肖青川，胡紅強(qiáng)，秦紅軍，時(shí)吉慶，李佳俊

Mirizzi綜合征手術(shù)致膽管損傷隨訪近16年報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖青川，胡紅強(qiáng)，秦紅軍，時(shí)吉慶，李佳俊

目的 探討復(fù)雜醫(yī)源性膽管損傷的糾治策略及預(yù)防措施。方法 回顧性分析1例隨訪近16年的Mirizzi綜合征手術(shù)致膽管損傷患者的臨床診治經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析膽管損傷發(fā)生原因、修復(fù)治療時(shí)機(jī)和方式及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 本例因膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎，行開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中確診Mirizzi綜合征(Ⅰ型)，因術(shù)野區(qū)粘連嚴(yán)重、發(fā)現(xiàn)膽汁，仔細(xì)查找發(fā)現(xiàn)左右肝管匯合部以下約0.5 cm處膽管橫斷，行確定性修復(fù)手術(shù)，隨訪5年效果良好。術(shù)后第6年出現(xiàn)膽道狹窄，繼行病變膽管切除、膽管整形、膽腸吻合術(shù)。3年后出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄及左肝萎縮，行膽腸吻合口拆除、左肝切除、右肝管整形、膽腸再吻合術(shù)。隨訪3年，無明顯不適。結(jié)論 醫(yī)源性膽管損傷的主要原因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師麻痹大意和患者病變的復(fù)雜性。建議在患者全身狀況能耐受手術(shù)和損傷膽管局部情況良好的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道專科醫(yī)師積極實(shí)施確定性手術(shù)，且隨訪時(shí)間至少20年。

膽管疾病；膽囊切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；醫(yī)源性問題

膽管損傷是膽道外科常見并發(fā)癥，盡管目前有多種手術(shù)及非手術(shù)治療手段，但術(shù)后長期療效不盡如人意。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道隨訪時(shí)間為3～5年甚至更短[1]，鮮有超過10年的長期隨訪研究報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告1例Mirizzi綜合征手術(shù)治療致膽管損傷，隨訪近16年(186個(gè)月)，以總結(jié)膽管損傷發(fā)生原因、修復(fù)治療時(shí)機(jī)和方式以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1 病例資料

男，46歲。因右上腹部反復(fù)隱痛不適26年就診。患者26年前出現(xiàn)右上腹部隱痛不適，無黃疸、寒熱，在外院反復(fù)行B超檢查示膽囊結(jié)石，未予特殊治療，癥狀無明顯改善，遂于16年前就診我院。無肝病史。查體無明顯陽性體征，肝功能正常，腹部B超檢查示慢性萎縮性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，膽道靜脈造影未見明顯異常。診斷為膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：肝臟正常，膽囊內(nèi)無膽汁，充滿結(jié)石，膽囊萎縮，膽囊與大網(wǎng)膜致密粘連，Calot三角區(qū)解剖關(guān)系不清楚。遂中轉(zhuǎn)行開腹膽囊切除術(shù)，分離膽囊周圍粘連后，試圖解剖膽囊三角，發(fā)現(xiàn)膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管解剖關(guān)系不清楚，術(shù)中診斷為Mirizzi綜合征(Ⅰ型)，遂逆行切除膽囊。清理手術(shù)野時(shí)發(fā)現(xiàn)有膽汁，再仔細(xì)查找，發(fā)現(xiàn)左右肝管匯合部以下約0.5 cm處膽管橫斷，內(nèi)徑約0.5 cm，下段膽管尚在，其間膽管無明顯缺損。術(shù)中予1-0手術(shù)線行膽管對(duì)端吻合，吻合口以下1 cm處膽管留置一16號(hào)T型管向上支撐越過吻合口。術(shù)后T型管支撐半年，造影檢查無異常后拔出，見T型管腔內(nèi)附著膽泥，行膽道鏡檢查示：肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄，吻合口處可見縫線。

術(shù)后隨訪5年，患者無明顯不適。術(shù)后第6年患者開始間斷出現(xiàn)右上腹部不適伴畏寒、發(fā)熱及黃疸，每次發(fā)作時(shí)均有血象升高及肝功能異常，反復(fù)行B超檢查均未發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，予保守治療后癥狀緩解，但上述癥狀逐年加重。術(shù)后第10年，行胰膽管逆行造影(ERCP)示：膽總管下端通暢，肝門部膽管及左右肝管匯入肝總管處有狹窄，狹窄段長約1.5 cm，無明顯結(jié)石。診斷肝門部膽管狹窄，行病變膽管切除、肝門部膽管整形及膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中見肝臟質(zhì)地、大小、色澤正常；左右肝管稍狹窄，肝內(nèi)二級(jí)膽管無明顯狹窄，肝總管狹窄段長約1.5 cm，直徑約0.35 cm，管壁明顯增厚(約3 mm)，質(zhì)硬，表面見少許線結(jié)；膽總管下端通暢，肝內(nèi)外膽管無結(jié)石。切除肝外膽管，縱向切開左肝管橫部及右肝管前壁，行肝門部膽管整形，開口直徑約1.3 cm，行膽管空腸端側(cè)連續(xù)吻合。術(shù)后病理檢查示膽管慢性炎(圖1a)。

二次術(shù)后隨訪2年患者無不適。但第3年患者又反復(fù)出現(xiàn)膽管炎癥狀，再入我院。查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)147 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)96 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)803 U/L，總膽紅素(TBIL)71.7 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)36.1 μmol/L；癌抗原(CA)19-9 2.083 kU/L。MRI示：左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝左葉萎縮，膽腸吻合口狹窄(圖1b～1d)。診斷膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄、左肝萎縮。行原膽腸吻合口拆除、左肝切除、右肝管整形及膽腸再吻合術(shù)。術(shù)中見肝門部解剖關(guān)系欠清晰，左肝萎縮，右肝肥大，質(zhì)地正常；原膽腸吻合口狹窄，質(zhì)硬，內(nèi)徑約0.5 cm，左右肝內(nèi)二級(jí)肝管擴(kuò)張，直徑約0.5 cm。術(shù)中病理檢查排除肝門部膽管惡變。隨訪3年(距首次術(shù)后近16年)，無不適。

圖1 Mirizzi綜合征手術(shù)致膽管損傷患者檢查所示 1a.二次手術(shù)后病理檢查示黏膜層見大量淋巴細(xì)胞、纖維組織增生(HE×100) ；1b～1d.三次手術(shù)前MRI檢查示肝左葉萎縮(1b)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(1c)，膽腸吻合口狹窄(1d)

2 討論

2.1 膽管損傷原因 臨床最為常見的膽管損傷是膽囊切除相關(guān)的醫(yī)源性損傷。臨床流行病學(xué)報(bào)告顯示，膽囊切除術(shù)后膽管損傷發(fā)生率約為0.5%[2-7]。本例患有Mirizzi綜合征，術(shù)中因Calot三角區(qū)組織纖維瘢痕化改變，實(shí)難行該區(qū)域的精細(xì)解剖，加上操作失誤，導(dǎo)致膽管損傷。這種情況下安全可行的方法是剖開膽囊，取出結(jié)石，切除游離膽囊壁，電灼殘存的膽囊黏膜，用可吸收線從膽囊內(nèi)縫閉膽囊管口，這樣既可避開解剖Calot三角，也不會(huì)損傷肝膽管。手術(shù)醫(yī)師麻痹大意，加之膽囊三角及肝門區(qū)域的復(fù)雜病變，是導(dǎo)致本例膽管損傷最重要的原因。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇 經(jīng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁外溢，結(jié)合術(shù)后患者臨床表現(xiàn)及B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)等檢查，多數(shù)膽管損傷可明確診斷[1,8]。

手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。本例在術(shù)中確診，屬于BismuthⅠ型(中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組Ⅱ1-d型)膽管損傷，為銳性傷，中間無明顯缺損，采用對(duì)端吻合是恰當(dāng)?shù)?，術(shù)后隨訪5年無不適，也說明該處理的合理性。術(shù)后6年又出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎及吻合口狹窄，考慮與術(shù)中采用普通縫線及T型管偏粗導(dǎo)致膽管組織慢性增生、瘢痕形成密切相關(guān)[9]。至于與長達(dá)半年的T型管支撐是否有關(guān)，尚不清楚。臨床發(fā)現(xiàn)，膽管內(nèi)長期放置支撐管，易形成膽泥，造成淤堵，且支撐管對(duì)膽管有壓迫作用，可致瘢痕化。也有研究顯示，膽道支架管引流、膽管對(duì)端吻合后約9 d膽管斷裂強(qiáng)度即可達(dá)穩(wěn)定期[10]。故膽管修補(bǔ)后支撐管是否需長期留置值得進(jìn)一步研究。

本例首次術(shù)后第10年行二次手術(shù)，膽管損傷的影響已從一個(gè)“面”發(fā)展到一個(gè)“段”，屬于BismuthⅠ型(中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組Ⅱ2-d型)。節(jié)段性膽管狹窄的手術(shù)治療原則是切除病變膽管，行膽管空腸吻合術(shù)。本例術(shù)中除切除病變膽管外，還行肝門部膽管整形，同時(shí)用可吸收縫線行膽管空腸端側(cè)連續(xù)吻合以預(yù)防吻合口狹窄。手術(shù)方式依然合理，但隨訪3年后仍出現(xiàn)吻合口狹窄及左肝萎縮。分析原因，除吻合口徑稍小外，還與再次手術(shù)時(shí)膽管慢性炎性改變已超出肉眼可見范圍有關(guān)。尤其第三次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管狹窄進(jìn)一步向肝內(nèi)膽管蔓延，提示本例可能會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)膽管進(jìn)一步狹窄。

2.3 手術(shù)療效判定 目前認(rèn)為，膽管損傷患者行確定性手術(shù)的效果與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇無絕對(duì)關(guān)聯(lián)，而與手術(shù)方式的選擇和手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)有關(guān)[1,9,11-12]。但除精湛的手術(shù)技藝外，是否還存在膽管修復(fù)愈合的其他機(jī)制呢？縱觀本例膽管損傷修復(fù)的全過程，從最初的對(duì)端吻合到后來的膽管空腸吻合及吻合口狹窄的拆除再吻合，不僅反映出膽管修復(fù)的復(fù)雜性，而且也提示膽管損傷修復(fù)后其潛在的損害仍在持續(xù)，表明膽管損傷后愈合機(jī)制的復(fù)雜性。而膽管對(duì)端吻合術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率為20%～50%[13]。有實(shí)驗(yàn)表明，不同管徑的膽管襯有不同大小的膽管細(xì)胞，膽管細(xì)胞在發(fā)育、結(jié)構(gòu)、功能上并不是一個(gè)均一的細(xì)胞群體。病理情況下，膽管細(xì)胞可增生或凋亡，對(duì)胃腸道內(nèi)分泌調(diào)控反應(yīng)也不同[14]。從組織發(fā)生學(xué)而言，肝內(nèi)外膽管分屬不同胚芽。故，尤其是肝內(nèi)外膽管結(jié)合部附近膽管損傷修復(fù)后，其愈合機(jī)制是否一致尚不清楚，是否會(huì)因不同愈合機(jī)制而產(chǎn)生不一樣的修復(fù)效果，還值得深入研究。

對(duì)膽管損傷修復(fù)術(shù)后療效的判定，目前尚無權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為隨訪3～5年就能代表可靠的預(yù)后[1,15]。但從本例來看，膽管損傷修復(fù)術(shù)后前5年療效穩(wěn)定，5年后開始出現(xiàn)新情況，因此5年的隨訪期是否太短？而隨訪時(shí)間超過10年的報(bào)道并不多見。吳金術(shù)等[16]報(bào)道683例膽管損傷，最長隨訪時(shí)間19年，以自擬手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)(自覺癥狀、對(duì)生活和勞動(dòng)有無影響、影像學(xué)檢查顯示膽管有無狹窄)進(jìn)行評(píng)判，手術(shù)效果全優(yōu)者僅占55.1%。洪濤等[17]報(bào)道30年內(nèi)接受手術(shù)的膽管損傷患者45例，隨訪中位時(shí)間93個(gè)月，療效亦不甚滿意。2013年Landman等[18]發(fā)現(xiàn)，中位隨訪時(shí)間超過8年的膽管損傷遠(yuǎn)期療效文獻(xiàn)僅2篇。膽道外科醫(yī)師更多關(guān)注的為患者是否出現(xiàn)客觀檢查異常和是否需再次手術(shù)或介入治療等，并以此來判定修復(fù)術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。而事實(shí)上，相當(dāng)一部分患者除要接受反復(fù)多次的手術(shù)外，還要忍受疾病的痛苦、精神的折磨，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[15,18-19]。一項(xiàng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，120例膽管損傷行膽腸吻合修復(fù)術(shù)后20年隨訪發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量仍受到嚴(yán)重影響[15]。

醫(yī)源性膽管損傷對(duì)肝膽外科醫(yī)師來說，永遠(yuǎn)無法回避，也許按照當(dāng)下指南與標(biāo)準(zhǔn)來衡量近20年前的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與處理方式，會(huì)存在許多不足。筆者匯報(bào)本病例目的在于回顧病情演變及治療經(jīng)過以汲取教訓(xùn)，通過復(fù)習(xí)近年文獻(xiàn)尋求對(duì)此類病例改進(jìn)和提高的策略。膽道外科手術(shù)中要嚴(yán)防膽管損傷的發(fā)生，并建議在患者全身狀況能耐受手術(shù)和損傷膽管局部情況良好的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道?？漆t(yī)師積極實(shí)施確定性手術(shù)，且隨訪時(shí)間至少20年。

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Biliary Duct Injury Induced by Surgery for Mirizzi Syndrome with Follow-up for 16 Years: a Report and Literature Review

XIAO Qing-chuan, HU Hong-qiang, QIN Hong-jun, SHI Ji-qing, LI Jia-jun

( The First Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of Sichuan Provincial Armed Police Forces, Leshan, Sichuan 614000, China)

Objective To investigate treatment strategies and preventive measures of complex iatrogenic bile duct injury. Methods Process of clinical diagnosis and treatment for a Mirizzi syndrome patient with bile duct injury induced by surgery, who was followed for 186 months, was retrospective analyzed, and related literature was reviewed. Pathogenesy reasons, prosthodontic treatment timing and methods and the criteria of judging curative effect were analyzed. Results The patient underwent open cholecystectomy for gallstone accompanied with chronic atrophic cholecystitis, and Mirizzi syndrome (type I) was confirmed during surgery. Definitive reconstructive surgery was implemented because of serious adhesion and bile were found in the operative visual fields, and bile duct transection was found at 0.5 cm below the junction point of the left and right hepatic ducts after careful observation, and the surgery achieved good effect with 5 years of follow-up. Biliary stricture was observed in postoperative 6thyear, and then following excision of diseased bile duct, reconstruction of bile duct and choledochojejunostomy were conducted. Anastomotic stricture and left liver atrophy were found in 3 years later, and then removal of biliary-intestinal anastomosis, excision of left liver, reconstruction of the right hepatic duct and second choledochojejunostomy were conducted. No obviously uncomfortable symptoms were found during followed up for 3 years. Conclusion The main causes of iatrogenic bile duct injury are the carelessness of surgical physicians and the complexity of patients' pathological changes. It's suggested that definitive surgeries should be implemented positively by experienced specialists after considering generally physical conditions and the well local circumstance of the diseased bile duct of patients, and follow-up visit time should be at least 20 years.

Bile duct diseases; Cholecystectomy； Postoperative complications; Iatrogenic problems

614000 四川 樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽一外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0018-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.006

2016-10-28 修回時(shí)間：2016-12-22)