董周威，張麗萍，林麗紅，徐 丹，刁玉華

(哈爾濱市第四醫(yī)院耳鼻喉科，黑龍江 哈爾濱 150026)

不良發(fā)聲行為性嗓音疾病是臨床上最常見的嗓音疾病，其發(fā)生與嗓音濫用和嗓音誤用、不良生活習慣、心理狀態(tài)以及社會環(huán)境因素有關(guān)[1]。其中嗓音濫用和嗓音誤用占大多數(shù)。主要包括聲帶小結(jié)、聲帶息肉、Reinke水腫、聲帶炎、聲帶粘膜下出血、室?guī)园l(fā)聲障礙、聲帶粘液潴留囊腫[2]。發(fā)聲矯治是不良發(fā)聲行為性嗓音疾病的基礎(chǔ)治療，在整個治療的過程中，應(yīng)根據(jù)嗓音評估結(jié)果，以確定嗓音障礙類型，為患者提供適宜的發(fā)聲行為矯治方案，這才是取得治療成功的關(guān)鍵[3]。我們對150例不良發(fā)聲行為性嗓音疾病患者和98例正常患者進行嗓音評估，找出其不良發(fā)聲行為性嗓音疾病患者嗓音障礙的特點并制定合理的治療方案，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2016-06來哈爾濱市第四醫(yī)院耳鼻喉科就診的150例不良發(fā)聲行為性嗓音疾病患者150例和98例正?；颊摺２涣及l(fā)聲行為性嗓音疾病患者男56例，年齡23～54歲，女94例，年齡20～67歲，以上患者均經(jīng)電子喉鏡檢查確診；另選取正?；颊?對照組)98例，男35例，年齡25～51歲，女94例，年齡20～64歲，以上患者均經(jīng)電子喉鏡檢查無嗓音疾病。

1.2 方法

1.2.1 主觀評估：包括嗓音自測表、響度自我評價表、GRBAS評估嗓音自測表以了解嗓音疾病對患者產(chǎn)生的影響，由20個與患者生活相關(guān)的問題組成，肯定回答數(shù)：0～2個：正常，3～4個：輕度影響，5～8個：中度影響，9個以上：重度影響。響度自我評價表是為了了解患者交談時響度，平時是否有聲調(diào)過高的現(xiàn)象存在。日本言語醫(yī)學和嗓音醫(yī)學學會提出的GRBAS評估分級為現(xiàn)今大多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)生所接受的主觀感知評價，G(grade):對異常嗓音的整體主觀感知分級；R(roughness):粗糙聲，發(fā)聲不規(guī)則程度；B(bresthiness):氣息聲程度；A(asthenia):發(fā)音弱或無力程度；S(strain):發(fā)音過度緊張或亢進程度。這五個標準中每一個參數(shù)又分為四級：0：正常；1：輕度異常；2：中度異常；3：嚴重異常。其中嗓音自測表，響度自測表均由患者獨立完成；GRBAS評估由我科專業(yè)的耳鼻喉科醫(yī)生來完成。

1.2.2 客觀評估:主要包括嗓音聲學測量、電聲門圖測量、共振峰測量、起音測量；嗓音聲學測量時受試者在隔音室中，口距話筒10cm處發(fā)元音//,錄入嗓音音質(zhì)樣本，利用Dr.speech嗓音分析軟件，分析嗓音樣本參數(shù)主要包括：平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾、聲門噪聲能量、諧噪比、震幅震顫。然后深吸氣，持續(xù)發(fā)/a/音,利用Dr.speech嗓音分析軟件記錄最長時間,測得MPT;最后深吸氣,持續(xù)發(fā)/s/和/z/的音，測量s/z比值。 電聲門圖測試：將電聲門圖的兩個電極對稱固定于患者甲狀軟骨板兩側(cè)表面的皮膚上，讓受試者持續(xù)發(fā)元音//，持續(xù)3 s，錄入聲音樣本，用Dr.speech電聲門圖儀分析嗓音樣本，主要數(shù)據(jù)包括：平均言語基頻、基頻標準差、接觸率、噪聲能量、諧噪比、震幅震顫、接觸率、接觸率微擾、開放率、閉合率、接觸冪、和接觸冪微擾。利用Dr.speech實時言語矯治儀分別測量患者發(fā)[a]、 [i]、 [u]時三個核心韻母的共振峰F1和F2，確定患者發(fā)音時的位置，如果共振峰值在正常區(qū)域內(nèi)，則基本可確定不存在聚焦問題。如[a]的F1值大于參考標準的上限即為喉位聚焦，如[u]的F2值大于參考標準的上限即為前位聚焦；如[i]的F2值小于參考標準的上限即為后位聚焦。然后采用標準語料“爺爺、阿姨、娃娃、爸爸、大象、瓜果”對患者的起音進行測量，tan≥65%，患者存在硬起音,tan≤25%，患者存在軟起音。

1.2.3 發(fā)聲矯治方案的實施：根據(jù)以上評估結(jié)果，找出患者嗓音障礙的類型，并有針對性的進行矯治。不良發(fā)聲行為性嗓音疾病患者部分需先行手術(shù)治療后，分別于術(shù)前術(shù)后進行發(fā)聲矯治。嗓音障礙的類型主要分為：呼吸障礙、發(fā)聲障礙、共鳴障礙和起音異常。呼吸障礙可分為呼吸方式異常、呼吸支持不足、呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)；發(fā)聲障礙分為音調(diào)異常、響度異常、嗓音音質(zhì)異常；共鳴障礙可分為前位聚焦、后位聚焦、喉位聚焦。起音異?？煞譃檐浧鹨艉陀财鹨魞煞N。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析，嗓音音自測表和響度自我評價表結(jié)果采用Mann-Whitney U檢驗。變量粗糙聲、氣息聲、嘶啞聲、虛弱度、緊張程度為計數(shù)資料采用Mann-Whitney U檢驗；嗓音數(shù)據(jù)中變量S/Z、聲門噪聲能量、諧噪比，采用獨立t檢驗；變量MPT、平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾采用Mann-Whitney U檢驗。電聲圖數(shù)據(jù)中變量基頻、噪聲能量、諧噪比、接觸冪、開放率、閉合率，采用獨立t檢驗；變量基頻標準差、振幅震顫、接觸率、接觸率微擾、接觸冪微擾采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。共振峰測量和起音測量采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結(jié)果

嗓音疾病組患者嗓音自測表結(jié)果和GRBAS評估結(jié)果明顯高于對照組患者(P<0.05)。兩組在響度自我評價中無統(tǒng)計學意義(表1)。嗓音分析結(jié)果顯示，兩組在平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾、S/Z、MPT方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聲門噪聲能量、諧噪比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)；電聲門圖結(jié)果顯示，兩組在接觸冪、開放率、閉合率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在接觸率、接觸率微擾和接觸冪微擾方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)；不良發(fā)聲障礙嗓音疾病患者嗓音障礙類型以音質(zhì)異常最多，占95.33%，其次為呼吸支持不足占88.00%(表4)。

表1 不良發(fā)聲行為性嗓音疾病組和正常對照組嗓音自測表和GRBAS評估

表2 不良發(fā)聲行為性嗓音疾病組和正常對照組嗓音數(shù)據(jù)分析

注：與嗓音疾病組比較,*P<0.05。

表3 不良發(fā)聲行為性嗓音疾病組和正常對照組電聲門圖分析

注：與嗓音疾病組比較,*P<0.05。

表4 150例不良發(fā)聲行為性嗓音疾病患者嗓音障礙分類

3 討論

不良發(fā)聲行為產(chǎn)生的原理主要是因為人們?yōu)榱诉_到所希望的發(fā)聲效果，常過度地用力發(fā)聲[4]。這種過度用力發(fā)聲方法不符合正常發(fā)聲的生理行為，使發(fā)聲效率下降，發(fā)聲效率的下降又促使患者更加過度用力地發(fā)聲，越用力發(fā)聲，發(fā)聲效率越低，從而形成不良循環(huán)。經(jīng)常用這樣的發(fā)聲方法，患者將在不知不覺中形成過度用力的發(fā)聲習慣[5]。長期采用這種發(fā)聲方式，將對發(fā)聲器官產(chǎn)生不良影響，進一步加重發(fā)聲困難。當有某些導(dǎo)致嗓音障礙的誘發(fā)因素存在，或個體有某些易于患嗓音疾病的情況時，這種過度用力發(fā)聲，就更易成為一種病理性發(fā)聲方式，導(dǎo)致嗓音障礙[6]。本研究主要選取喉部最常見的不良發(fā)聲行為性嗓音疾病與正?；颊哌M行對比分析，尋找不良發(fā)聲行為性嗓音疾病的嗓音障礙特點。兩組患者在主觀評估方面，嗓音自測表和GRBAS評估有統(tǒng)計學意義。當患者的音質(zhì)、音色出現(xiàn)變化時，都會或多或少的對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，我們使用的嗓音自測表由20個與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)的問題組成，可以精確的測定出嗓音質(zhì)量的變化對患者的生活產(chǎn)生的影響，屬于患者自我評估的范疇，通過嗓音自測表的測定有利于臨床醫(yī)生準確的掌握嗓音的變化對患者的生活產(chǎn)生的影響，而GRBAS評估則是醫(yī)生對患者的評估，是由日本言語醫(yī)學和嗓音醫(yī)學學會提出的，目前得到國際上廣泛認可的主觀評估方法，反映出專業(yè)醫(yī)生對患者的嗓音質(zhì)量評估，當缺乏專業(yè)的檢測設(shè)備時，專業(yè)醫(yī)生的耳朵對嗓音質(zhì)量的判斷還是很準確的，甚至能根據(jù)患者的嗓音質(zhì)量初步判斷患者的嗓音疾病。我們選取的患者均為不良發(fā)聲行為的患者，嗓音質(zhì)量會發(fā)聲明顯的變化，結(jié)合專業(yè)醫(yī)生的評估，使評估更加全面，同時有利于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)與心因性相關(guān)的功能性嗓音疾病?；颊叩纳ひ糍|(zhì)量出現(xiàn)變化，但大多數(shù)患者聲音的響度變化不一定會隨著音質(zhì)的變化而發(fā)生變化，有時甚至是降低的，所以響度自我評價無統(tǒng)計學意義。在嗓音數(shù)據(jù)分析中，兩組在平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾、S/Z、MPT方面差異有統(tǒng)計學意義。嗓音疾病患者由于聲帶病變的存在，患者的言語基頻都會發(fā)生不同程度的變化，大多數(shù)表現(xiàn)為頻率的降低。由于聲帶病變的存在，病變振動的頻率與聲帶本身振動頻率的差異，患者基頻的微擾和基頻標準差必然會受到影響而升高。聲帶病變時，雖然雙側(cè)聲帶的運動是正常，但雙側(cè)的振幅會發(fā)生變化，因為聲門的空間沒有發(fā)生變化，聲帶的閉合受限，聲帶的振幅會受到病變的影響而降低。S/Z和MPT主要與患者的不良發(fā)聲行為相關(guān)。S/Z主要與患者呼吸和發(fā)聲之間是否協(xié)調(diào)有關(guān)，而MPT則可以測試出患者的呼吸支持功能，是否存在呼吸支持的不足[7]。不良發(fā)聲行為性嗓音疾病的患者均存在呼吸障礙，呼吸與發(fā)聲不協(xié)調(diào)，胸式呼吸為主，不能在發(fā)聲時良好的控制發(fā)聲與呼吸之間的協(xié)調(diào)性，既是疾病的病因也是我們需要進行發(fā)聲矯治的基礎(chǔ)[8]。在電聲門圖的測試中，接觸冪、開放率、閉合率有統(tǒng)計學意義。接觸冪是測量聲帶振動時漸閉相和漸開相的對稱度，在一定程度上體現(xiàn)聲帶開閉運動在垂直面上的相位差[9]。當聲帶發(fā)生病變時，聲帶在閉合時，由于新生物的存在，在垂直面上閉合時會有一定程度的位移，從而使垂直面上的相位差增大，測得的接觸冪發(fā)生變化。而在水平閉合上，位移一般不會發(fā)生太大的偏差。同時由于聲帶的病變存在，占據(jù)聲帶長度的一部分，必然會導(dǎo)致聲帶閉合率差，即聲帶的閉合率下降而開放率升高。

嗓音障礙是指嗓音的音量、音調(diào)、音質(zhì)、聲音持續(xù)時間以及共鳴等出現(xiàn)異常。嗓音障礙是交流障礙的一種類型，大多數(shù)嗓音障礙屬于功能性即屬于錯誤的言語習慣，由于長期錯誤的言語習慣而導(dǎo)致器質(zhì)性的嗓音障礙，產(chǎn)生發(fā)聲、構(gòu)音器官的器質(zhì)性病變，如聲帶息肉、聲帶小結(jié)等。常見的嗓音障礙有：呼吸障礙、發(fā)聲障礙、共鳴障礙、構(gòu)音障礙和語音障礙。上述五種障礙類型在同一患者身上可能同時存在幾種嗓音障礙，不同的患者表現(xiàn)出來的癥狀也不一樣。對于成年人來說，呼吸障礙、發(fā)聲障礙和共鳴障較常見，而構(gòu)音障礙和語音障礙多見于先天發(fā)育缺陷如唇裂、腭裂的患者或腦血管病患者。從我們分析的嗓音數(shù)據(jù)中不難看出，患者大多數(shù)同時存在幾種嗓音障礙，它們互為因果，患者的呼吸障礙即呼吸方式異常，支持不足，從而使發(fā)聲廢力、發(fā)聲疲勞，長期如此，便會產(chǎn)生發(fā)聲障礙，患者的音調(diào)、響度、音質(zhì)均會發(fā)生異常?；颊叩墓缠Q位置出現(xiàn)問題，就會使發(fā)聲時，咽喉部的肌肉過度用力，出現(xiàn)咽喉部肌肉的緊張，患者出現(xiàn)硬起音；同時某些患者由于心理因素或發(fā)聲習慣的影響，很多患者也存在軟起音。在整個發(fā)聲矯治過程中，首先要找出患者嗓音障礙的類型，以糾正呼吸障礙為基礎(chǔ)，矯正患者的發(fā)聲障礙和共鳴障礙為重點，進一步改變患者的起音方式。并且要經(jīng)過長期、反復(fù)的發(fā)聲練習，才能使患者建立起一套新的發(fā)聲習慣，從而避免嗓音疾病的復(fù)發(fā)。

綜上所述，不良發(fā)聲行為性嗓音疾病的評估必須主觀評估與客觀評估相結(jié)合，全面系統(tǒng)的評估患者的嗓音疾病，尋找出患者嗓音障礙的類型，區(qū)分呼吸障礙、發(fā)聲障礙及共鳴障礙的類型，制定全面系統(tǒng)的發(fā)聲矯治方案。

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