楊 林，趙建國

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤，占頭頸部腫瘤的20%～30%，占全身重量的2%～3%[1]。我國甲狀腺癌年發(fā)病率為0.31%，因甲狀腺疾病發(fā)生率上升，飲食結(jié)構(gòu)、生存環(huán)境的改變，甲狀腺癌發(fā)病率呈快速上升趨勢，年增長率高達(dá)4%～5%[2]。甲狀腺癌屬低死亡率腫瘤，早期診斷率高，同時預(yù)后也相對更好，患者生存率較長，臨床上不乏術(shù)后生存20年以上的案例報道，手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法[3]。分化型甲狀腺癌惡性程度低，生長緩慢，生存期長，死亡率低，10年生存率可達(dá)50%以上，臨床上對于其治療方式的選擇仍存在較大的爭議[4]。近年來，有關(guān)于甲狀腺相關(guān)激素水平與腫瘤預(yù)后的研究有了突破性進(jìn)展，提倡術(shù)后采用促甲狀腺激素抑制治療，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險[5]。但目前針對抑制治療的具體策略，仍存在較大的爭議，有報道顯示抑制治療與基礎(chǔ)心臟病、糖代謝、骨質(zhì)疏松癥異常關(guān)系密切[6]。本次研究試嘗試對比研究，評價促甲狀腺激素抑制治療與替代療法差異，為臨床用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-02—2014-12間鄭州市第一人民醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次治療，非復(fù)發(fā)；(2)術(shù)前甲狀腺功能正常；(3)進(jìn)行全甲狀腺切除或單側(cè)切除；(4)分化型甲狀腺癌；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒童；(2)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)；(3)合并其他甲狀腺功能指標(biāo)水平的疾病，如橋本氏甲狀腺炎；(4)術(shù)前使用碘劑；(5)曾接受過頸部放射治療，術(shù)前口服過甲狀腺素制劑；(6)合并下秋-垂體軸方面疾?。?7)合并術(shù)后并發(fā)癥如感染、乳糜等；(8)既往合并甲狀腺功能亢進(jìn)、降低；(9)拒絕參與研究。入選對象84例，其中男22例、女62例，年齡23～70歲，平均年齡(41.5±5.6)歲。病理檢查：甲狀腺乳頭狀癌82例，甲狀腺濾泡癌2例。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44例。臨床分期：Ⅰ-Ⅱ期26例，Ⅲ-Ⅳ期58例。采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分組，將患者分為對照組、觀察組各42例，兩組對象年齡、性別、病理檢查結(jié)果、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組：不給予促甲狀腺激素抑制治療，術(shù)后第4周或第6周，若甲狀腺檢查無轉(zhuǎn)移，則采用替代治療，將血清甲狀腺素、TSH控制在正常范圍。觀察組：給予促甲狀腺激素抑制治療，采用個體化的治療策略，簽署知情同意書，制定個體化、動態(tài)的TSH抑制治療策略，將TSH控制在0.01 mU/L以下，高?；颊呖刂圃诓豢蓽y水平，用藥的時間，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果而定，最早在術(shù)后第4周，最晚不超過8周，當(dāng)患者TSH水平高于正常值的參考范圍時，啟動抑制治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)前、末次隨訪患者T3、FT3、T4、FT4、TSH水平。兩組患者末次隨訪淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率、死亡率。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比。末次隨訪生活質(zhì)量評分，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量(WOHQOL-100)量表評價生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清甲狀腺功能指標(biāo)

觀察組末次隨訪12個月～4.1年，平均隨訪(24.1±5.2)個月，對照組隨訪(25.8±5.1)個月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪，觀察組與對照組T3、T4水平低于術(shù)前，觀察組TSH、FT4、FT3低于術(shù)前、對照組，T3、T4低于術(shù)前、高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組術(shù)前、末次隨訪甲狀腺功能指標(biāo)水平

注：與術(shù)前相比，aP<0.05;與觀察組相比，bP<0.05。

2.2 預(yù)后與不良反應(yīng)法情況對比

隨訪期間，預(yù)后與不良反應(yīng)后的情況對比中，觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組預(yù)后、不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.3 生活質(zhì)量

末次隨訪，觀察組生活質(zhì)量評分(81.3±13.2)分，高于對照組(77.3±10.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

國內(nèi)外研究都認(rèn)為分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)與TSH水平上升有關(guān)，故有必要再術(shù)后將TSH維持在較低水平，從而降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險[7-8]。但從本次研究來看，觀察組與對照組隨訪期間復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與甲狀腺癌的整體生存時間較長，本次研究隨訪時間較短有關(guān)。TSH抑制治療，會導(dǎo)致甲狀腺功能變化，盡管觀察組與對照組發(fā)熱、骨質(zhì)疏松癥等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但甲狀腺功能變化，會影響心血管系統(tǒng)功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體原因尚不清楚，這可能與促甲狀腺激素抑制治療，能夠給予患者更多的心理安慰有關(guān)。國外較長時間的調(diào)查顯示，甲狀腺抑制治療可能會誘發(fā)心房纖顫，特別是老年患者，低TSH是心房纖顫的獨(dú)立誘因[9]。并非所有的患者通過促甲狀腺素治療都可獲益，使用前需要綜合考慮風(fēng)險獲益[10]。對于那些復(fù)發(fā)風(fēng)險較小，生存期較長，高齡、伴有原發(fā)心血管系統(tǒng)疾病的患者，采用促甲狀腺素抑制治療可能得不償失，促甲狀腺素抑制治療更適合復(fù)發(fā)風(fēng)險較高、耐受較好的患者。

綜上所述，分化型甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺激素抑制治療會影響甲狀腺功能，使用該療法需要綜合考慮風(fēng)險獲益。

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