王蘭+丁亞飛+張璽

【關(guān)鍵詞】 BlockBuster喉罩；氣管插管；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.086

氣管插管是全身麻醉的重要組成部分， 但是由于部分患者氣道解剖學(xué)異常， 可導(dǎo)致氣管插管困難甚至插管失敗， 一般患者中插管失敗率約為1∶2303[1]。BlockBuster喉罩是一種新型插管型喉罩， 本院2014年1月～2016年11月對(duì)14例困難氣管插管患者采用BlockBuster喉罩引導(dǎo)氣管插管成功， 現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 14例困難氣管插管患者， 男8例， 女6例， 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)， 年齡41～83歲， 體重47～95 kg。張口度均>3 cm， 外貌、體形及頭頸伸屈度未見異常。術(shù)前評(píng)估困難插管可疑者4例， 麻醉誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)的困難插管患者10例。14例病例均經(jīng)有5年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師實(shí)施麻醉。麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)應(yīng)用Macintosh直接喉鏡進(jìn)行喉部結(jié)構(gòu)Cormack-Lehane分級(jí)（C-L分級(jí)， Ⅲ～Ⅳ級(jí)氣道為困難氣道）。氣管插管3次失敗認(rèn)定為困難氣管插管， 其中C-L分級(jí)Ⅲ級(jí)8例， Ⅳ級(jí)6例。其中11例應(yīng)用帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)插管失敗， 3例應(yīng)用喉鏡聯(lián)合光棒插管失敗， 全部改為插入BlockBuster喉罩進(jìn)行通氣， 待通氣良好， 血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）恢復(fù)正常后通過喉罩通氣道引導(dǎo)氣管插管。

1. 2 操作方法 發(fā)現(xiàn)困難插管， 在喉鏡下吸凈口咽部分泌物， 置入口咽通氣道保持氣道通暢， 面罩加壓通氣維持氧供。選擇合適的喉罩型號(hào)：體重30～50 kg應(yīng)用3號(hào)， 50～70 kg應(yīng)用4號(hào)， 體重超過70 kg應(yīng)用5號(hào)。用利多卡因膠漿均勻涂抹喉罩罩體， 抽凈罩囊內(nèi)氣體， 以徒手中位法自口腔插入喉罩， 通過咽腔有阻力明顯消失， 再向下推送直至有明顯阻力。罩囊充氣使囊內(nèi)壓力達(dá)50～60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 接呼吸回路手控通氣， 氣道峰壓20 cm H2O時(shí)無漏氣或輕微漏氣為喉罩匹配及對(duì)位良好。經(jīng)喉罩食管引流口插入胃管減壓， 以避免反流誤吸和胃脹氣。選用ID6.5～7.0普通鋼絲氣管導(dǎo)管， 將氣管導(dǎo)管接頭預(yù)先擰松便于卸取。導(dǎo)管抽盡氣囊內(nèi)氣體， 外壁均勻涂抹潤(rùn)滑膠漿， 插入喉罩通氣管內(nèi)， 反復(fù)提插數(shù)次使喉罩通氣管內(nèi)壁充分潤(rùn)滑， 利于導(dǎo)管進(jìn)入。保持患者頭后仰， 將氣管導(dǎo)管邊小幅度左右旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)， 若遇阻力則輕柔旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管90～180°， 有輕微落空感表明已經(jīng)通過聲門， 再繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管順暢。若感覺插管阻力較大， 則接呼吸回路正壓通氣， 在呼氣期會(huì)厭離開聲門時(shí)， 推送導(dǎo)管進(jìn)入氣管。氣管導(dǎo)管氣囊充氣， 喉罩罩囊抽氣， 接呼吸回路手控通氣， 聽診和PETCO2波形確認(rèn)氣管導(dǎo)管位于氣管后， 卸下導(dǎo)管接頭， 推桿頂住氣管導(dǎo)管， 退出喉罩， 固定氣管導(dǎo)管， 接呼吸回路行機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

14例患者插入喉罩均順利， 喉罩通氣良好。采用喉罩引導(dǎo)法全部成功完成氣管插管， 成功率100%。插管時(shí)間15～118 s， 平均插管時(shí)間47.6 s。

3 護(hù)理配合

3. 1 插管前配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后首先建立靜脈通道。檢查吸引器吸力是否正常， 將麻醉機(jī)接通氧氣和電源， 換裝新鮮鈉石灰， 測(cè)試麻醉機(jī)是否漏氣。接上各種監(jiān)護(hù)儀器， 協(xié)助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備插管器械和物品。

3. 2 喉罩引導(dǎo)氣管插管護(hù)理 充分氧合是發(fā)生插管困難時(shí)保障患者安全的關(guān)鍵。一旦發(fā)生插管困難， 首先配合麻醉醫(yī)師保持患者利于通氣的正確頭位， 喉鏡暴露下吸凈口咽部分泌物， 有胃內(nèi)容物反流時(shí)予以吸凈后頭偏于一側(cè)， 肥胖和脖子較短患者肩部墊高使頭頸部充分伸展減輕舌根后墜程度， 置入口咽通氣道保持氣道通暢， 協(xié)助麻醉醫(yī)師面罩純氧手控通氣， 預(yù)防插管期間中止通氣發(fā)生低氧血癥。按醫(yī)囑給予麻醉藥物。注意觀察監(jiān)護(hù)儀， 當(dāng)SpO2<90%時(shí)提醒麻醉醫(yī)生暫停插管， 并協(xié)助麻醉醫(yī)師加壓通氣。反復(fù)插管可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管反應(yīng)， 發(fā)生血壓劇烈升高， 心率明顯增快， 并可發(fā)生心律失常， 需要提醒麻醉醫(yī)師追加麻醉藥物。插喉罩時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師托起下頜以利于喉罩插入， 協(xié)助喉罩罩囊充氣和測(cè)試罩囊內(nèi)壓力， 喉罩充氣后擠壓呼吸囊， 輔助麻醉醫(yī)生頸部和肺部聽診， 判斷喉罩對(duì)位是否良好， 協(xié)助固定喉罩。接麻醉機(jī)呼吸回路機(jī)械通氣， 必要時(shí)經(jīng)喉罩食管引流口插入胃管行胃液引流減壓。在麻醉醫(yī)師決定經(jīng)喉罩引導(dǎo)氣管插管時(shí)， 要預(yù)先準(zhǔn)備血管鉗， 因?yàn)榧訌?qiáng)型氣管導(dǎo)管的接頭是用膠粘的， 脫卸比較困難。協(xié)助卸下加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管接頭并在管身充分涂抹潤(rùn)滑用膠漿， 卸下呼吸回路管， 供麻醉醫(yī)師經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管， 使患者頭后仰， 利于氣管導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門。導(dǎo)管插入困難時(shí)根據(jù)麻醉醫(yī)師指令接上呼吸回路， 擠壓呼吸囊， 使呼吸道保持正壓， 緩慢松開呼吸囊使肺內(nèi)氣體沖出聲門使會(huì)厭抬起， 從而方便導(dǎo)管進(jìn)入。待導(dǎo)管順利送入氣管后， 將推桿遞給麻醉醫(yī)師， 用注射器抽出喉罩罩囊內(nèi)空氣， 穩(wěn)定氣管導(dǎo)管， 協(xié)助麻醉醫(yī)師退出喉罩。待麻醉醫(yī)師確定導(dǎo)管深度合適后給氣管導(dǎo)管氣囊充氣， 協(xié)助加壓通氣判斷導(dǎo)管位置， 固定導(dǎo)管行機(jī)械通氣。

4 討論

氣管插管是公認(rèn)穩(wěn)定的氣道控制方法。當(dāng)氣道評(píng)估未見異常， 快速誘導(dǎo)后才發(fā)生困難插管的情況， 更是對(duì)患者的嚴(yán)重安全威脅。插管困難解決方法層出不窮， 但由于有些設(shè)備價(jià)格昂貴， 又需專門訓(xùn)練， 目前難以在基層醫(yī)院常規(guī)開展， 而且因困難插管時(shí)間較長(zhǎng)常導(dǎo)致低氧血癥。BlockBuster喉罩是2013年上市的一種國(guó)產(chǎn)插管型喉罩， 號(hào)稱第四代喉罩， 具有密封性能出色和引導(dǎo)插管簡(jiǎn)單的特點(diǎn)[2]。通氣管出口帶有斜坡是其特有的設(shè)計(jì)， 有助于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管指向聲門， 該型喉罩盲探插管成功率超過90%。BlockBuster喉罩引導(dǎo)插管處理困難氣道優(yōu)勢(shì)明顯：①保證氧合， 避免困難插管時(shí)因緊急慌亂發(fā)生低氧血癥造成嚴(yán)重后果；②引導(dǎo)氣管插管有較高的成功率， 即使盲探插管成功率也較高， 在不適宜用喉罩麻醉下實(shí)施手術(shù)的情況下也可以通過氣管插管方式安全地開展手術(shù)麻醉[3]。

麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生的氣管插管困難給患者的生命安全帶來很大危險(xiǎn)。作為手術(shù)室護(hù)士， 除了在術(shù)前訪視時(shí)需要評(píng)估患者是否存在插管困難， 術(shù)前應(yīng)當(dāng)做好各種麻醉前準(zhǔn)備工作， 備好困難氣管插管需要的器械和物品， 熟練掌握各種搶救藥物的劑量及用法， 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)， 做好病情觀察及記錄， 在麻醉醫(yī)師插管時(shí)特別注意觀察血氧飽和度、血壓和心電圖的變化。BlockBuster喉罩引導(dǎo)氣管插管是一門較新的插管技術(shù)， 在新技術(shù)開展前護(hù)理人員要注重培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 熟悉喉罩引導(dǎo)氣管插管各個(gè)操作環(huán)節(jié)， 提高護(hù)理配合能力， 提高插管成功率， 保障患者安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 安剛， 薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1999：373.

[2] 高學(xué)， 魏威， 田鳴.聲門上氣道工具//鄧小明， 姚尚龍， 于布為， 等.主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：1034.

[3] 朱曉軍， 朱海蓉， 陸磊， 等. BlockBuster喉罩引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用. 海南醫(yī)學(xué)， 2015， 26（20）：3084-3085.

[收稿日期：2017-03-02]