蔡守旺

醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生后的合理處置

蔡守旺

蔡守旺，解放軍總醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，教授。任中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組委 員，中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科學分會肝臟外科學術委員會委員，中國醫(yī) 師協(xié)會消化病分會重癥胰腺炎學術委員會委員，中國研究型醫(yī)院學會消化道腫瘤分會常委，中國研究型醫(yī) 院學會胰腺疾病分會常委，中國研究型醫(yī)院學會數字醫(yī)學分會常委，中國研究型醫(yī)院學會快速康復醫(yī)學分 會常委，《中華肝膽外科雜志》等雜志編委。發(fā)表SCI 論文7 篇，核心期刊論文20 余篇。從事本專業(yè)工作近 30 年，擅長肝膽胰外科疾病的診斷與治療，率先在國內開展了重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療和肝癌3D 染色 解剖性肝段切除術，在肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤的手術及微創(chuàng)治療方面有著豐富的經驗。

膽管疾??；膽囊切除術；手術后并發(fā)癥；醫(yī)源性問題；膽腸吻合術

100853 北京，解放軍總醫(yī)院肝膽外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0023-01

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.008

2017-02-05)

醫(yī)源性膽管損傷對醫(yī)患雙方均是一場災難：對患者，輕者付出承受多次手術的痛苦，重者甚至會付出生命的代價；對醫(yī)生，悔恨、內疚，醫(yī)療糾紛也會成為不可承受之痛。然而，由于解剖變異的因素、膽囊局部病理狀態(tài)、腹腔鏡帶來的視角偏差,以及術者的技術因素，對任何肝膽外科醫(yī)生來說醫(yī)源性膽管損傷均難以避免。既然膽管損傷難以避免，而損傷后的后果又是極其嚴重的，我們就必須對膽管損傷發(fā)生后處理的基本原則有所了解，不管是大醫(yī)院醫(yī)生還是小醫(yī)院醫(yī)生，只要你做膽囊切除手術，就需將患者的損失降到最低，同時也減少了我們自己的損失。在處理損傷前我們還需對損傷部位、損傷程度、損傷分型、是否合并血管損傷、有無膽管炎及腹膜炎進行充分的了解，這樣才能在合適的時機、以合適的方式完成修復手術。針對肖青川醫(yī)師報道的病例我談一些自己的看法。

術者術中發(fā)現膽囊結石合并Mirizzi綜合征后中轉開腹是正確的，但仍然發(fā)生了膽管損傷，但好在術中及時發(fā)現了。左、右肝管匯合部以下5 mm處肝總管橫斷應為Bismuth Ⅱ型損傷，而非BismuthⅠ型損傷，術者選擇了對端吻合、T管支撐引流，術后6年又發(fā)生膽管狹窄，且狹窄一直延續(xù)至左右肝管匯合部。究其原因，的確與絲線吻合、放置T管過粗等術者經驗不足因素有一定關系，但即使術者為有經驗的膽道外科醫(yī)生，對于口徑正常的膽管發(fā)生橫斷損傷、術中對端吻合后膽道狹窄，其發(fā)生率也為30%左右，而對于沒有經驗的手術醫(yī)生膽道狹窄發(fā)生率為60%以上，而且更重要的是損失了一大段寶貴的肝總管。因此，我覺得當時最好的選擇是找上級醫(yī)院肝膽?？浦行淖钣薪涷灥哪懙劳饪漆t(yī)生來幫助處理，或直接在肝總管內放置引流管后再轉上級醫(yī)院。由于這次處理不當造成肝總管損傷十分令人痛心，因為Bismuth Ⅰ、Ⅱ型損傷膽腸吻合技術難度要小于BismuthⅢ、Ⅳ型損傷，前者的療效亦明顯優(yōu)于后者。正是由于肝總管損失(狹窄上升到左右肝管匯合處，屬BismuthⅢ型)又為第二次手術的失敗打下伏筆。第二次手術我們建議的做法是：打開肝門板、肝門部膽管降低，縱向剖開5～6 mm左肝管后即可做一個在狹窄部位以上的很滿意的左右肝管空腸吻合，不要試圖去切除已瘢痕化的狹窄段膽管，因為容易損傷肝動脈、門靜脈，狹窄之上的膽管后壁也要盡量少游離，以免損傷肝動脈、門靜脈。但不知何原因，患者術后又再次出現肝內膽管擴張、膽管炎、左肝萎縮、右肝代償性增大，從這里可以推測左、右肝管已不相通(屬BismuthⅣ型狹窄)，而且左肝管-空腸吻合口狹窄更為嚴重，由于未及時發(fā)現造成左肝萎縮。這些均反映出術者的經驗不足，而患者付出的是承受第3次手術痛苦以及切除半個肝的代價。同樣我認為第二次手術應該請最有經驗的膽道外科醫(yī)生實施或轉上級醫(yī)院專科中心治療。

從我中心經驗來看，一次成功的修復手術3、5年后再出現延遲性狹窄可能性是非常低的，而一次又一次的失敗手術，恐怕隨診近16年也是不夠的。從本例診治經過我們體會：基層醫(yī)院一旦發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，在不損失剩余肝外膽管的前提下做到保持膽汁引流通暢即可，進一步治療應請有經驗的?？漆t(yī)生協(xié)助或轉上級醫(yī)院專科中心處理。