梁陽(yáng)冰，覃 斌，李長(zhǎng)贊，季漢初 ，梁毅文，黃壽付

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院·貴港市人民醫(yī)院 泌尿外科，廣西 貴港 537100)

治療腎結(jié)石的過(guò)程中，一般會(huì)采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)(PCNL)，該手術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者幾乎不會(huì)造成損傷和疼痛，其取石效果很好，進(jìn)行手術(shù)后很短的時(shí)間內(nèi)便能夠恢復(fù)[1]。然而該術(shù)也存在缺點(diǎn)，執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)師需要具備優(yōu)秀的手術(shù)能力，在手術(shù)過(guò)程中，主刀醫(yī)生責(zé)任重大，應(yīng)該選擇什么樣的手術(shù)路徑需要醫(yī)生根據(jù)患者的機(jī)體狀態(tài)、結(jié)石大小、結(jié)石部位、結(jié)石成分以及組織解剖結(jié)構(gòu)等做出判斷，從而減少患者手術(shù)過(guò)程出血、降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)避免結(jié)石殘余。雖然臨床手術(shù)水平不斷提高，但是由于生活中的種種問(wèn)題(飲食不規(guī)律、工作壓力過(guò)大等)使得越來(lái)越的的患者換上腎結(jié)石[2]。使用傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療腎結(jié)石存在很多缺點(diǎn)，例如傷口大、出血多、不易操作、疼痛感高以及容易出現(xiàn)后遺癥等等。如今，醫(yī)療能力得到了很大的提高，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)已經(jīng)被淘汰，取而代之的是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種手術(shù)方法造成的創(chuàng)口極小，術(shù)后恢復(fù)比較快。該術(shù)首先需要從腰部打開一條從外部通向腎臟的通道，將手術(shù)需要使用的設(shè)備導(dǎo)入腎臟中，然后使用特定工具將結(jié)石弄碎取出。不過(guò)對(duì)于人體來(lái)說(shuō)腎臟的功能非常重要，并且存在很多血管，所以成熟的技術(shù)支持非常必要，即便目前PCNL手術(shù)技術(shù)發(fā)展的不錯(cuò)，但是依然會(huì)有部分患者出現(xiàn)感染問(wèn)題。不同的患者出現(xiàn)感染的幾率不同，會(huì)受到患者年齡、免疫力以及合并糖尿病的影響。[3]故而做好經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的感染休克預(yù)警工作是非常必要的，本文主要探究經(jīng)皮腎鏡預(yù)警的相關(guān)指標(biāo)及其對(duì)血清細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2015-12間貴港市人民醫(yī)院收治的PCNL術(shù)后感染性休克患者32例為研究組，其中男性16例，女性16例，年齡范圍為21～63歲，平均年齡(32.1±2.3)歲。選取同期術(shù)后未感染患者32例為對(duì)照組，其中男性18例，女性14例，年齡范圍為23～64歲，平均年齡(30.8±3.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要接受過(guò)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；(2)患者具備與人溝通的能力，可以聽懂他人講話；(3)患者需要知曉該研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者并未接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；(2)患有其他比較嚴(yán)重的疾病(包括肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及心血管疾病)；(3)一年內(nèi)做過(guò)手術(shù)或者出現(xiàn)過(guò)外傷；(4)患者長(zhǎng)有惡性腫瘤或者結(jié)核；(5)不配合、不同意該研究的患者。兩組患者的一般資料有可比性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均知情同意本研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

采集血液樣本的方法：采集時(shí)間為PCNL手術(shù)后，采集部位為外周靜脈血，采集量為5～8 mL，采集完成后分成兩份，其中一份使用EDTA進(jìn)行抗凝，放置在室溫下等待20 min，然后使用速度為3000 r/min的離心機(jī)進(jìn)行10 min的離心，完成后將血清分離出來(lái)存放在-80℃的冰箱中；另外一份則采用密度梯度離心，使外周血中的單個(gè)核細(xì)胞分離出來(lái)，放入Trizol裂解液并存放在-80℃的冰箱中[4]。

檢測(cè)血液標(biāo)本的方法：將存放的標(biāo)本取出，TNT、CHE、DD以及ALB的含量使用全自動(dòng)的生化分析儀測(cè)定；IFN-7、IL-4、IL-10以及IL-10的含量測(cè)定使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定。測(cè)定CRP含量的方法為自動(dòng)免疫散射速率比濁法，測(cè)定TNF-α含量的方法為放射免疫分析法[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者的血生化指標(biāo)對(duì)比方面，研究組患者的DD以及TNT水平顯著高于對(duì)照組，CHE以及ALB水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者

兩組患者的血清細(xì)胞因子對(duì)比方面，研究組血清當(dāng)中的IL-6(白介素-6)、IL-10(白介素-10)、CRP以及TNF-α水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者免疫功能及細(xì)胞因子

3 結(jié)論

PCNL屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，該術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)口較小、出血少、恢復(fù)速度快和疼痛感較少[6]。然而該手術(shù)在技術(shù)等方面還存在不少問(wèn)題，故而手術(shù)后患者極易受到感染，且多數(shù)感染者死亡，這是必須要關(guān)注的問(wèn)題。判斷患者是否感染病菌的指標(biāo)不少，故而實(shí)施預(yù)警工作時(shí)可以充分利用這些指標(biāo)，一些比較容易檢測(cè)的指標(biāo)(例如，血壓情況、心率情況、血液和尿液成分、并發(fā)癥的出現(xiàn)等等)能夠幫助病情診斷，使患者更快康復(fù)[7]。通過(guò)研究可知，以上觀點(diǎn)存在合理性，通過(guò)預(yù)警，患者接受治療的時(shí)間不會(huì)過(guò)晚，在病情還未惡化的時(shí)候便得到了控制，危險(xiǎn)性因此降低。手術(shù)在本質(zhì)上也是一種創(chuàng)傷，與一般創(chuàng)傷類似，也能夠通過(guò)刺激單核巨噬細(xì)胞導(dǎo)致白細(xì)胞增多，在眾多指標(biāo)當(dāng)中，判斷創(chuàng)傷程度的最佳指標(biāo)便是血白細(xì)胞的含量。CRP屬于急性時(shí)相蛋白的一種，產(chǎn)生部位基本在肝臟，小部分在外周血淋巴細(xì)胞中形成，該蛋白發(fā)現(xiàn)最早，也最為突出。CRP的功能為激活補(bǔ)體系統(tǒng)、加快機(jī)體的恢復(fù)、清理外來(lái)病原體，并能夠通過(guò)產(chǎn)生吞噬細(xì)胞增強(qiáng)素，使白細(xì)胞的吞噬功能得到強(qiáng)化；其在結(jié)合血小板激活因子之后可以影響中性粒細(xì)胞與血小板的聚合，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。CRP指標(biāo)在組織剛發(fā)生損傷時(shí)就比較敏感，當(dāng)手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷和損害增加時(shí)該指標(biāo)就會(huì)升高，同時(shí)后期的并發(fā)癥也與此存在聯(lián)系[8]。手術(shù)完成后的4～12 h為CRP指標(biāo)的上升期，24～72 h不再上升，之后的2周內(nèi)基本保持不表，而且與臨床與后有一定關(guān)系；在各種外科手術(shù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)中促炎性細(xì)胞因子IL-6的作用非常大，該因子能夠?qū)M織損傷程度做出非常敏感、非常早的反應(yīng)；CRP以及IL-6水平都會(huì)隨著手術(shù)創(chuàng)傷的增加而增加[9]。

通過(guò)研究初期的結(jié)果可知，ALB、DD、TNT以及CHE含量的增加可以從一定程度上對(duì)術(shù)后感染性休克做出預(yù)警。ALB這類蛋白質(zhì)主要在肝臟中產(chǎn)生，其作用表現(xiàn)為防止血小板聚集、清楚自由基，發(fā)生感染時(shí)由于被消耗數(shù)量會(huì)大大降低；DD水平可以體現(xiàn)凝血情況，其水平高說(shuō)明患者體內(nèi)存在凝血情況；TNT這一指標(biāo)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷非常敏感，感染性休克中造成的心肌損傷將使其含量大大增加；CHE屬于一種水解酶，能夠水解乙酰膽堿，感染性休克過(guò)程中其含量降低并導(dǎo)致乙酰膽堿變多[10]。通紅研究分析，并比較研究組和對(duì)照組的相關(guān)數(shù)據(jù)可知，前者的ALE、CHE低于后者，DD、TNT高于后者，符合初期研究的結(jié)果。發(fā)生MODS的重要原因是感染性休克激活了全身的炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)可以使免疫系統(tǒng)紊亂、釋放出大量自由基、細(xì)胞因子出現(xiàn)不平衡，進(jìn)而危害遠(yuǎn)隔器官[11]。在免疫功能平衡的維持過(guò)程中需要依靠Treg/Thl7細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。Treg是一個(gè)T細(xì)胞亞群，其作用為調(diào)節(jié)免疫和炎癥，F(xiàn)oxp3分子表達(dá)與細(xì)胞表面，可以通過(guò)接觸抑制產(chǎn)生抗炎效果，IL-10產(chǎn)生于細(xì)胞，其作用為影響機(jī)體產(chǎn)生促炎因子、影響炎癥細(xì)胞活化。在CD4+T細(xì)胞亞群中新發(fā)現(xiàn)的一名成員Thl7，具備分泌IL-17的能力，能夠促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS出現(xiàn)時(shí)，活化的Thl7細(xì)胞對(duì)炎癥反應(yīng)的促進(jìn)更加明顯；Treg細(xì)胞增多可以介導(dǎo)CARS。研究Thl7/Treg功能的結(jié)果可知：研究組和對(duì)照組相比，前者無(wú)論是血清IL-17、IL-10水平，還是Foxp3、RORTt的mRNA水平均高于后者。由此可知，當(dāng)Treg/Thl7的細(xì)胞活躍時(shí)，會(huì)造成PCNL術(shù)后感染性休克出現(xiàn)[12]。

相關(guān)研究結(jié)果表明，在患者機(jī)體受到創(chuàng)傷的時(shí)候，血清中IL-6的含量會(huì)受到影響相應(yīng)的增多，因此可以作為創(chuàng)傷后進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)后的一種指標(biāo)。IL-10產(chǎn)生于Th2細(xì)胞，是一種高效抗炎性細(xì)胞因子，能夠從根源上影響某些促炎性細(xì)胞因子以及腫瘤壞死因子-α的產(chǎn)生，進(jìn)而使得膿毒血癥病情的惡化受到限制，同時(shí)保護(hù)遠(yuǎn)處臟器。IL-10不僅能夠影響促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，還能夠抑制由促炎性細(xì)胞因子引發(fā)的炎癥瀑布反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免受傷害，是一種比較有效地抗炎物質(zhì)，然而其不能長(zhǎng)期處于過(guò)高水平，否則會(huì)影響到免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致病情惡化。該項(xiàng)研究中，進(jìn)行手術(shù)之前研究組以及實(shí)驗(yàn)組患者的血清IL-10含量有可比性(P>0.05)，其含量在手術(shù)完成后的1h到達(dá)最高值，手術(shù)完成后，一般5日內(nèi)即可康復(fù)。由于機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)行手術(shù)會(huì)使得血管緊張素、腎素的分泌受到促進(jìn)作用，也會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸出現(xiàn)興奮。手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷能夠通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)的方式借由周圍神經(jīng)傳入中樞影響以上提及的兩種系統(tǒng)，增加其對(duì)血管緊張素、腎素、皮質(zhì)醇以及醛固酮的水平。皮質(zhì)醇能夠反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并且這一指標(biāo)比較敏感，只要機(jī)體受到刺激(不分內(nèi)外)，就會(huì)促進(jìn)皮質(zhì)醇水平增加，并且刺激強(qiáng)度越大、刺激持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，其分泌水平越高。我們知道，皮質(zhì)醇水平也可以影響血糖，其水平的升高會(huì)促進(jìn)血糖生成。所以皮質(zhì)醇含量的變化可以看作機(jī)體受到刺激時(shí)發(fā)生的正常反應(yīng)，同時(shí)，也能夠作為一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)判斷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的水平[13]。

手術(shù)完成以后并不意味著治療的完成，患者需要接受較為科學(xué)合理的護(hù)理工作，由于患者剛做完手術(shù)，元?dú)獯髶p，免疫系統(tǒng)功能較弱，身體素質(zhì)不高，無(wú)法進(jìn)行自我管理，故而護(hù)理工作是十分必要的。護(hù)理中最重要的便是防止患者出現(xiàn)感染問(wèn)題，為防止感染出現(xiàn)，需要時(shí)刻進(jìn)行檢測(cè)、檢查，做好預(yù)警工作。預(yù)警過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題一定要采取相應(yīng)的措施解決。另外，在做好預(yù)警工作的同時(shí)，為患者注射合適量的抗菌素，防止患者被病菌感染[14]。通過(guò)這些預(yù)警措施的實(shí)施，對(duì)減輕患者感染的出現(xiàn)很有幫助，讓患者盡量免收過(guò)多的疼痛。醫(yī)院內(nèi)的檢測(cè)措施比較完備，在臨床中可以多多參考使患者得到更好的治療，為避免患者內(nèi)環(huán)境失調(diào)，酸堿量的補(bǔ)充十分必要[15]。

綜上所述，PCNL患者血清炎性細(xì)胞因子水平顯著上升，是感染性休克的重要預(yù)警指標(biāo)，需要做好相應(yīng)的干預(yù)措施。

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