黃山鷹，唐國玲，戴 宇，劉慶芝，姚吉龍，都紅蕾

(南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518000)

反復自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)，發(fā)病率為1%。RSA的病因很多，包括染色體異常、內(nèi)分泌異常、免疫因素、感染因素和解剖因素等。約50%RSA原因不明，多考慮與免疫因素相關，母胎之間免疫狀態(tài)失衡，發(fā)生免疫排斥致反復流產(chǎn)。近年來，RSA的免疫學病因研究較廣泛開展，尤其是細胞因子表達異常與RSA發(fā)生的相關性更是近年來的研究熱點。越來越多的研究表明Th1/Th2表達失衡與妊娠結(jié)局密切相關，Th2來源的細胞因子有利于妊娠，而Th1來源的細胞因子則對妊娠不利，孕激素誘導阻斷因子(Progesterone-induced blocking factor，PIBF)通過調(diào)節(jié)細胞因子產(chǎn)物而對正常妊娠發(fā)揮重要免疫調(diào)節(jié)作用；但國內(nèi)有關PIBF對RSA的影響的研究很少。本研究擬通過對RSA患者血清中PIBF、Th1/Th2型細胞因子水平的測定，以深入探討各細胞因子之間及它們與RSA之間的的關系，致力于為RSA的預防、診斷和臨床治療提供新的思路及理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010-06—2011-06間在南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院生育保健科住院的RSA患者94例，經(jīng)詳細詢問病史及系統(tǒng)檢查，排除遺傳、解剖、自身免疫、內(nèi)分泌方面的異常及感染性疾病。同時選擇同期就診要求終止妊娠的92例正常健康早孕婦女及72例正常未孕婦女作為對照。正常健康早孕婦女要求過去無自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，本次妊娠期間無陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀和體征，B超證實胚胎發(fā)育正常。RSA組及正常健康早孕組研究對象均要求妊娠8～12周，年齡、孕次、停經(jīng)天數(shù)比較均無明顯差異。

1.2 方法

分別收集臨床治療前RSA組、正常健康早孕組婦女，及正常未孕組婦女空腹靜脈血4mL，分離血清并于-20℃保存待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)測定各細胞因子的含量。檢測試劑盒購自美國GBD公司。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

RSA組血清中IL-2、TNF-α、IFN-γ的水平顯著高于正常健康早孕組，也高于正常未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正常健康早孕組血清中IL-2、TNF-α、IFN-γ的水平低于正常未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RSA組血清中PIBF、IL-10水平顯著低于正常健康早孕組，也低于正常未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正常健康早孕組血清中PIBF、IL-10的水平高于正常未孕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 RSA患者外周血血清中PIBF和Th1/Th2型細胞因子的表達水平 pg/mL

3 討論

RSA是常見的病理妊娠之一，近年來細胞因子在調(diào)控生殖方面的作用愈發(fā)引人注目，越來越多證據(jù)表明，免疫細胞分泌的細胞因子通過影響生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌、卵巢功能、胚胎的著床和發(fā)育,以及胎盤功能等以影響正常妊娠的進行。其中孕激素誘導阻滯因子、Th1/Th2 細胞因子在生殖活動中的作用更是引起了眾多學者的關注，其作用機理有待醫(yī)學界同仁的進一步研究探討，為RSA的預防與治療提供有力的理論支持。

3.1 PIBF與反復自然流產(chǎn)的關系

PIBF最早是由Szekeres-Bartho等[1]作為與調(diào)節(jié)妊娠免疫應答的密切相關的有效因子1985年提出的。PIBF是由妊娠婦女淋巴細胞釋放的一種分子量為34-KDa的蛋白質(zhì)，介導妊娠免疫調(diào)節(jié)和孕激素的抗流產(chǎn)效應。PIBF主要通過抑制NK(自然殺傷細胞)細胞活性對妊娠起保護作用，此外它還可以增加Th2型細胞因子和抑制Th1型細胞因子的表達，影響Th1/Th2型細胞因子的平衡，在妊娠保護作用機制中起重要作用[2]。PIBF 還有助于封閉抗體的合成，從而對胚胎起保護作用[3]。Szekeres[4]等人早在1989年的研究中就發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)婦女血清中PIBF表達水平低于正常妊娠婦女。Hudic[5]等用ELISA法檢測先兆流產(chǎn)患者及正常妊娠婦女血清及尿液中的PIBF濃度，發(fā)現(xiàn)前者血清及尿液中的PIBF濃度均顯著低于后者。該研究同時也表明病理妊娠婦女血清中PIBF表達水平也明顯低于正常妊娠婦女。即當PIBF缺乏時，妊娠流產(chǎn)率顯著升高[10]。本次研究中，RSA患者外周血血清中PIBF表達水平顯著低于正常健康早孕組，與上述研究結(jié)果一致。這就進一步證實PIBF表達降低是RSA發(fā)生的重要原因之一，PIBF血清表達水平可用來預測RSA的發(fā)生。

3.2 Th1/Th2型細胞因子與反復自然流產(chǎn)的關系

輔助性T細胞(T helper cell，TH)可分為Th1和Th2型細胞，它們均在妊娠免疫中發(fā)揮著重要作用。Th1型細胞分泌的IL-2、TNF-α、IFN-γ等因子主要介導細胞免疫及局部炎癥反應，可以直接或間接激活細胞毒細胞損害胎盤組織，阻礙早期胚胎發(fā)育，從而影響妊娠結(jié)局，具有胚胎毒作用。Th2型細胞分泌的IL-4、IL-10等因子，主要介導體液免疫和同種排斥反應耐受，通過抑制母-胎界面的免疫炎癥，促進胎兒生長發(fā)育并維持妊娠繼續(xù)進展，具有胚胎營養(yǎng)作用。兩者之間的平衡是維持正常妊娠的重要因素，Rezaei等[6]發(fā)現(xiàn)RSA組患者血清中IL-2、TNF-α水平顯著高于正常早孕組，某種程度上證實了升高的Th1細胞因子可被看做是預測妊娠結(jié)局的可靠指標。仕金讓等[7]在對RSA患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)其血清中TNF-α水平明顯高于早孕及非孕婦女，該研究提示過高的TNF-α可對胚胎發(fā)育造成破壞，影響妊娠結(jié)局。Daher等[8]也發(fā)現(xiàn)RSA患者外周血IFN-γ水平顯著高于正常未孕婦女。李昭榮等[9]通過對54例RSA患者血清及蛻膜組織中IL-2、IFN-γ的含量測定，證實了RSA患者血清及蛻膜組織中IL-2、IFN-γ的水平均明顯高于正常早孕組，該研究同時也發(fā)現(xiàn)RSA患者血清中IL-4、IL-10的水平顯著低于正常對照組；上述研究均表明，正常妊娠時Th2型免疫反應占優(yōu)勢，而RSA患者則以Th1型免疫反應為主。本次研究通過對94例RSA患者血清中Th1(IL-2、TNF-α、IFN-γ)和Th2(IL-10)的含量檢測，證實了RSA患者血清中Th1型細胞因子水平均明顯高于正常早孕組，Th2型細胞因子水平顯著低于正常早孕組，其差異均有統(tǒng)計學意義。本次研究結(jié)果與前述研究結(jié)果一致，這就再次表明，正常妊娠時人體是一種特殊的Th2現(xiàn)象，Th1處于抑制狀態(tài)，若Th1型細胞因子過度表達，則引起流產(chǎn)發(fā)生[10-11]。

3.3 反復自然流產(chǎn)患者血清PIBF含量與Th1/Th2型細胞因子的關系

正常生殖過程的調(diào)節(jié)是通過效應細胞產(chǎn)生細胞因子，從而形成“通訊”網(wǎng)絡實現(xiàn)細胞-細胞之間的信息傳遞，通過啟動、激活、抑制或減弱程序性的生理機能而實現(xiàn)。參與生殖過程調(diào)節(jié)的細胞因子有多種，如細胞介素、TNF、IFN等，這些因子對維持正常妊娠有積極作用，若這些細胞因子含量發(fā)生變化，妊娠結(jié)局也將發(fā)生改變，這便導致各種病理妊娠發(fā)生。本次研究中發(fā)現(xiàn)，正常早孕組婦女血清中IL-2、TNF-α、IFN-γ水平明顯低于未孕組，而其PIBF、IL-10的水平則顯著高于未孕組。這就表明妊娠過程中母體Th1、Th2型細胞因子含量的改變及其新的動態(tài)平衡的建立，有利于受精卵著床和胚胎發(fā)育，促進妊娠正常進行。另外，正常妊娠過程中，PIBF表達的增加可促進Th2型細胞因子(IL-4和IL-10)分泌，并同時抑制Th1型細胞因子(IL-12、IFN-γ)分泌，使Th1/Th2型細胞因子建立新的動態(tài)平衡，即向Th2型細胞因子偏移，有利于正常妊娠的維持。Raghupathy R等人[12]的研究顯示，相較于血清中無PIBF表達的RSA患者，血清中有PIBF表達的RSA患者，其Th2型細胞因子(IL-4、IL-6、IL-10)表達明顯升高，即證實PIBF在增加Th2型細胞因子表達水平上有重要作用。同時研究結(jié)果還證實有PIBF的表達患者比無PIBF表達患者的Th1/Th2值低，提示PIBF可促使患者血清Thl/Th2型細胞因子，由Th1向Th2偏倚。Szekeres等[13]還檢測出有流產(chǎn)傾向的孕婦血清中TNF-a較健康孕婦顯著增高，PIBF的檢測結(jié)果則正好相反，內(nèi)源性PIBF被中和后NK細胞活性升高，P1BF抑制IL-12在激活的淋巴細胞中表達，通過活性脾細胞增加IL-10表達。本次研究還顯示，RSA組血清中TH1型細胞因子表達水平顯著高于正常早孕組，而PIBF、IL-10水平顯著低于正常早孕組，即出現(xiàn)了RSA組血清中Th1/Th2細胞因子平衡的逆轉(zhuǎn)，即向Th1型細胞因子偏移，這就導致了流產(chǎn)的發(fā)生。探討Th1/Th2平衡的概念使人們從更符合自然個體的角度來理解和認識妊娠免疫，正常妊娠的維持與Th1/Th2平衡有關，當Th1/Th2平衡破壞，則妊娠病理產(chǎn)生，隨之流產(chǎn)發(fā)生[14-15]。

綜上所述，PIBF具有多種生物學效應，對妊娠有保護作用，有利于正常妊娠的維持。其作用主要通過影響Th1/Th2型細胞因子的平衡來實現(xiàn)；而Th1/Th2型細胞因子在正常妊娠和病理妊娠中發(fā)揮重要作用，這將給臨床醫(yī)生多種啟示：我們是否可通過檢測孕婦外周血中的細胞因子濃度來判斷孕婦的孕早期狀態(tài)，對RSA等病理妊娠進行預測和診斷。我們是否可根據(jù)細胞因子的類型及其比值對患者進行免疫治療，通過改變優(yōu)勢免疫應答類型，尋找有效的作用靶點，達到預防和治療RSA的目的，從而改善母兒預后。

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