

[4] Schievink WI．Spontaneous dissection of the carotid and vertebral ateries[J]．N Eng J Med，2001，345(6)：724-730．

[5] 張宜瀾，吳錦，朱星紅．頸動(dòng)脈夾層病因?qū)W研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(23)：3 594-3 596．

[6] 胡薇薇，葉靜，楊巧蓮，等．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA腦組織損害相關(guān)因素分析[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013， 30(21)：1 089-1 092．

[7] 石際俊，肖國(guó)棟，章春園，等．腦動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)研究[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27(3)：186-188．

[8] Fisher CM，Ojemann RG，Roberson GH．Spontaneous dissection of cervico-cerebral arterics[J]．Can J Neurol Sc，1978，5(1)：9-19．

[9] 吳立恒，李天曉，馮廣森，等．高分辨磁共振斑塊成像與DSA評(píng)估癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄的比較[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(5)：280-283．

[10] Selim M，Caplan LR．Carotid artery dissection[J]．Curr Treat Options Cardiovasc Med，2004，6(6)：249-253．

[11] Muller BT，Luther B，Hort W，et al．Surgical treatment of 50 carotid dissectioons：indications and results[J]．J Vasc Surg，2000，31(5)：980-988．

(收稿2016-12-10)

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