張 進(jìn) 楊鯤鵬 侯向生 蘇彥河 葛曉晴 侯 露 姜禮慶

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

呼吸訓(xùn)練器對(duì)重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)后肺功能及心理變化的影響

張 進(jìn) 楊鯤鵬△侯向生 蘇彥河 葛曉晴 侯 露 姜禮慶

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

目的 本研究通過(guò)對(duì)重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行圍術(shù)期呼吸器訓(xùn)練，觀察其圍術(shù)期肺功能及心理變化情況。方法 選取我院胸外科自2015-01—2016-10收入院經(jīng)篩選的重癥肌無(wú)力患者54例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各27例。對(duì)照組從術(shù)前5 d開(kāi)始給予常規(guī)呼吸訓(xùn)練治療，治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練。2組手術(shù)均采取胸腔鏡下胸腺、胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后2組患者均給予相同治療措施。記錄并分析比較術(shù)前術(shù)后肺功能、血?dú)夥治?、心理功能評(píng)分各指標(biāo)變化，并比較2組術(shù)后肺部并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)后第5天2組MVV、FEV1、FVC均較術(shù)前顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第5天時(shí)治療組MVV、FEV1、FVC較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1、3、5天與術(shù)前比較2組PaO2、PaCO2均明顯變差(P<0.05)，治療組PaO2在術(shù)后第1、3、5天時(shí)均較對(duì)照組顯著增加，PaCO2在術(shù)后第1、3、5天時(shí)均較對(duì)照組顯著減少，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)2組HADS評(píng)分較術(shù)前均顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第5天時(shí)治療組HADS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 呼吸器訓(xùn)練對(duì)重癥肌無(wú)力患者圍術(shù)期具有良好應(yīng)用價(jià)值，能有效改善患者術(shù)后肺功能，減輕患者焦慮、抑郁情緒，加快術(shù)后恢復(fù)。

呼吸訓(xùn)練器；重癥肌無(wú)力；胸腺切除術(shù)；肺功能；心理

重癥肌無(wú)力(mysthenia gravis，MG)是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉疾病，是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴性和補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。手術(shù)治療是治療MG的重要方法，也是引起MG危象的重要因素，因此圍術(shù)期肺功能尤為重要。同時(shí)MG患者隨著病程的延長(zhǎng)，存在不同程度的心理疾病，如抑郁、焦慮、躁狂等。本研究通過(guò)對(duì)MG患者進(jìn)行圍術(shù)期呼吸器訓(xùn)練，觀察其圍術(shù)期肺功能及心理變化情況。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象 均為我院胸外科自2015-01—2016-10收入院的MG患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肌無(wú)力診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)[1]：臨床表現(xiàn)為隨意肌易疲勞，呈波動(dòng)性，晨輕暮重，抗膽堿酯酶治療有效；(2)按改良Osserman分型：Ⅰ型(單純眼肌型)，Ⅱa型(輕度全身型)，Ⅱb型(中度全身型)；(3)入院后經(jīng)藥物調(diào)整癥狀穩(wěn)定，處于我科重癥肌無(wú)力分期的穩(wěn)定期[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有COPD、哮喘等呼吸疾患病史；肌無(wú)力危象病史，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型MG。經(jīng)篩選共選取54例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組27例。2組患者性別、年齡、BMI、文化程度、病程、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 治療方法 對(duì)照組患者從術(shù)前5 d開(kāi)始給予常規(guī)治療，包括術(shù)前健康教育，指導(dǎo)患者正確使用腹式呼吸、縮唇呼吸，每日訓(xùn)練6～8次，每次持續(xù)10 min，并訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰技巧；治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：將呼吸訓(xùn)練器與吸氣軟管相連，患者一手托住呼吸訓(xùn)練器，待平靜呼氣后，指導(dǎo)患者用口含吸管緩慢吸氣，使一個(gè)圓球緩慢上升直至頂部，繼續(xù)深吸氣盡可能使3個(gè)圓球都上升至目標(biāo)刻度，保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s后平靜呼氣，待3個(gè)圓球都下降至底部水平后再重復(fù)上述動(dòng)作，如此反復(fù)練習(xí)，并指導(dǎo)患者記錄深吸氣時(shí)呼吸訓(xùn)練器讀數(shù)，直至患者完全掌握，此時(shí)患者深吸氣量數(shù)值通常較開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)數(shù)值提高10%～40%。上述呼吸器訓(xùn)練共持續(xù)10 d(包括術(shù)前5 d、術(shù)后5 d)，每天訓(xùn)練3次，每次持續(xù)15 min。手術(shù)均采取胸腔鏡下胸腺、胸腺瘤切除術(shù)。術(shù)后2組患者均給予相同治療措施，如深呼吸與咳嗽、咳痰訓(xùn)練、鼓勵(lì)早期活動(dòng)等。

1．3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 于入院時(shí)、術(shù)后第1天、第3天及第5天進(jìn)行相應(yīng)療效評(píng)定。同時(shí)記錄2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張、胸腔積液。具體療效評(píng)定指標(biāo)包括以下方面。

1．3．1 肺功能檢測(cè)：采用意大利COSMED公司產(chǎn)PFT型肺功能檢測(cè)儀，肺功能檢測(cè)指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)及最大通氣量(maximal ventilation volume，MVV)，于入院時(shí)及術(shù)后第5天進(jìn)行測(cè)定。

1．3．2 血?dú)夥治觯翰捎萌毡井a(chǎn)JP202M143214型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者PaO2和PaCO2。于入院時(shí)、術(shù)后第1天、第3天及第5天進(jìn)行測(cè)定。

1．3．3 心理評(píng)估：使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)對(duì)2組患者評(píng)估心理功能。HADS包括焦慮和抑郁情緒兩個(gè)亞量表，共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～3分，評(píng)分越高表明受試者情緒障礙程度越嚴(yán)重，焦慮評(píng)分≥9分為焦慮狀態(tài)，抑郁評(píng)分≥9為抑郁狀態(tài)。于入院時(shí)及術(shù)后第5天進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)前后2組患者肺功能變化情況分析 術(shù)前2組患者FVC、FEV1、MVV組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)2組FVC、FEV1、MVV均較術(shù)前顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第5天時(shí)治療組MVV、FEV1、FVC較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．2 手術(shù)前后2組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓治?術(shù)前2組患者PaO2、PaCO2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后第1天2組患者PaO2、PaCO2均明顯變差(P<0.05)，術(shù)后第3天、第5天上述指標(biāo)開(kāi)始逐漸好轉(zhuǎn)，但與術(shù)前差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療組患者PaO2，在術(shù)后第1、3、5天時(shí)均較對(duì)照組顯著增加，PaCO2在術(shù)后第1、3、5天時(shí)均較對(duì)照組顯著減少，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．3 手術(shù)前后2組HADS評(píng)分改變情況分析 術(shù)前2組患者心理功能術(shù)前HADS評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)2組患者HADS評(píng)分較術(shù)前均顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第5天時(shí)治療組HADS量表總分、焦慮、抑郁評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組水平，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 手術(shù)前、后肺功能改變±s)

注：a指2組間術(shù)前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，b指2組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后第5天各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，c指2組間術(shù)前與術(shù)后第5天MVV 、FEV1、FVC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表3 手術(shù)前、后動(dòng)脈血?dú)夥治龈淖儭纒)

注，a指2組間術(shù)前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，b指2組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后第1、3、5天各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，c指2組間術(shù)后第1、3、5天各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表4 手術(shù)前后HADS評(píng)分改變

注：a指2組間術(shù)前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，b指2組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，c指2組間術(shù)后各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2．4 術(shù)后2組患者肺部并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，肺不張2例，胸腔積液4例；治療組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，肺不張1例，胸腔積液2例，2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3．1 圍術(shù)期肺功能改善情況 隨著近年來(lái)康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，呼吸功能訓(xùn)練在圍術(shù)期的應(yīng)用逐年增多[3-4]，而呼吸訓(xùn)練器在MG患者中應(yīng)用目前較少[5]。MG患者術(shù)后患者肺功能的減弱，表現(xiàn)為肺泡有效通氣量及有效彌散面積減少或通氣/血流比例失調(diào)，從而出現(xiàn)肺部感染、肺不張、缺氧、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象，危及生命[6]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第1天PaO2、PaCO2均較術(shù)前明顯加重(P<0.05)，術(shù)后第3、5天逐漸好轉(zhuǎn)，但仍不如術(shù)前水平。上述現(xiàn)象的原因可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、胸壁肌群損傷、疼痛等因素導(dǎo)致肺功能的減退，而機(jī)體為了緩解癥狀，過(guò)度動(dòng)用輔助呼吸肌群，形成不正確呼吸方式，加重呼吸肌疲勞，從而通過(guò)心肺壓力反射影響機(jī)體交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，增加外周血管阻力，減少四肢循環(huán)血量，導(dǎo)致機(jī)體功能減退，進(jìn)一步加重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥[7]。大量臨床研究報(bào)道[7-11]，采用呼吸訓(xùn)練器主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期呼吸功能鍛煉，可有效調(diào)動(dòng)呼吸肌群主動(dòng)參與收縮，增強(qiáng)呼吸肌疲勞耐受性，充分?jǐn)U張胸廓，改善膈肌功能，增大胸膜腔負(fù)壓，降低呼吸頻率，減少呼吸時(shí)能量消耗，有利于術(shù)后肺復(fù)張，提高肺泡有效通氣量，改善通氣/血流比，預(yù)防和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第5天時(shí)治療組患者FVC、FEV1、MVV，PaO2、PCO2均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，進(jìn)一步證明呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練可顯著改善患者術(shù)后肺功能。而由于影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素眾多且較復(fù)雜，加之樣本量偏少，本研究中治療組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥雖較對(duì)照組有所減少，但組間差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，還有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入探討。

3．2 圍術(shù)期心理狀態(tài)改善情況 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，患者心理狀態(tài)評(píng)定在疾病防治中越來(lái)越受到重視。HADS量表對(duì)評(píng)定心理狀況敏感性高，信度與效度較好，廣泛應(yīng)用于生活質(zhì)量研究[12]。MG患者隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀的反復(fù)波動(dòng)，都不同程度存在心理障礙，另外由于對(duì)手術(shù)及預(yù)后的不確定性，術(shù)后更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這種異常心理狀態(tài)不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而適當(dāng)?shù)暮粑\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)調(diào)控內(nèi)啡肽、單胺類物質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸及神經(jīng)傳導(dǎo)通路等多種途徑改善負(fù)面心理狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度焦慮及抑郁表現(xiàn)，治療組患者其術(shù)后焦慮、抑郁情緒評(píng)分均較對(duì)照組有不同程度降低(P<0.05)，負(fù)性心理狀態(tài)得到明顯改善。而良好的心理狀態(tài)有利于患者配合圍術(shù)期的治療與訓(xùn)練，提高訓(xùn)練依從性，更好的促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，本研究表明呼吸器訓(xùn)練對(duì)MG患者圍術(shù)期具有良好應(yīng)用價(jià)值，能有效提高肺泡有效通氣量及肺泡攝氧能力，改善患者術(shù)后肺功能，減輕患者焦慮、抑郁情緒，加快術(shù)后恢復(fù)。

本研究也有如下不足之處：(1)由于對(duì)疾病、手術(shù)及呼吸器訓(xùn)練缺乏了解及認(rèn)同，部分患者對(duì)訓(xùn)練依從性較差；(2)部分入選患者為初中以下文化程度，對(duì)HADS量表的理解可能會(huì)出現(xiàn)偏差，在一定程度上影響結(jié)果準(zhǔn)確性；(3)本研究樣本量相對(duì)偏少，且僅為Ⅰ、Ⅱ型MG患者，可能無(wú)法反映整個(gè)MG患者的情況。上述不足希望在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

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(收稿2016-12-14)

R746.1

A

1673-5110(2017)05-0044-04

△通訊作者：楊鯤鵬，E-mail：Kpy7015@126.com