桂輝瓊 莫志生 楊 靖 李 黎

TNF-α抑制劑治療腰間盤突出癥價(jià)值分析*

桂輝瓊①莫志生①楊 靖①李 黎①

目的：探討TNF-α抑制劑治療腰間盤突出癥的價(jià)值。方法：選取2014年1月-2016年12月本院收治的腰椎間盤突出癥患者128例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者就診單雙號(hào)將其分為兩組，64例單號(hào)就診號(hào)為試驗(yàn)組，64例雙號(hào)就診號(hào)為對(duì)照組。試驗(yàn)組采用益賽普進(jìn)行治療，對(duì)照組采用丹參注射液進(jìn)行治療，觀察兩組治療前后血清中TNF-α水平變化、VAS評(píng)分及治療效果。結(jié)果：試驗(yàn)組臨床控制率、顯效率及總有效率分別為48.44%、29.69%、93.75%，均明顯高于對(duì)照組的31.25%、14.06%、81.25%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后1 d 的VAS評(píng)分與治療前及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后7、14、28 d的VAS評(píng)分均較治療前有顯著下降，且試驗(yàn)組下降較對(duì)照組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后1、7、14、28 d血清中的TNF-α水平均逐漸降低，試驗(yàn)組均較對(duì)照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：TNF-α抑制劑治療腰椎間盤突出癥的效果良好，可有效降低血清中TNF-α水平及VAS評(píng)分，臨床應(yīng)用前景廣闊。

腰間盤突出癥綜合； 治療； TNF-α抑制劑

腰間盤突出癥（LIDP）是骨傷科常見和多發(fā)疾病的一種[1]，大多患者主要由外傷或椎體退變引起椎間盤纖維破壞及病變、髓核組織刺激或壓迫尾神經(jīng)[2]，而導(dǎo)致患者產(chǎn)生雙下肢麻木疼痛、間歇性跛行、腰腿疼痛、坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀，也有少數(shù)沒有外傷史患者。近年腰間盤突出癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，且發(fā)病年齡由原來的青壯年向兩端延伸或增寬，腰間盤突出癥給患者帶來了極大的痛苦，對(duì)患者的日常生活和勞動(dòng)、工作均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]，臨床對(duì)該病的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)保守治療，非手術(shù)治療取得了良好的治療效果，是大多數(shù)患者首選的治療方法[5]，傳統(tǒng)治療多為針刺、電針、牽引及推拿等中醫(yī)理療方法，其治療效果與醫(yī)師技術(shù)相關(guān)，且治療方法尚未統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床常用藥物中多與糖皮質(zhì)素配伍，但其禁忌證和不良反應(yīng)較多，不宜長(zhǎng)期使用[7]，故有效的治療方法和護(hù)理對(duì)患者有著重要的意義，本次筆者對(duì)2014年1月-2016年12月本院收治的128例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月本院收治的腰椎間盤突出癥患者128例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有腰部以下疼痛且符合腰間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰間盤突出癥；均能完成本次治療的腰間盤突出患者；男女不限，18歲＜年齡＜65歲，疼痛時(shí)間大于半年；所有患者對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書；未合并腰椎滑脫、明顯腰椎管狹窄癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠期或哺乳期的女性腰間盤突出患者；心血管疾病患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；嚴(yán)重皮膚受損無法接受本次治療者；患者在接受本次治療前一周服用鎮(zhèn)痛和消炎藥物；精神和神經(jīng)功能障礙者；言語障礙患者；敏感體質(zhì)，對(duì)本次研究用藥過敏者；依從性差，不配合本次治療及中途退出本次研究，對(duì)本次治療的有效性和安全性評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響患者；失訪或死亡患者；一般臨床資料不全患者；未簽署知情同意書患者。根據(jù)患者就診單雙號(hào)將其分為兩組，64例單號(hào)就診號(hào)為試驗(yàn)組，年齡20～60歲，病程2～14年。64例雙號(hào)就診號(hào)為對(duì)照組，年齡20～60歲，病程2～14年。兩組患者年齡、性別及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組采用益賽普[藥物名：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白；生產(chǎn)廠家：上海中信國(guó)健藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050058和國(guó)藥準(zhǔn)字S20050059；劑型：針劑；規(guī)格：1.25 mg/支，活性為1.25×106AU/支、25 mg/支，活性為2.50×106AU/支；包裝：2 mL西林瓶（硼硅玻璃管制注射劑瓶裝），1支/盒；性狀：白色凍干粉針劑，加水溶解后溶液為無色或微帶黃色的澄清、透明液體]進(jìn)行治療，腹部皮下注射，注射前用1 mL注射用水溶解，溶解后密閉環(huán)境可在2～8 ℃冷藏72 h，25 mg/次，每次間隔3或4天，2次/周，連續(xù)使用8周。對(duì)照組采用丹參注射液（生產(chǎn)廠家：廣東雷允上藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z44022072；劑型：注射劑；劑量：10 mL/支，5支/盒）進(jìn)行治療，肌內(nèi)注射，2～4 mL/次， 1～2次/d；靜脈注射，4 mL/次（用50%葡萄糖注射液20 mL稀釋后使用），1～2次/d；靜脈滴注，10～20 mL/次（用5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后使用），1次/d，連續(xù)治療8周。所有患者治療前及治療后4周均抽取4 mL靜脈血，采用雙抗體夾心ABC-ELISA法對(duì)所有患者血清中的TNF-α進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療前后血清中TNF-α水平、VAS評(píng)分及治療效果。（1）療效評(píng)定采用國(guó)家衛(wèi)生部指定的《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床指導(dǎo)原則》：①臨床控制：腰腿疼痛癥狀消失或基本消失[9]，腰部活動(dòng)正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性，可恢復(fù)正常工作，積分減少≥95%；②顯效：腰腿疼痛癥狀顯著減輕，腰部活動(dòng)基本不受限制，直腿抬高試驗(yàn)陰性，病情顯著減輕，積分減少≥70%；③有效：腰腿疼痛癥狀有所減輕，腰部活動(dòng)有所改善，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，病情不穩(wěn)定，積分減少≥30%且＜70%；④無效：患者臨床癥狀及體征改善不明顯或無改善甚至加重，積分減少＜30%。總有效=臨床控制+顯效+有效。（2）采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行患者自覺疼痛評(píng)分：滿分10分，0分：完全無痛感；1～3分：有可忍受的輕微疼痛，對(duì)工作和睡眠均無影響；4～6分：尚可忍受的中度疼痛，對(duì)睡眠產(chǎn)生一定影響；7～10分：漸強(qiáng)烈的重度疼痛，對(duì)患者的生活、工作及睡眠產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]；分?jǐn)?shù)越低說明疼痛越輕，反之分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x－±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組臨床控制率、顯效率及總有效率分別為48.44%、29.69%、93.75%，均明顯高于對(duì)照組的31.25%、14.06%、81.25%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后1 d與治療前及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后7、14、28 d 的VAS評(píng)分均較治療前有顯著的下降，且試驗(yàn)組下降較對(duì)照組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后血清中TNF-α水平比較 兩組治療后1、7、14、28 d血清中TNF-α水平均逐漸降低，試驗(yàn)組均較對(duì)照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（x－±s） 分

表3 兩組治療前后血清中TNF-α水平比較（x－±s） pg/mL

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的疾病之一，長(zhǎng)伴下肢麻木及放射痛等癥狀[11]，病程較長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，腰椎間盤突出癥的臨床治療方法較多，80%患者經(jīng)非手術(shù)治療后效果良好，是大多數(shù)患者的首先治療方案，但由于治療效果與醫(yī)師的技術(shù)有密切的關(guān)系[12]，且大多采用牽引、推拿等中醫(yī)理療方法，治療方法尚無法統(tǒng)一，臨床常用糖皮質(zhì)激素與藥物配伍使用，并常使用一些中藥制劑治療腰椎間盤突出癥，部分活血化瘀中藥制劑通過臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)腰椎間盤突出癥的治療效果確切[13]。經(jīng)過治療和休息后癥狀基本消失，但腰椎間盤突出癥易復(fù)發(fā)，故有效的具有科學(xué)性的治療方法對(duì)腰椎間盤突出癥的治療有重要意義[14]。

目前臨床對(duì)腰間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制和診斷及治療等方面有較深入的研究和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腰間盤突出引起的腰腿疼痛的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，是多因素綜合作用而產(chǎn)生的，突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根機(jī)械壓迫解釋腰椎間盤突出癥引起神經(jīng)根性痛和腰腿痛不充分[15]。大量研究發(fā)現(xiàn)，突出的椎間盤細(xì)胞中含有大量TNF-α，越來越多的研究表明腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的根本發(fā)病機(jī)制是由突出髓核物質(zhì)的化學(xué)刺激直接引起或繼發(fā)與髓核免疫反應(yīng)的炎性反應(yīng)[16]，益賽普為注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，是我國(guó)第一個(gè)上市TNF-α抑制劑，是全部人源化TNF-α受體-抗體融合蛋白，與血液中TNF-α競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合，從而阻斷細(xì)胞表面TNF與其相結(jié)合，本次研究數(shù)據(jù)顯示，采用以賽普治療的試驗(yàn)組治療后1、7、 14、28 d血清中TNF-α水平均逐漸降低，且試驗(yàn)組均較對(duì)照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。炎癥與腰腿疼痛有著密切的關(guān)聯(lián)，有關(guān)TNF-α在椎間盤突出癥中的病理作用，研究較多的是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，有學(xué)者研究得出TNF-α可對(duì)血管組織及神經(jīng)產(chǎn)生直接影響，還可刺激其他細(xì)胞產(chǎn)生治病物質(zhì)，能對(duì)炎性細(xì)胞及局部神經(jīng)組織的鞘細(xì)胞產(chǎn)生影響[17]，導(dǎo)致大量的TNF-α的生成。有研究發(fā)現(xiàn)椎間盤組織產(chǎn)生TNF-α可誘導(dǎo)組織細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2而直接或間接的對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激引起坐骨神經(jīng)痛[18]，益賽普能顯著的降低TNF-α活性從而達(dá)到緩解炎癥的效果，本文研究數(shù)據(jù)顯示，兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后1 d與治療前及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后1、7、14、28 d的VAS評(píng)分均較治療前有顯著下降，且試驗(yàn)組下降較對(duì)照組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。龍行春等[19]采用免疫組化法檢測(cè)出突出椎間盤組織中含有COX-2、IL-1，TNF-α通過對(duì)椎間盤細(xì)胞的刺激誘導(dǎo)COX-2合成，因此少量的TNF-α也能產(chǎn)生強(qiáng)大病理作用，它可通過多種機(jī)制在髓核誘導(dǎo)神經(jīng)根損傷級(jí)聯(lián)過程中產(chǎn)生重要的作用，還可以前體形式結(jié)合在細(xì)胞膜上，通過其轉(zhuǎn)化酶促進(jìn)細(xì)胞膜分裂而激活TNF-α，因而TNF-α不僅具有致痛作用，還是炎癥的促進(jìn)劑，可促進(jìn)其他炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放進(jìn)而擴(kuò)大病理作用[20]，其在局部的生成越多致病作用就越明顯、臨床癥狀也越嚴(yán)重，近年TNF-α抑制劑在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的治療取得了較大的進(jìn)展，益賽普能有效的抑制TNF-α活性，還可對(duì)腰椎間盤突出癥的病情的發(fā)展進(jìn)行抑制，而達(dá)到良好的治療腰椎間盤突出癥的作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床控制率、顯效率及總有效率分別為48.44%、29.69%、93.75%，均明顯高于對(duì)照組的31.25%、14.06%、81.25%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且該藥物采用皮下注射，給藥途徑方便。

綜上所述，TNF-α抑制劑治療腰椎間盤突出癥效果良好，可有效降低血清中TNF-α水平及VAS評(píng)分，臨床應(yīng)用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，需大量樣本進(jìn)一步證實(shí)。

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Value of TNF -α Inhibitor in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/

GUI Hui-qiong，MO Zhisheng，YANG Jing，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：048-051

Objective：To investigate the value of TNF-α inhibitor in the treatment of lumbar disc herniation.Method：A total of 128 patients with lumbar disc herniation admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the subjects of this study，all patients were divided into the experiment group and the control group according to the number of patients，64 cases in each group.The experiment group was treated with Yi Sipu，and the control group was treated with Salvia Miltiorrhiza injection.The changes of serum TNF-α level，VAS Scores and treatment effect of two groups before and after treatment were observed.Result：The clinical control rate，markedly effective rate and total effective rate of the experiment group were 48.44%，29.69% and 93.75%，all significantly higher than 31.25%，14.06% and 81.25% of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The differences were no statistically significant in VAS scores of two groups before treatment and 1 day after treatment，1 day VAS scores after treatment of two groups（P＞0.05）；VAS scores of two groups 7，14，28 days after treatment significantly decreased compared with before treatment，and those of the experiment group decreased more，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of TNF-α in the serum of two groups gradually decreased at 1，7，14 and 28 days after treatment，and those of the experiment group decreased more，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：TNF-α inhibitors in the treatment of lumbar disc herniation is effective，it can effectively reduce the levels of TNF- alpha and VAS in serum，and have a bright future in clinical application.

The Traditional Chinese Medicine Hospital in Longgang District of Shenzhen City，Shenzhen 518172，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.013

2017-03-16） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）

深圳市龍崗區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（201620506）

①?gòu)V東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院 廣東 深圳 518172

桂輝瓊

【Key words】 Lumbar disc herniation synthesis； Treatment； TNF-α inhibitor