費壽軍

不同麻醉方案對擇期行上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的影響研究

費壽軍①

目的：探討不同麻醉方案對擇期行上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的影響。方法：選取2015年6月-2016年10月在本院擇期行上腹部開放手術(shù)的患者90例，隨機分為靜脈麻醉組、吸入麻醉組、硬膜外阻滯復合全麻組，每組30例。觀察三組患者術(shù)后肺部感染情況、蘇醒時間和拔管時間，采用熒光免疫流式細胞術(shù)檢測麻醉前和術(shù)后6、24、72 h的T淋巴細胞亞群數(shù)量，計算CD4+/CD8+比值。結(jié)果：硬膜外阻滯復合全麻組的麻醉蘇醒時間和拔管時間均明顯短于靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靜脈麻醉組與吸入麻醉組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。硬膜外阻滯復合全麻組術(shù)后感染率明顯低于靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靜脈麻醉組與吸入麻醉組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。麻醉前，三組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6、24、72 h，三組患者的CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；硬膜外阻滯復合全麻組術(shù)后72 h的CD4+、CD4+/CD8+內(nèi)下降幅度均明顯小于靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：硬膜外阻滯復合全麻免疫抑制程度較低，有利于上腹部手術(shù)患者術(shù)后早期拔管，降低肺部感染風險。

麻醉； 上腹部手術(shù)； 肺部感染

上腹部手術(shù)患者機體免疫功能普遍較低，抗病原菌能力較弱，全麻手術(shù)后易并發(fā)肺部感染，嚴重影響了治療預后[1-3]。術(shù)后肺部感染屬于醫(yī)院感染的高發(fā)類型，對降低醫(yī)院感染率具有重要意義[4-6]。因此，預防術(shù)后肺部感染尤為重要[5]。本研究選取在擇期行上腹部開放手術(shù)的患者90例，分別使用靜脈麻醉，吸入麻醉，硬膜外阻滯復合全麻三種麻醉方式，探討不同麻醉方案對患者術(shù)后肺部感染的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年10月在本院擇期行上腹部開放手術(shù)的患者90例，隨機分為靜脈麻醉組、吸入麻醉組、硬膜外阻滯復合全麻組，每組30例。靜脈麻醉組：男21例，女9例，年齡38～72歲，平均（54.38±9.13）歲；吸入麻醉組：男23例，女7例，年齡35～72歲，平均（55.07±11.52）歲；硬膜外阻滯復合全麻組：男20例，女10例，年齡39～74歲，平均（54.90±9.33）歲。三組患者的性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 三組患者進入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，檢測生命體征，均使用靜脈麻醉誘導。（1）靜脈麻醉組：靶控輸注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030114）目標濃度2.0～3.5 μg/mL和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315）目標濃度2.5 μg/mL。（2）吸入麻醉組：七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681）濃度調(diào)控0.8～1.5 MAC，瑞芬太尼目標濃度2.5 ng/mL。（3）硬膜外阻滯復合全麻組：在T8～9或T9～10椎間隙硬膜外置管，3 mL利多卡因（西安迪賽生物藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H61020714）行麻醉誘導，術(shù)中按0.15 mL/kg間斷給予0.75%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208），瑞芬太尼目標濃度2.0 ng/mL。

1.3 觀察指標 （1）術(shù)后肺部感染率：診斷標準為患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38 ℃）、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，胸部DR顯示雙肺散布點片狀陰影，血常規(guī)檢查顯示，白細胞計數(shù)＞11.0×109/L[6]。記錄術(shù)后1～3 d各組患者并發(fā)肺部感染的例數(shù)，計算感染率。（2）蘇醒和拔管時間：記錄各組患者蘇醒時間，即從麻醉藥停用到可自行完成指令性動作之間的時間；拔管時間，即從麻醉藥停用到拔出氣管插管之間的時間。（3）免疫功能指標：通過熒光免疫流式細胞術(shù)檢測各組患者麻醉前和術(shù)后6、24、72 h的T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）數(shù)量，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x－±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者蘇醒和拔管時間比較 硬膜外阻滯復合全麻組的麻醉蘇醒時間和拔管時間均明顯短于靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靜脈麻醉組與吸入麻醉組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者蘇醒和拔管時間比較（x－±s） min

2.2 三組患者術(shù)后肺部感染情況 靜脈麻醉組、吸入麻醉組、硬膜外阻滯復合全麻組術(shù)后肺部感染患者分別為7例（23.33%）、8例（26.67%）、1例（3.33%），三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中硬膜外阻滯復合全麻組術(shù)后感染率均明顯低于靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靜脈麻醉組與吸入麻醉組的感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 三組患者麻醉前和術(shù)后各時間段免疫指標比較 麻醉前，三組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6、24、72 h，三組患者的CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；硬膜外阻滯復合全麻組患者術(shù)后72 h內(nèi)的CD4+、CD4+/CD8+下降幅度均明顯小于靜脈麻醉組和吸入麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者麻醉前和術(shù)后各時間段免疫指標比較（x－±s）

3 討論

以往高位硬膜外麻醉在上腹部手術(shù)中廣泛使用，但操作復雜度和呼吸管理風險較高，逐漸被氣管內(nèi)插管全麻取代[7-10]。相關(guān)研究顯示，氣管內(nèi)插管作為目前上腹部手術(shù)主流的麻醉選擇，同時也是術(shù)后肺部感染的主要危險因素之一[11-13]。因插入氣管導管后各級支氣管均可與外界相通，口咽部和鼻道失去了抵抗外界病原菌的首道防線，在全麻機械通氣中存在高濃度吸氧等不利因素也會誘發(fā)肺部感染[14-16]。本研究中使用的三種麻醉方式中，硬膜外阻滯復合全麻患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率最低，麻醉蘇醒時間和拔管時間均明顯短于靜脈麻醉組和吸入麻醉組（P＜0.05）。提示上腹部手術(shù)中宜選用硬膜外阻滯復合全麻，硬膜外組織可有效減少丙泊酚和瑞芬太尼的術(shù)中使用量，體內(nèi)麻醉藥物代謝速度增加，自主呼吸恢復時間縮短，有助于術(shù)后早期拔管，進而降低肺部感染的發(fā)生風險[17-19]。

本研究通過檢測患者麻醉前和術(shù)后72 h內(nèi)T淋巴細胞亞群變化，來探討不同麻醉方式的免疫抑制情況。結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后T淋巴細胞水平均明顯低于麻醉前，靜脈麻醉組和吸入麻醉組患者術(shù)后72 h內(nèi)的CD4+、CD4+/CD8+均較麻醉前下降幅度明顯大于硬膜外阻滯復合全麻組（P＜0.05）。提示三種麻醉方式均具有免疫抑制性，單純麻醉的抑制強度明顯高于硬膜外阻滯復合全麻。相關(guān)研究顯示，硬膜外阻滯復合全麻可明顯抑制圍手術(shù)期應激反應，維持體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，增強術(shù)中安全性[20]。因此，硬膜外阻滯復合全麻有利于上腹部手術(shù)患者術(shù)后蘇醒和早期拔管，免疫抑制程度低，可有效降低術(shù)后肺部感染風險。

[1]徐永清，林艷艷，嚴紅亮，等.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（6）：1393-1395.

[2]徐小波，董蜀華.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（13）：3136-3138.

[3]趙強，高科，余晶晶，等.不同麻醉方式對老年擇期手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（23）：5427-5429.

[4]郭云亮，胡楠，王建設，等.腹部手術(shù)全身麻醉患者術(shù)后并發(fā)肺部感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（9）：2086-2087.

[5]辛學東，于建設.全憑靜脈麻醉和復合硬膜外阻滯全麻對術(shù)后肺部感染免疫功能的影響研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學學報，2014，36（4）：345-347.

[6]汪瓊，王英偉，何斌，等.上腹部全身麻醉手術(shù)患者肺部感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（5）：1078-1081.

[7]呂帥國，楊現(xiàn)會，呂淼淼，等.復合七氟醚時地佐辛用于上腹部手術(shù)患者麻醉的適宜劑量[J].中華麻醉學雜志，2014，34（12）：1446-1448.

[8]張莉，蘭志勛.不同麻醉方式老年良性腫瘤患者術(shù)后肺部感染分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（5）：221-222.

[9]魏兵華，李長科，徐明清，等.全身麻醉復合硬膜外阻滯對上腹部手術(shù)患者術(shù)后清醒期的影響[J].醫(yī)學研究雜志，2013，42（11）：134-137.

[10]陳曉梅，任騢，陳燕，等.麻醉患者肺部感染的臨床特征及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（24）：6193-6194.

[11]韓南火，吳慰芳，賈寶輝，等.依托咪酯靜脈麻醉對老年腹部手術(shù)患者血漿皮質(zhì)醇及術(shù)后認知功能障礙的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23（2）：78-82.

[12]曹曉芳，劉存明，李正國，等.右美托咪定復合芬太尼在腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（13）：1553-1556.

[13]沈曉琨.靜脈麻醉與吸入麻醉藥物對擇期腹部手術(shù)老年患者的術(shù)后認知的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（21）：66-68.

[14]王福朝，王忠義，李鳳丹，等.硬膜外預防性鎮(zhèn)痛在老年患者腹部手術(shù)中的應用[J].河北醫(yī)藥，2016，38（12）：1839-1841.

[15]王梅娟，嚴玲華.腹部外科術(shù)后肺部感染風險評估單的設計和應用[J].中國實用護理雜志，2015，31（23）：1750-1752.

[16]徐磊，徐紅霞，李軻，等.普外科高齡患者上腹部術(shù)后肺部感染狀況研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（8）：1789-1791.

[17]陳慧峰.老年上腹部手術(shù)患者實施聯(lián)合麻醉的效果觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（15）：2012-2013.

[18]何相好，郭霞，何智勇，等.不同麻醉方式對腹部手術(shù)患者術(shù)后感染與免疫功能及血清IL-6和TNF-α水平的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（5）：1074-1077.

[19]曹根元，夏水風，孫志龍，等.氣管插管全麻上腹部手術(shù)患者肺部感染風險分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（10）：2332-2333.

[20]崔中璐，柴小青.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年患者下腹部手術(shù)中的應用[J].中國臨床保健雜志，2013，16（2）：142-144.

Influence Study of Different Anesthetic Methods on Pulmonary Infection in Patients after Elective Upper Abdominal Surgery

FEI Shou-jun.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：045-048

Objective：To investigate the effect of different anesthetic methods on pulmonary infection in patients after elective upper abdominal surgery.Method：A total of 90 patients who underwent open abdominal surgery in our hospital from June 2015 to October 2016 were selected and randomly divided into the intravenous anesthesia group，inhalation anesthesia group and epidural block combined with general anesthesia group，30 cases in each group.The pulmonary infection，recovery time and extubation time of the three groups were observed，the number of T lymphocyte subsets was detected by immunofluorescence flow cytometry before anesthesia and at 6 h，24 h and 72 h after surgery，and the CD4+/CD8+ratio were calculated.Result：The recovery time and extubation time of epidural block combined with general anesthesia group were significantly shorter than those of intravenous anesthesia group and inhalation anesthesia group，the differences were statistically significant （P＜0.05）；but there were no significant differences between the intravenous anesthesia group and the inhalation anesthesia group（P＞0.05）.The postoperative infection rate of epidural block combined with general anesthesia group was significantly lower than those of intravenous anesthesia group and inhalation anesthesia group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；but there was no significant difference between the intravenous anesthesia group and the inhalation anesthesia group（P＞0.05）.There were no significant differences in CD4+，CD8+and CD4+/CD8+among the three groups before anesthesia（P＞0.05）.6 h，24 h and 72 h after surgery，CD4+and CD4+/CD8+in the three groups were significantly lower than those before anesthesia，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The decrease of CD4+and CD4+/CD8+in the epidural block combined with general anesthesia group within 72 h after surgery were significantly lower than those in the intravenous anesthesia group and inhalation anesthesia group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The immunosuppression degree of epidural block combined with general anesthesia is relatively lower， which is beneficial to early extubation and lowering risk of pulmonary infection in patients undergoing upper abdominal surgery.

Anesthesia； Upper abdominal surgery； Pulmonary infection

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.012

2017-04-11） （本文編輯：張爽）

①香港大學深圳醫(yī)院 廣東 深圳 518053

費壽軍

First-author’s address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518053，China