張希全 葛世堂 羅曉苗 王 鑫 陸圣月 竇樹(shù)彬 陳 眾 潘曉琳

(解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，淄博 255300)

·臨床研究·

經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層16例*

張希全**葛世堂 羅曉苗 王 鑫 陸圣月 竇樹(shù)彬 陳 眾 潘曉琳

(解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，淄博 255300)

目的 探討經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)的效果和安全性。 方法 2009年3月～2016年3月16例SISMAD(Yun血管影像學(xué)分型，Ⅰ型2例，Ⅱa型5例，Ⅱb型9例)經(jīng)多穿刺入路，導(dǎo)絲通過(guò)病變段，然后行球囊擴(kuò)張及支架植入。 結(jié)果 16例接受介入治療，其中2例保守治療無(wú)效后采用介入治療，手術(shù)技術(shù)成功率100%。16例共植入21枚自膨式裸支架,其中植入單層支架11例,雙支架重疊術(shù)5例,術(shù)中造影顯示腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)真腔血流通暢。16例隨訪3～36個(gè)月(平均18.8月)，均無(wú)腹痛癥狀發(fā)生，腸系膜上動(dòng)脈CTA顯示夾層動(dòng)脈瘤不顯影，支架內(nèi)血流通暢。 結(jié)論 經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療SISMAD是一種安全、有效的方法。

介入治療； 腸系膜上動(dòng)脈； 夾層； 支架

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是指不合并主動(dòng)脈夾層而單獨(dú)出現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)夾層，在臨床上是一種較為少見(jiàn)的疾病。隨著影像學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，特別是腹部CT 血管成像(computed tomography angiography, CTA)廣泛應(yīng)用于腹痛待查患者，近年來(lái)確診SISMAD的病例數(shù)逐漸增多，但國(guó)際上至今沒(méi)有治療SISMAD的官方指南和專家建議。2009年3月～2016年3月我科介入治療SISMAD 16例，其中2例保守治療無(wú)效后采用介入治療，取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例SISMAD患者的臨床資料見(jiàn)表1。男13例,女3例。年齡42～66歲,平均53.5歲。均以中上腹或臍周疼痛為主要癥狀，7例呈劇烈腹痛，9例呈中等程度腹痛，6例伴有惡心、嘔吐、腹瀉，均無(wú)腹膜炎體征。病程6 h～28 d，中位數(shù)7 d。16例均由CTA確診為SISMAD，根據(jù)Yun等[1]影像學(xué)分型(圖1)，Ⅰ型2例，Ⅱa型5例，Ⅱb型9例。合并原發(fā)性高血壓11例，動(dòng)脈粥樣硬化 6 例，高脂血癥4例，2型糖尿病2例。

表1 16例SISMAD臨床資料

a：狹窄近端正常直徑；b：狹窄段最窄直徑

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的SISMAD，病程<2 個(gè)月，未合并夾層破裂或腸壞死等。

1.2 方法

保守治療：2例Ⅰ型給予內(nèi)科保守治療，主要包括低分子肝素抗凝、禁食及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。保守治療12 h，期間密切觀察病情。2例腹痛癥狀減輕不明顯，立即行介入手術(shù)治療。

介入治療：手術(shù)在持續(xù)肝素化中進(jìn)行。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈插入4F 豬尾導(dǎo)管(美國(guó) Cordis 公司)行腹主動(dòng)脈常規(guī)造影(造影劑速度15 ml/s，時(shí)間2 s)， 再引入 4F Cobra導(dǎo)管至SMA開(kāi)口處造影(取左前斜40°左右工作位，造影劑速度4 ml/s，時(shí)間2 s)，明確夾層病變的性質(zhì)、真腔狹窄程度及長(zhǎng)度。經(jīng)右肱動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6F血管鞘(日本 Terumo 公司)，經(jīng)鞘送入4F單彎導(dǎo)管，透視下在長(zhǎng)150 cm、直徑0.089 cm超滑導(dǎo)絲(日本 Terumo 公司)配合下將導(dǎo)管送至SMA起始部，反復(fù)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲尋找真腔開(kāi)口，導(dǎo)絲越過(guò)病變段到達(dá)真腔遠(yuǎn)端，跟進(jìn)單彎導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，經(jīng)單彎導(dǎo)管送入長(zhǎng)260 cm、直徑0.089 cm超滑導(dǎo)絲，此時(shí)建立肱動(dòng)脈至SMA工作導(dǎo)絲通道。若導(dǎo)絲不能順利越過(guò)病變段，應(yīng)用同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管送至SMA遠(yuǎn)端，即路徑圖指引下經(jīng)單彎導(dǎo)管送入2.7F Progreat 微導(dǎo)管(日本 Terumo 公司)，反復(fù)捻轉(zhuǎn)微導(dǎo)絲使其越過(guò)狹窄段進(jìn)入SMA遠(yuǎn)端較大分支內(nèi)，跟進(jìn)微導(dǎo)管。V-18可控導(dǎo)絲(美國(guó) Boston Scientific 公司)置換微導(dǎo)管，并沿導(dǎo)絲送入直徑4 mm左右微球囊(美國(guó) Bard 公司)進(jìn)行擴(kuò)張。球擴(kuò)后沿導(dǎo)絲送入直徑6～8 mm，長(zhǎng)度30～80 mm自膨式裸支架(美國(guó)Bard公司)，準(zhǔn)確定位支架釋放位置后，緩慢釋放支架，即時(shí)造影了解血流通暢及夾層假腔情況，若假腔有對(duì)比劑進(jìn)入或體積不縮小，采用支架重疊技術(shù)(置入支架時(shí)注意支架重疊部分覆蓋夾層假腔破口處)，置入第2枚裸支架。若在操作過(guò)程中發(fā)生遠(yuǎn)端血管痙攣，經(jīng)導(dǎo)管注射罌粟堿 30 mg 稀釋液后即可緩解。術(shù)后低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060190)5000 U/12 h 皮下注射，連續(xù)3～5 d，口服氫氯吡格雷(法國(guó)Sanofi Winthrop公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040006)75 mg/d，阿司匹林腸溶片(德國(guó)Bayer公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg/d維持3個(gè)月，隨后單獨(dú)服用阿司匹林腸溶片100 mg/d至術(shù)后1年。

1.3 隨訪

出院后1、3、6個(gè)月行CTA檢查，了解夾層有無(wú)復(fù)發(fā)、支架有無(wú)移位及支架內(nèi)血流通暢情況。

2 結(jié)果

16例介入治療，手術(shù)技術(shù)成功率100%(圖2)。共植入21枚自膨式裸支架, 其中植入單層支架11例,雙支架重疊技術(shù)5例。術(shù)中造影顯示SMA真腔血流通暢，SMA分支血管顯影良好，假腔體積變小。3例在操作過(guò)程中發(fā)生遠(yuǎn)端血管痙攣，經(jīng)導(dǎo)管注射罌粟堿 30 mg 稀釋液后緩解，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。16例隨訪3～36個(gè)月(平均18.8月)，均無(wú)腹痛發(fā)生，CTA顯示夾層動(dòng)脈瘤不顯影，支架均通暢，無(wú)腸壞死、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

SISMAD較為少見(jiàn)，目前關(guān)于SISMAD發(fā)病機(jī)制尚未明確。導(dǎo)致該病的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、血管壁發(fā)育異常、創(chuàng)傷性血管損傷等[2，3]。本組合并原發(fā)性高血壓11例，動(dòng)脈粥樣硬化 6 例，我們認(rèn)為夾層發(fā)生可能與兩者有關(guān)聯(lián)。本組夾層發(fā)生的部位距SMA開(kāi)口距離1.5～3.0 cm處，由于此處是 SMA 相對(duì)固定部位與游離部位的移行處，內(nèi)膜容易受到血流剪切力的影響，此血流動(dòng)力學(xué)變化在SISMAD發(fā)生中發(fā)揮重要作用。腹痛是SISMAD常見(jiàn)臨床癥狀，但患者腹痛程度表現(xiàn)不一。Yun等[1]報(bào)道SISMAD的腹痛程度與夾層長(zhǎng)度呈正相關(guān)，夾層越長(zhǎng)，引起的炎癥范圍越廣泛，對(duì)神經(jīng)叢的刺激也越明顯。本組9例呈中等程度腹痛，7例呈劇烈腹痛。

圖1 Yun影像學(xué)分型示意圖 Ⅰ型：真腔及假腔均通暢，可見(jiàn)假腔的入口和出口；Ⅱ型：真腔通暢，假腔內(nèi)沒(méi)有血流(分為2個(gè)亞型：Ⅱa型為假腔無(wú)出口；Ⅱb型為假腔內(nèi)血栓形成，常伴有真腔狹窄)；Ⅲ型：腸系膜上動(dòng)脈完全閉塞 圖2 男，51歲，SISMAD YunⅡb型。A. DSA 造影顯示SMA內(nèi)形成真假兩腔，真腔狹窄；B.支架植入后，造影顯示SMA真腔狹窄解除，支架內(nèi)血流完全通暢，SMA分支血管顯影良好，假腔不顯影

由于該病臨床表現(xiàn)不典型，確診需要依賴影像學(xué)檢查，CTA 檢查是SISMAD首選檢查方法，優(yōu)點(diǎn)如下：①發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片及破口或雙腔結(jié)構(gòu)，明確動(dòng)脈夾層的診斷并分型；②明確假腔的長(zhǎng)度及夾層累及的程度和范圍；③明確真腔與假腔的比例，其內(nèi)是否有血栓形成，真腔的狹窄程度；④了解是否累及重要的分支血管、是否引起腸缺血壞死等[4]。

目前，對(duì)于SISMAD的治療方法包括內(nèi)科保守治療、腔內(nèi)介入治療、外科治療。隨著對(duì)SISMAD認(rèn)識(shí)水平的提高，內(nèi)科保守治療成為部分患者的選擇，應(yīng)重視早期保守治療[5～8]。本組2例YunⅠ型接受保守治療，保守治療12 h后腹痛癥狀減輕不明顯，延長(zhǎng)保守治療時(shí)間或許有效，但我們秉著盡快讓患者減輕痛苦，同時(shí)為避免夾層進(jìn)展的原則，立即行腔內(nèi)介入治療。我們認(rèn)為對(duì)未合并夾層破裂出血、腸壞死的YunⅡa、Ⅱb型患者行腔內(nèi)介入治療，YunⅠ型可先行保守治療，治療效果不滿意則再行介入治療，Yun Ⅲ型需要行傳統(tǒng)手術(shù)治療。本組手術(shù)技術(shù)成功率100%,平均隨訪18.8月，患者均無(wú)腹痛癥狀發(fā)生，CTA顯示夾層動(dòng)脈瘤不顯影，支架均通暢，與蔣京軍等[9]報(bào)道10例SISMAD接受介入治療的情況相似。腔內(nèi)治療入路選擇對(duì)于開(kāi)通病變段至關(guān)重要，經(jīng)肱動(dòng)脈入路可以促進(jìn)治療成功率，對(duì)SISMAD治療具有重要意義[10，11]。由于SMA與主動(dòng)脈的夾角成銳角，如果從股動(dòng)脈入路，則球囊或支架較難越過(guò)夾角通過(guò)SMA狹窄段，而且極易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組均選擇從右肱動(dòng)脈入路，待建立工作導(dǎo)絲通道后較容易進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)或血管內(nèi)支架植入術(shù)。

經(jīng)肱動(dòng)脈入路，導(dǎo)絲成功越過(guò)病變段到達(dá)真腔遠(yuǎn)端是腔內(nèi)介入治療SISMAD的關(guān)鍵。反復(fù)捻轉(zhuǎn)超滑導(dǎo)絲使其通過(guò)病變狹窄段，若多次嘗試失敗，則應(yīng)用同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管送至SMA遠(yuǎn)端，此時(shí)注意左前斜、右前斜位反復(fù)造影以確定微導(dǎo)管在真腔內(nèi)，以免進(jìn)入假腔而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。支架的定位可由助手經(jīng)右股動(dòng)脈入路的Cobra導(dǎo)管手推對(duì)比劑，準(zhǔn)確定位支架釋放位置，緩慢釋放支架，或在路徑圖的指引下定位及釋放支架。

對(duì)于選擇覆膜支架還是裸支架學(xué)者們觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，但多篇文獻(xiàn)報(bào)道裸支架置入治療 SISMAD并取得良好療效[12～14]。我們認(rèn)為不選擇覆膜支架在于其隔絕夾層假腔的同時(shí)也封閉了SMA分支而造成腸缺血，而且由于其輸送系統(tǒng)口徑相對(duì)較粗，不易進(jìn)入SMA，采用裸支架治療SISMAD克服了以上的不足。支架直徑選擇應(yīng)大于正常動(dòng)脈直徑10%左右[15]，這樣可使支架以其良好的徑向擴(kuò)張力來(lái)有效地保持血管腔的通暢，本組所選支架直徑6～8 mm。支架長(zhǎng)度在滿足需要情況下盡可能短，以完全覆蓋夾層范圍，支架長(zhǎng)度大于夾層長(zhǎng)度10 mm左右為宜，以避免支架短縮移位。病變部位植入支架后，即時(shí)造影了解血流通暢及假層假腔情況，若夾層假腔體積不縮小，應(yīng)用支架重疊技術(shù)，再植入1枚支架，支架植入時(shí)注意2枚支架勿完全重疊，第2枚向上或向下超出第1枚10 mm左右即可。支架重疊技術(shù)增加了支架內(nèi)網(wǎng)格密度，更好地阻擋真腔內(nèi)血流進(jìn)入夾層假腔內(nèi)，使夾層假腔內(nèi)血栓快速形成。本組采用雙支架重疊技術(shù)5例，治療結(jié)果令人滿意。

SIDSMA 腔內(nèi)治療術(shù)后還需常規(guī)低分子肝素抗凝、阿司匹林口服抗血小板治療[14]。裸支架覆蓋的血管開(kāi)口遠(yuǎn)期仍有可能發(fā)生閉塞，抗凝治療能有效預(yù)防SMA血栓形成，減少腸缺血壞死的發(fā)生，因此，必須重視術(shù)后抗凝治療。

對(duì)于未合并夾層破裂出血、腸壞死的癥狀性SISMAD，腔內(nèi)支架治療是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療選擇[16]。總之，經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療SISMAD是一種安全、有效的方法，但仍需更多治療例數(shù)和中遠(yuǎn)期隨訪觀察。

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(修回日期：2016-11-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Percutaneous Endovascular Treatment for Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: Clinical Results of 16 Cases

ZhangXiquan,GeShitang,LuoXiaomiao,etal.

EndovascularInterventionalDiagnosisandTreatmentCenter,No. 148HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Zibo255300,China

Correspondingauthor:ZhangXiquan,E-mail:jrkzxq@163.com

Objective To investigate the effect and safety of percutaneous endovascular treatment for spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection (SISMAD). Methods Clinical data of 16 patients with SISMAD, who were treated in our hospital during the period from March 2009 to March 2016, were retrospectively analyzed. According to the Yun Angiographic Classification, there were 2 cases of Type Ⅰ, 5 cases of Type Ⅱa, and 9 cases of Type Ⅱb. The patients were treated with endovascular treatment by twisting a guide wire to make it through the affected segment via multi-puncture approaches, and then underwent balloon dilatation and stent placement. Results All the 16 patients were treated with endovascular treatment, 2 of which were treated with endovascular treatment after conservative treatment. The technical success rate was 100%. A total of 21 self-expanding stents were deployed in 16 patients, including one-layer stent in 11 patients and double stent placement in 5 cases. Intraoperative angiography showed blood in the true lumen of superior mesenteric artery (SMA) restored. The 16 patients were followed up for 3-36 months (mean, 18.8 months). No abdominal pain occurred. The CTA showed no dissecting aneurysm and the stents were patent in SMA. Conclusion Percutaneous endovascular therapy is a safe and effective treatment for SISMAD.

Endovascular therapy; Superior mesenteric artery; Dissection; Stent

軍隊(duì)后勤科研計(jì)劃資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：CJN14J010)

A

1009-6604(2017)06-0519-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.012

2016-08-20)

** 通訊作者，E-mail：jrkzxq@163.com