黃杰華 郭漢明 張彥 康 明 王大城

亞洲人人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢冠狀位力線與臨床療效的相關(guān)性研究

黃杰華①郭漢明①?gòu)垙倏?明①王大城①

目的：研究接受初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的亞洲患者術(shù)后下肢冠狀位力線矯正與臨床療效的關(guān)系。方法：回顧性分析2014年1月-2015年12月在惠州市中心人民醫(yī)院接受初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的212例患者的臨床資料，將患者按術(shù)后HKA角分為輕度內(nèi)翻組（174°≤HKA＜177°，n=114）和完全糾正組（HKA為180°±3°，n=98），采用視覺模擬評(píng)分（VAS）和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。結(jié)果：兩組患者術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且輕度內(nèi)翻組術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分均優(yōu)于完全糾正組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)后下肢冠狀位力線無(wú)論是完全糾正還是輕度內(nèi)翻都可以顯著改善患者術(shù)前的疼痛，并顯著提高膝關(guān)節(jié)功能。相對(duì)而言，由于亞洲人的下肢力線普遍存在輕度內(nèi)翻特點(diǎn)，因此維持術(shù)后下肢力線輕度內(nèi)翻會(huì)得到更好的臨床療效。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 下肢冠狀位力線； 輕度內(nèi)翻； 臨床療效

目前學(xué)界普遍認(rèn)為完全糾正的下肢冠狀位力線（HKA角為180°±3°）是評(píng)價(jià)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功與否的重要標(biāo)志[1-2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道顯示，當(dāng)下肢力線變異度大于3°，特別是內(nèi)翻大于3°時(shí)會(huì)導(dǎo)致較差的臨床療效，并有可能導(dǎo)致植入物的使用壽命降低[1，5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人的下肢力線因股骨冠狀位輕度內(nèi)翻或者矢狀位的股骨前弓，甚至有部分人合并脛腓骨的輕度內(nèi)翻，正常關(guān)節(jié)的膝關(guān)節(jié)中心均位于髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)中心連線稍偏內(nèi)[6]。另一方面，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在膝關(guān)節(jié)表面置換的患者中占很大的一部分，而且大部分都是合并內(nèi)翻畸形，約占骨性關(guān)節(jié)炎患者的90%，這部分內(nèi)翻畸形的患者可能存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織（如內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等）攣縮的情況。目前國(guó)內(nèi)大量使用的進(jìn)口關(guān)節(jié)假體基本都是針對(duì)外國(guó)人（主要是歐美國(guó)家）下肢力線特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，因此，本研究旨在探討亞洲人這一人群在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢冠狀位力線與臨床療效的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性病例分析2014年1月-2015年12月在惠州市中心人民醫(yī)院接受初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的212例患者的臨床資料，其中男110例，女102例，平均年齡（69.8±7.6）歲，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在關(guān)節(jié)外畸形；（2）骨腫瘤患者；（3）合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)畸形；（4）術(shù)后出現(xiàn)感染；（5）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期臥床者。所有患者術(shù)前、術(shù)后均拍攝負(fù)重狀態(tài)下的站立位雙下肢全長(zhǎng)位冠狀位X線片。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在惠州市中心人民醫(yī)院由同一位主刀醫(yī)師完成，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。術(shù)中使用的關(guān)節(jié)假體全部為施樂輝公司提供的不保留后交叉韌帶的后穩(wěn)定型假體（posterior stabilized，PS）。麻醉成功后，患者仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，做膝關(guān)節(jié)前正中切口，由髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入，做好兩側(cè)軟組織標(biāo)志后切開膝前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨顯露膝關(guān)節(jié)，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，切除增生滑膜組織、前交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板，去除骨贅，切除后交叉韌帶。股骨側(cè)髓內(nèi)定位外翻5°～7°完成股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨側(cè)使用髓外定位使其垂直脛骨機(jī)械軸完成脛骨近端截骨。四合一截骨板引導(dǎo)下完成股骨其余面截骨，放置試模，必要時(shí)做軟組織松解以平衡屈伸間隙，沖洗后安裝膝關(guān)節(jié)假體及墊片，修整髕骨關(guān)節(jié)面至平整。關(guān)節(jié)囊及切口周圍使用雞尾酒（嗎啡、凱紛及羅哌卡因各1支+腎上腺素1/3支用生理鹽水配成80 mL）封閉注射，關(guān)閉切口前常規(guī)止血并使用負(fù)壓引流，術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置氨甲環(huán)酸50 mL，夾閉2 h后開放。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后24 h常規(guī)冰敷，術(shù)后12 h開始使用低分子肝素鈉抗凝，術(shù)后3 d改用利伐沙班抗凝。術(shù)后24 h使用抗生素預(yù)防感染，使用靜脈鎮(zhèn)痛及口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后第1天開始床上恢復(fù)鍛煉，術(shù)后第2天在助行器輔助下開始功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、術(shù)后均予拍攝站立位下肢全長(zhǎng)位X光片，依靠站立位下肢全長(zhǎng)X線片評(píng)估下肢力線，測(cè)量股骨頭中心-膝-踝中心連線的夾角，即HKA角，股骨和脛骨機(jī)械軸的確定按照Cooke等[7]提出的方法。將患者按術(shù)后HKA角分為輕度內(nèi)翻組（174°≤HKA＜177°，n=114），完全糾正組（HKA 180°±3°，n=98）。用視覺模擬評(píng)分（VAS）和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)患者的臨床療效，VAS評(píng)分越低表明效果越好，HSS評(píng)分越高表明效果越好，患者術(shù)后在門診定期隨訪12～26個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前的VAS及HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且輕度內(nèi)翻組術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分均優(yōu)于完全糾正組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分比較（x－±s） 分

3 討論

影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的因素有很多，比如下肢的力線、假體安放的位置、軟組織的平衡等。既往的研究認(rèn)為，精確的下肢力線重建是TKA成功的關(guān)鍵，否則容易產(chǎn)生假體早期松動(dòng)、內(nèi)襯不均衡磨損和關(guān)節(jié)手術(shù)的失敗[8-11]。但目前也有許多學(xué)者持相反的意見，他們認(rèn)為下肢力線與翻修率并沒有明顯的關(guān)系[3，12-17]。

最近的一項(xiàng)研究表明，西方人的骨性關(guān)節(jié)炎患者中約32%的男性患者和17.2%的女性患者合并明顯的內(nèi)翻畸形（＞3°），這部分患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)重建精確的下肢力線需要大量的松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織[12]。而在亞洲，內(nèi)翻畸形的比例更高，約40%的男性患者和28%的女性患者合并明顯的內(nèi)翻畸形（＞3°）[18]。對(duì)于這些術(shù)前明顯存在內(nèi)翻畸形的患者，如果為了精確重建下肢完全糾正的力線而大量松解內(nèi)側(cè)軟組織，將會(huì)破壞原有的膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的肌力平衡，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而降低臨床療效。事實(shí)上，最近Magnussen等[19]的研究認(rèn)為對(duì)于術(shù)前存在明顯內(nèi)翻畸形的骨性關(guān)節(jié)患者，術(shù)中適當(dāng)?shù)谋Ａ羯倭康南轮跔钗涣€內(nèi)翻并不會(huì)增加關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)。Vanlommel等[20]的研究更是認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前存在明顯內(nèi)翻畸形的患者，術(shù)中保留3°～6°的下肢冠狀位力線內(nèi)翻畸形相較于完全糾正下肢力線可以獲得更好的臨床療效。

國(guó)內(nèi)黃慶偉等[6]的研究認(rèn)為，我國(guó)正常人群的HKA角較國(guó)外正常人群偏小，存在下肢冠狀位力線內(nèi)翻的情況，國(guó)內(nèi)外骨性關(guān)節(jié)炎患者HKA的差異更為明顯。而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢冠狀位力線與臨床療效的相關(guān)性研究。本研究通過(guò)對(duì)比術(shù)后下肢冠狀位力線輕度內(nèi)翻和完全糾正兩組患者的VAS和HSS評(píng)分以評(píng)估臨床療效，結(jié)果顯示，輕度內(nèi)翻組術(shù)后的VAS及HSS評(píng)分均優(yōu)于完全糾正組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明輕度內(nèi)翻組的臨床療效優(yōu)于完全糾正組。

結(jié)合亞洲人普遍存在輕微膝內(nèi)翻這一特點(diǎn)，可以認(rèn)為，對(duì)亞洲人這一人群，在行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，可以適當(dāng)保留輕微的內(nèi)翻角度，尤其對(duì)在術(shù)前就已經(jīng)存在明顯內(nèi)翻畸形的患者，更應(yīng)當(dāng)保留適當(dāng)?shù)膬?nèi)翻角度，并避免過(guò)度松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織以保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高臨床療效。到目前為止，本研究的兩組患者均未出現(xiàn)需要翻修的病例，這也與隨訪時(shí)間尚短有關(guān)，因此，目前筆者的研究還不能得出術(shù)后下肢力線是否與翻修率有關(guān)的結(jié)論，這將是筆者進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

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Correlation Study between Coronal Line of Lower Limb and Clinical Outcome in Asian Patients after Total Knee Replacement

HUANG Jie-hua，GUO Han-ming，ZHANG Yan，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：101-104

Objective：To study the relationship between the correction of lower limb coronal line and the clinical outcome in Asian patients undergoing primary total knee replacement.Method：The clinical data of 212 patients undergoing primary total knee arthroplasty in Huizhou Central People’s Hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively，the patients in the postoperative HKA angle divided into mild varus group（174°≤HKA＜177°，n=114） and completely correct group（HKA was 180°±3°，n=98），the visual analogue scale （VAS） and hospital for special surgery （HSS） were compared between the two groups. Result：The scores of VAS and HSS in the two groups after operation were significantly improved compared with those before operation， the differences were statistically significant（P＜0.05），the VAS and HSS scores of the patients with mild varus group were better than those of the complete correction group， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The coronal line of the lower extremity， whether complete correction or mild varus， can significantly improve the preoperative pain and significantly improve the function of the knee joint. Relatively speaking， because of the mild inversion features of lower extremity force lines in Asians， it is better to maintain the mild inversion of the lower extremity force line.

Total knee arthroplasty； Coronal alignment of lower limb； Mild varus alignment；Clinical effect

Huizhou Central People’s Hospital，Huizhou 516001，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.028

2017-03-31） （本文編輯：張爽）

①?gòu)V東省惠州市中心人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001

黃杰華