劉燕霞，楊 銳，韋志強(qiáng)，張麗梅

（甘肅酒泉市人民醫(yī)院眼科，甘肅 酒泉 735000）

囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)在難治性角膜潰瘍的臨床應(yīng)用觀察

劉燕霞，楊 銳，韋志強(qiáng)，張麗梅

（甘肅酒泉市人民醫(yī)院眼科，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)在難治性角膜潰瘍中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院2010年3月～2015年1月收住各種病因引起的角膜潰瘍30例，均為單眼，共30眼，平均年齡（59±3.22）歲，其中真菌性角膜潰瘍18例，病毒性角膜潰瘍6例，病原體不明性角膜潰瘍6例，早期患者發(fā)病1～3天開始接受局部點(diǎn)眼治療，分別經(jīng)相應(yīng)抗感染治療1～3個(gè)月，平均（45.2±21.6）天后潰瘍無明顯愈合，眼部自覺刺激癥狀存在。我們對(duì)這些患者實(shí)施改良的囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)，術(shù)后連續(xù)觀察1周、2周及1月，評(píng)估患者的眼部刺激癥狀、角膜潰瘍愈合及羊膜生長(zhǎng)情況。結(jié)果 術(shù)后1周，患者眼部疼痛癥狀緩解，角膜感染基本控制。術(shù)后2周，患者眼部刺激癥狀明顯減輕，內(nèi)層羊膜與角膜病灶生長(zhǎng)緊密。術(shù)后1月，角膜潰瘍愈合，角膜上皮生長(zhǎng)完整，羊膜吸收變薄。結(jié)論 囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)是目前治療難治性角膜潰瘍效果良好、方便可行的一種手術(shù)方法。

囊袋式；多層新鮮羊膜；移植；角膜潰瘍

自1995年Kim和Tseng[1]在化學(xué)燒傷模型的角膜表面進(jìn)行羊膜移植以來，羊膜移植逐漸引起眼科醫(yī)師的重視。目前羊膜移植在臨床的應(yīng)用主要包括：各種角膜潰瘍穿孔、各種角膜堿化學(xué)燒傷、作為球結(jié)膜的替代物用于眼表重建等，其中角膜潰瘍是最常見眼表疾病。由于農(nóng)業(yè)性外傷和抗生素的濫用，及臨床上缺乏廉價(jià)有效的抗真菌及抗病毒藥物。在基層醫(yī)院常遇到一些角膜潰瘍患者對(duì)常用抗生素產(chǎn)生多重耐藥，使藥物治療該類角膜潰瘍經(jīng)久不愈[2]。怎樣用一種既簡(jiǎn)便有效，又價(jià)格低廉，適合偏遠(yuǎn)基層醫(yī)院治療難治性角膜潰瘍的方法是一個(gè)值得探討的問題。我院自30眼難治性角膜潰瘍患者施行囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)，均取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月～2015年1月收住各種病因引起的角膜潰瘍30例，均為單眼患病，共30眼?；颊呔鶠槟行?，平均年齡（59±3.22）歲。納入研究患者術(shù)前接受局部眼表抗生素、抗真菌、抗病毒中單獨(dú)或聯(lián)合點(diǎn)眼用藥治療1～3個(gè)月，平均（45.2±21.6）天。對(duì)于角膜穿孔及眼內(nèi)前房有炎性積膿患者排除本研究外。

1.2 術(shù)前診斷

真菌性角膜潰瘍18例，病毒性角膜潰瘍6例，病原體不明性角膜潰瘍6例。

1.3 治療過程

患者發(fā)病1～3天開始接受局部點(diǎn)眼治療，其中真菌性角膜潰瘍患者均有農(nóng)業(yè)勞作中出現(xiàn)眼部不適癥狀病史，住院后均接受全身抗真菌治療。藥物治療期間炎癥控制不理想，患者持續(xù)存在不同程度眼痛、結(jié)膜充血、流淚、畏光、視物不清等眼表刺激癥狀。

1.4 眼部癥狀

裸眼視力：手動(dòng)/眼前～0.5，結(jié)膜充血明顯，潰瘍均深達(dá)角膜基質(zhì)層，上皮不完整，直徑約2 mm～4 mm不等。潰瘍周圍不同程度的基質(zhì)浸潤(rùn)水腫。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 羊膜的制備

羊膜取自剖腹產(chǎn)的新鮮胎盤，選擇乙肝表面抗原、丙肝、人免疫缺陷病毒及梅毒陰性的健康剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的胎盤組織。無菌條件下將大片羊膜從絨毛膜上鈍性分離。用生理鹽水將羊膜表面的血跡沖洗干凈；再用含抗菌藥物的生理鹽水浸泡羊膜[3]。取下合適大小面積的羊膜，將其貼附于生理鹽水濕紗布上，海綿層向下，羊膜上皮面朝上備用[4]。所制羊膜均于取材后4 h內(nèi)使用。

1.5.2 囊袋式移植方法

手術(shù)采用球周聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉。術(shù)中常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，在顯微鏡下刮除潰瘍表面壞死組織，充分暴露感染灶及角膜的損傷范圍和深度。剝離感染的角膜組織，深度至角膜植床無明顯感染跡象，手術(shù)的范圍超出感染灶約0.5 mm[5]。角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)著重注意盡量清除壞死及浸潤(rùn)組織[6]。將略大于創(chuàng)面約3mm的羊膜植片覆蓋于角膜創(chuàng)面植床上（上皮面向上）。用10～0縫線（美國(guó)Alcon公司）將羊膜植片間斷縫合于健康角膜基質(zhì)淺層。進(jìn)針、出針均經(jīng)過羊膜表面，將羊膜固定于角膜上，再自縫線周圍約0.5～1.0 mm處剪除多余羊膜組織。待縫合一周前遺留約3 mm空隙，類似一囊袋樣結(jié)構(gòu)。取略小于已縫合囊袋內(nèi)徑的羊膜植片數(shù)塊，根據(jù)患者病情具體情況，依次塞入角膜病灶與首次覆蓋羊膜之間（上皮面向上），利用羊膜組織本身的順滑性，很容易使中間層羊膜組織鋪展，緊密貼附潰瘍表面（圖1）。移植結(jié)束，抗生素眼膏點(diǎn)眼。

圖1 對(duì)一例真菌性角膜潰瘍患者實(shí)施囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)，可見鼻側(cè)囊袋狀多層羊膜覆蓋于角膜創(chuàng)面

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后開始點(diǎn)抗感染眼液，除點(diǎn)藥時(shí)間，盡量包扎患眼，減少瞬目活動(dòng)對(duì)羊膜的刺激。

1.7 術(shù)后隨訪

分別隨訪1周、2周、1月，對(duì)患者眼表自覺癥狀和視力情況進(jìn)行分析，用以了解角膜炎癥控制狀況。通過熒光素鈉染色了解羊膜與潰瘍貼附及角膜上皮修復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后1周

外層羊膜于術(shù)后5～10天逐漸脫落，內(nèi)層羊膜均與潰瘍組織貼附生長(zhǎng)。潰瘍周圍角膜組織水腫減輕，感染基本控制，患者患眼結(jié)膜充血（＋），眼部疼痛癥狀緩解，輕度流淚、畏光等眼表刺激癥狀。羊膜全部或部分覆蓋時(shí)患眼視力：光感～0.5。

2.2 術(shù)后2周

外層羊膜均脫落，內(nèi)層羊膜與角膜病灶生長(zhǎng)緊密（圖2），患者結(jié)膜充血（－），眼部疼痛癥狀消失，無流淚、畏光等眼表刺激癥狀?；佳垡暳Γ菏謩?dòng)/眼前～0.6，較前有所提高。

圖2 一例病因不明的角膜潰瘍患者術(shù)后2周，可見顳上方內(nèi)層羊膜與角膜病灶生長(zhǎng)緊密，角膜潰瘍愈合良好（箭頭）

2.3 術(shù)后1月

角膜潰瘍愈合，羊膜逐漸吸收變薄（圖3）。經(jīng)角膜熒光染色陰性，表明羊膜表層角膜上皮生長(zhǎng)完整。患者結(jié)膜充血（－），眼部疼痛癥狀消失，無流淚、畏光等眼表刺激癥狀?；佳垡暳Γ?.1～0.6，術(shù)中及術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)明顯羊膜排除反應(yīng)等并發(fā)癥。

圖3 真菌性角膜潰瘍患者術(shù)后1月，可見角膜潰瘍愈合，下方羊膜組織吸收變?。^）

3 討 論

角膜潰瘍是一種較為常見的眼科疾病，雖然治療原則是先行藥物控制炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合，但在臨床上有相當(dāng)比例的患者用藥后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍遷延不愈[2]，眼表出現(xiàn)持續(xù)刺激癥狀，這種難治性角膜潰瘍會(huì)使使患者逐漸喪失治療信心，增大患者思想及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)增加細(xì)菌耐藥及二重感染機(jī)會(huì)。對(duì)此類患者采用羊膜移植手術(shù)治療是一個(gè)很好的手段，次手術(shù)開始時(shí)的潰瘍清創(chuàng)可清除絕大部分致病微生物及大部分壞死組織[7]，隨后的羊膜移植可以實(shí)現(xiàn)羊膜和角膜的完全長(zhǎng)合，從而治愈潰瘍。

正常羊膜厚0.02～0.05 mm，是人體中最厚的基底膜[8]。羊膜組織能夠表達(dá)多種抗血管生成因子、抗炎因子、生長(zhǎng)因子、蛋白酶抑制劑等，有利于角膜潰瘍的愈合[9]，采用羊膜移植術(shù)治療難治性角膜潰瘍是一個(gè)相對(duì)有效的手段。針對(duì)羊膜移植手術(shù)的方式，筆者查閱相關(guān)多層新鮮羊膜移植在眼科應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)數(shù)量不多，大多數(shù)作者均采用傳統(tǒng)方式，即羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋治療病變。也就是在角膜清創(chuàng)后病灶間斷縫合一層相應(yīng)大小的羊膜植片，再在其上縫合一片覆蓋整個(gè)角膜或略大于原角膜病灶范圍的羊膜組織[5]。還有一些改良的方法，chan等使用“瑞士卷”樣羊膜移植術(shù)；中山眼科中心的周玉桂采用 “春卷"樣羊膜充填術(shù)治療角膜穿孔[10]。秦光勇等采用“單層羊膜移植聯(lián)合軟性角膜接觸鏡治療角膜上皮病變”[11]。而我們將該手術(shù)改良成囊袋式多層新鮮羊膜移植，取得了較好的效果。

我們改良后的囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)有以下幾條優(yōu)勢(shì)：

3.1 手術(shù)方法簡(jiǎn)單，利于操作

因?yàn)檠蚰な桥咛サ淖顑?nèi)層，它光滑，無血管、神經(jīng)、淋巴，有一定的彈性。羊膜內(nèi)面殘留的海綿層組織非常順滑，當(dāng)與光滑角膜接觸時(shí)，不易固定。如先將羊膜植片修剪為病灶相應(yīng)大小，再逐層縫合，或?qū)⒀蚰ふ郫B填塞于潰瘍，都為縫合固定植片進(jìn)針時(shí)帶來不便。進(jìn)針、出針時(shí)容易將植片滑離原定位置或植片撕裂。我們改為先選取大片羊膜植片覆蓋病灶（面積較大羊膜組織相對(duì)穩(wěn)定性高，不易滑動(dòng)），再進(jìn)出針均通過羊膜表面，最后縫合結(jié)束后一次修剪多余羊膜，待縫合一周前遺留約3 mm空隙，類似一囊袋樣結(jié)構(gòu)。取略小于已縫合囊袋內(nèi)徑的羊膜植片數(shù)塊，根據(jù)患者病情具體情況，依次塞入角膜病灶與首次覆蓋羊膜之間（上皮面向上），這樣使縫合操作技術(shù)由繁變簡(jiǎn)，利于掌握應(yīng)用。

3.2 羊膜與病變潰瘍組織貼附緊密

本術(shù)式利用羊膜組織本身的順滑性，可平整的將羊膜植片平鋪于角膜潰瘍及表層羊膜之間，并能被表層羊膜保護(hù)，壓緊，更利于內(nèi)層羊膜與潰瘍表面的愈合。

3.3 最大限度縮小對(duì)正常角膜組織的損傷

本術(shù)式不論移植幾層羊膜，都只需縫合一次、拆線一次。這樣大大減少了縫線對(duì)正常角膜基質(zhì)層的損害，減少術(shù)后角膜瘢痕的形成。

羊膜在角膜表面的轉(zhuǎn)歸主要分為3種。A.脫落；B.自溶吸收，表層羊膜逐漸變薄，出現(xiàn)篩網(wǎng)狀自溶吸收，篩網(wǎng)擴(kuò)大融合，最終中央?yún)^(qū)羊膜完全吸收；C.愈合，內(nèi)層羊膜與角膜牢固愈合，其上有角膜樣上皮細(xì)胞覆蓋。據(jù)謝立信院士介紹[4]，表層羊膜多于術(shù)后3～7天間自行脫落或溶解吸收，內(nèi)層羊膜與角膜牢固愈合，角膜潰瘍多于術(shù)后2周愈合。經(jīng)筆者觀察，采用囊袋式手術(shù)方法后，患者角膜表面羊膜可完整貼附一周左右，理論上滿足了內(nèi)層羊膜與角膜潰瘍的牢固愈合時(shí)間。

總之，由于羊膜來源廣泛，成本低，羊膜移植術(shù)在眼科可有效的治療難治性角膜潰瘍，為患者再次行增視手術(shù)提供保證。而囊袋式多層新鮮羊膜移植術(shù)可避免單層羊膜的剝脫，改良后手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中對(duì)正常角膜組織損傷小，術(shù)后能夠確保羊膜與角膜的貼附愈合，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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本文編輯：趙小龍

Clinical application of capsule-like multilayer fresh amniotic membrane transplantation in the refractory corneal ulcer

LIU Yan-xia，YANG Rui，WEI Zhi-qiang，ZHANG Ling-mei

(jiuquan city,gansu province people's hospital of ophthalmology,jiuquan 735000,China)

Objective To study the clinical effect of using capsule-like fresh multilayer amniotic membrane transplantation in refractory corneal ulcer. Methods In March 2010 to January 2015 30 cases with an average age of (59±3.22) years of monocular corneal ulcer caused by various reasons in our in-patient department were selected.18 cases were with fungal corneal ulcer, and 6 cases were with viral corneal ulcer.The pathogen of 6 cases of corneal ulcer was unknown.The patients accepted tropical eyedrops treatment at an early onset of 1～3 days and antiinfection treatment for 1 ～ 3 months. After treatment for average (45.2±21.6) days,no obvious healing was observed in all corneal ulcer and eye irritation consciously existed.Thus,we implemented capsule-like multilayer fresh amniotic membrane transplantation in these patients.Postoperative continuous observation was adopted for 1 week,2 weeks and 1 month to assess the patients' eye irritation, corneal ulcer healing and the condition of amniotic membrane. Results After 1 week, eye pain of all patients subsided and corneal infection was basically controlled. After 2 weeks postoperatively, eye irritation significantly relieved and the inner amniotic membrane grew closely to the corneal lesions.After one month, corneal ulcer healed with intact corneal epithelium growth and the amniotic membrane absorbed gradually. Conclusion Capsule-like fresh multilayer amniotic membrane transplantation is an effective and available method in the treatment of refractory corneal ulcer.

Capsule-like; Multilayer fresh amniotic membrane; Transplantation; Corneal ulcer

R772.21

A

ISSN.2095-8242.2017.020.3767.03