張 雷 張景周

1)安徽宣城中心醫(yī)院 宣城 242099 2)安徽蚌埠市第三人民醫(yī)院 蚌埠 233000

神經(jīng)內(nèi)鏡下治療與小骨窗開(kāi)顱治療在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中的對(duì)比研究

張 雷1)張景周2)

1)安徽宣城中心醫(yī)院 宣城 242099 2)安徽蚌埠市第三人民醫(yī)院 蚌埠 233000

目的 分析神經(jīng)內(nèi)鏡下治療與小骨窗開(kāi)顱在高血壓基底節(jié)腦出血患者中的療效及安全性。方法 將我院神經(jīng)外科70例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者隨機(jī)分為觀(guān)察組(神經(jīng)內(nèi)鏡)和對(duì)照組(小骨窗開(kāi)顱術(shù))。對(duì)比2組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、血腫清除率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率；評(píng)估術(shù)后1個(gè)月2組不同年齡、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)和改良愛(ài)丁堡-斯堪的納維亞量表(MESS評(píng)分)的患者及腦室出血患者日常生活行為能力表(ADL)得分。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀(guān)察組手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，術(shù)后24 h GCS較對(duì)照組高，住院時(shí)間更短；術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組總體ADL評(píng)分較對(duì)照組高；無(wú)論是否腦室出血，術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組患者ADL分值均較對(duì)照組高；觀(guān)察組中年齡較高的患者、出血量較小的患者、術(shù)前GCS分值較高的患者、術(shù)前MESS分值較低的患者術(shù)后1個(gè)月ADL評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)。觀(guān)察組1個(gè)月病死率(8.57%)與對(duì)照組比較(14.29%)無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 與小骨窗開(kāi)顱相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，縮短住院時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性更高；(3)在術(shù)前MESS評(píng)分16～30分、術(shù)前CGS評(píng)分≥9分、出血量30～50 mL、年齡50～69歲的患者中療效更好，患者術(shù)后生活能力更強(qiáng)。

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；小骨窗開(kāi)顱；神經(jīng)內(nèi)鏡

高血壓腦出血主要病理為長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈出現(xiàn)纖維樣或玻璃樣變化，小動(dòng)脈擴(kuò)張并出現(xiàn)小動(dòng)脈瘤，血管壁脆性增加；血壓突然上升后血液沖擊小動(dòng)脈引起血管壁或小動(dòng)脈瘤破裂，血液進(jìn)入腦組織凝結(jié)為血腫；高血壓可導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，引起遠(yuǎn)端腦組織局灶性缺血壞死，引發(fā)腦出血。目前該病發(fā)病具體機(jī)制仍在深入研究中。大腦基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血常見(jiàn)出血部位，占腦出血55%～70%，可傷及內(nèi)囊，壓迫神經(jīng)，其典型癥狀為出血灶對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身、偏盲[1]。

目前，該病臨床治療主要分為手術(shù)治療和保守治療，均以停止出血、恢復(fù)大腦神經(jīng)功能為主要治療目的。手術(shù)治療是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的重要手段，以往多選擇在保守治療無(wú)效后進(jìn)行，以清除血腫、解除神經(jīng)壓迫為治療目的。目前，在手術(shù)指征方面掌握更加全面，臨床效果也得到提高，但在何時(shí)采用保守治療或手術(shù)治療上仍存在爭(zhēng)議。開(kāi)顱術(shù)療效并不一定較保守治療療效好，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除手術(shù)是目前先進(jìn)的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)手術(shù)。左程等[2]對(duì)比立體定向吸引術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率最高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。目前，我國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在腦出血中的應(yīng)用較少，其療效及安全性均有待進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2014-01—2016-01本院神經(jīng)內(nèi)科70例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨機(jī)分為2組。觀(guān)察組男17例，女18例；年齡(54.3±4.7)歲；GCS為5～8分、≥9分者分別為16例、19例；按多田公式計(jì)算，血腫量(61.03±12.36)mL；腦室出血7例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡(56.3±3.1)歲；GCS為5～8分、≥9分者分別為17例、18例；按多田公式計(jì)算，血腫量(62.21±10.39)mL；腦室出血5例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：GCS≥6分；發(fā)病距手術(shù)≤24 h；影像學(xué)資料完善；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：血腫量30～73 mL的基底節(jié)高血壓腦出血；凝血功能障礙、腦外傷、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤等引起的出血；非基底節(jié)區(qū)腦出血；其他重要器官?lài)?yán)重疾??；術(shù)前呼吸衰竭或雙側(cè)瞳孔散大。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除：觀(guān)察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除。行氣管插管復(fù)合麻醉，使用德國(guó)Rudolf神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，觀(guān)察鏡和工作鏡分別為30°、0°，工作鏡為三通道，器械、吸引、沖洗一體。CT檢查確定血腫最多的層面，選血腫中心離顱骨內(nèi)板最近處鉆孔，以孔為中心作直切口，長(zhǎng)3～4 cm，之后顱骨鉆直徑長(zhǎng)1～1.5 cm的孔。切開(kāi)硬膜，電凝局部腦皮層組織并稍切開(kāi)。在CT提示下使用組合式神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘穿刺，建立內(nèi)鏡手術(shù)通道，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘，于內(nèi)鏡直視下清除血腫。經(jīng)內(nèi)鏡確定各角度血腫腔壁徹底止血后，經(jīng)腦穿刺神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘在神經(jīng)內(nèi)鏡下降止血紗覆蓋在血腫腔壁，完畢后在神經(jīng)內(nèi)鏡下放置血腫腔外引流管[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡退出后在骨孔填塞明膠海綿，縫合切口。若術(shù)中出血?jiǎng)×覄t轉(zhuǎn)為骨瓣開(kāi)顱清除血腫或小骨窗開(kāi)顱清除血腫。術(shù)后通常不注射尿激酶，引流管留置3～14 d可拔除。腦積水、腦室鑄型患者行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)前需先留置外引流管。

1．2．2 小骨窗開(kāi)顱術(shù)：對(duì)照組行小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù)。麻醉方式同觀(guān)察組，于耳前作走向頂結(jié)節(jié)的6～7 cm斜切口，順顳肌纖維將顳肌切開(kāi)，牽拉顱窩擴(kuò)大術(shù)野，骨窗為4 cm×5 cm，底邊靠近中顱窩底，將硬膜以放射狀切開(kāi)，暴露側(cè)裂池，置入顯微鏡。若腦組織外膨，用CT在顳上回?zé)o血管區(qū)定位，用腦穿刺針穿刺入血腫腔，將部分血腫抽出以降低腦壓，對(duì)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜進(jìn)行解剖，暴露島葉皮層，選擇最靠近島葉皮層且血腫量最大的無(wú)血管區(qū)，將島葉皮層切開(kāi)至血腫腔[6]。進(jìn)入血腫腔后借助顯微鏡將血腫清除。將腦棉覆蓋在血腫腔壁，血腫清除后逐步取出腦棉。血腫破入腦室者術(shù)中應(yīng)先對(duì)側(cè)腦室外引流。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、血腫清除率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率；評(píng)估術(shù)后1個(gè)月2組不同年齡、出血量、術(shù)前GCS和MESS評(píng)分及腦室出血患者ADL得分。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 觀(guān)察組手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，血腫清除率較對(duì)照組高，術(shù)后24 h GCS較對(duì)照組高，住院時(shí)間更短(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率對(duì)比 觀(guān)察組共發(fā)生并發(fā)癥9例，下肢靜脈血栓1例，治療無(wú)效于術(shù)后第6天發(fā)展為多臟器功能衰竭死亡；腦部再出血1例，經(jīng)血腫清除好轉(zhuǎn)；肺部感染6例，4例經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后昏迷，發(fā)展為嚴(yán)重肺部感染，治療無(wú)效進(jìn)展為全身多臟器功能衰竭，搶救后分別于術(shù)后12 d、13 d死亡；1例泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥18例，死亡5例，病死率14.29%。觀(guān)察組死亡3例，病死率8.57%，2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比±s)

表2 2組并發(fā)癥對(duì)比 [n(%)]

2．3 術(shù)后1個(gè)月2組總體ADL評(píng)分及不同情況患者ADL評(píng)分對(duì)比 術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組總體ADL評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)；無(wú)論是否腦室出血，術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組患者ADL分值均較對(duì)照組高(P均<0.05)；觀(guān)察組中年齡較高、出血量較小、術(shù)前GCS分值較高、術(shù)前MESS分值較低的患者與對(duì)照組比較，術(shù)后1個(gè)月ADL評(píng)分均更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1個(gè)月2組總體ADL評(píng)分及不同情況患者 ADL評(píng)分對(duì)比，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

近幾年大型臨床研究證實(shí)，相對(duì)保守治療，開(kāi)顱術(shù)并不能給患者帶來(lái)更大的益處，早期手術(shù)主要是控制顱內(nèi)壓，但不利于急性或遲發(fā)性腦組織水腫治療和控制，且手術(shù)創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用昂貴，甚至可能加重患者負(fù)擔(dān)[7]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是近年來(lái)新興的神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)狹窄的通道將光線(xiàn)引入顱腔，方便術(shù)者觀(guān)察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)囊腫、腦積水中廣泛應(yīng)用，未來(lái)將會(huì)隨著電子學(xué)、機(jī)器人、光物理學(xué)技術(shù)更新，前景廣闊[8]。使用神經(jīng)內(nèi)鏡的主要目的是避免繼發(fā)性腦組織損傷，降低顱內(nèi)壓，縮短恢復(fù)期。本研究對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡和小骨窗開(kāi)顱在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)前者明顯優(yōu)于后者。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小，內(nèi)鏡提供了良好的術(shù)野，方便操作，因此能顯著縮短治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量。周祥等[9]在立體定向、開(kāi)顱術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡平均手術(shù)時(shí)間為(158.34±21.34)min，明顯較另2組手術(shù)時(shí)間短，且神經(jīng)內(nèi)鏡平均出血量25 mL，明顯少于開(kāi)顱術(shù)。本研究中觀(guān)察組術(shù)用時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少(P均<0.05)。開(kāi)顱術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者大腦損傷較大，開(kāi)顱術(shù)后易出現(xiàn)感染、再出血、臟器功能衰竭等，雖小骨窗開(kāi)顱降低了部分并發(fā)癥發(fā)生率，但并發(fā)癥發(fā)生率仍為45%左右[10]。本次對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)51.43%。神經(jīng)內(nèi)鏡雖也會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似并發(fā)癥，但相對(duì)而言發(fā)病率明顯降低。本研究中觀(guān)察組主要并發(fā)癥為肺部感染，發(fā)生率為25.71%，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。康湧等[11]報(bào)道24例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，并發(fā)癥為32%，病死率為18%?？紤]與因神經(jīng)內(nèi)鏡減小創(chuàng)傷和出血量、縮短切口暴露時(shí)間、減少并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素等相關(guān)。觀(guān)察組血腫清除率為(87.34±6.16)%，較對(duì)照組高(P<0.05)。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除率更高是因該手術(shù)方法對(duì)腦損傷小，減少出血量，能直視下止血，術(shù)后能持續(xù)引流通暢，因此清除完畢后很少出現(xiàn)新的小血腫或殘留血腫[12]。術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組ADL分值較對(duì)照組高，無(wú)論是否腦室出血，術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組患者ADL分值均較對(duì)照組高(P均<0.05)；術(shù)前MESS評(píng)分為16～30分、術(shù)前GCS評(píng)分≥9分、出血量為30～50 mL、年齡50～69歲的患者中比較，觀(guān)察組有更好的效果，患者ADL分值更高(P均<0.05)。年齡是影響高血壓腦出血的重要因素，通常來(lái)說(shuō)年齡越大則療效受限，本研究結(jié)果可能與49歲及以下的患者樣本較小有關(guān)。本研究結(jié)果提示，術(shù)前MESS評(píng)分16～30分、術(shù)前GCS評(píng)分≥9分、出血量30～50 mL的患者為神經(jīng)內(nèi)鏡下收益較大的患者群。但神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓基底節(jié)腦出血還有很多不足，如缺乏立體感，伴“魚(yú)眼效應(yīng)”，需借助特殊內(nèi)鏡專(zhuān)用器械[13]。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療中，具有比小骨窗開(kāi)顱更多的優(yōu)勢(shì)，能顯著減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，具有良好的應(yīng)用前景。

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(收稿2016-10-20)

Comparative study of neuroendoscope treatment and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia

ZhangLei*，ZhangJingzhou

*CentralHospitalofXuanchengCity，Xuancheng242099，China

Objective To study the efficacy and safety of neuroendoscope versus small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia．Methods Seventy patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were randomly divided into observation group(neuroendoscope group)and control group(small bone window craniotomy group)．Bleeding amount，operation time，clearance rate of hematoma，hospital stays，complication rate and mortality were compared in both two groups．One month after operation，we evaluated activity of daily living(ADL)scores in patients with different ages，bleeding volume，preoperative Glasgow Coma Scale(GCS)scores and MESS scores．Results Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，less blood loss and higher clearance rate of hematoma，more GCS scores within 24h after operation，shorter hospital stays and more ADL scores one month after operation(P<0.05)．The older patients and those with less blood loss and higher preoperative GCS scores and MESS scores in observation group had more ADL scores than controls(P<0.05)．No significant difference was found as for mortality between the two groups(8.57% vs 14.29%)．Conclusion Compared with small bone window craniotomy，neuroendoscope takes several advantages as follows．Firstly，neuroendoscope can reduce the amount of blood loss，shorten the operation time，improve clearance rate of hematoma and shorten hospital stays．Secondly，there are less postoperative complications and more safety．Thirdly，neuroendoscope may be more effective in patients with MESS ranging from 16 to 30 scores，preoperative GCS over 9 scores and blood loss between 30 and 50 mL and those aged from 50 to 69 years old．

Hypertensive basal ganglia hemorrhage；Small bone window craniotomy；Neuroendoscopy

R743.34

A

1673-5110(2017)05-0007-04