賈弘光 李希平 于 湛 王建宏 魏 鵬 魏永祥

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

·臨床研究·

鼻內鏡下淚前隱窩入路微創(chuàng)治療累及上頜竇的復雜內翻性乳頭狀瘤*

賈弘光 李希平 于 湛 王建宏 魏 鵬 魏永祥**

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

目的 探討經鼻內鏡淚前隱窩入路微創(chuàng)治療累及上頜竇的復雜內翻性乳頭狀瘤的可行性及療效。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年10月18例經鼻內鏡淚前隱窩入路手術治療累及上頜竇的復雜內翻性乳頭狀瘤的臨床資料，男14例，女4例，年齡17～73歲，平均49.3歲。術前行CT、MRI檢查，明確病變累及淚前隱窩、齒槽隱窩并伴有上頜竇各壁多發(fā)骨質破壞。經鼻內鏡淚前隱窩入路清除上頜竇內病變，處理腫瘤根蒂處黏膜并清除受累骨質，視病變范圍處理篩竇、蝶竇、額竇。術后定期鼻內鏡檢查隨訪，觀察癥狀改善、并發(fā)癥及腫瘤原位復發(fā)、遠處轉移情況。 結果 18例均順利完成手術，術后經鼻內鏡檢查、換藥，隨訪6～40個月，平均24個月。9例術后患側鼻腔通氣改善，頭痛等臨床癥狀消失，鼻內鏡檢查竇腔上皮化，無視力下降、復視、溢淚等并發(fā)癥發(fā)生；5例術后囊泡或肉芽增生，經鼻內鏡換藥2～4周消失；2例病理提示伴癌變，術后放射治療，隨訪9、13個月未見復發(fā)及遠處轉移；2例術后復發(fā)，經再次鼻內鏡手術，擴大切除病變，分別繼續(xù)隨訪12、15個月未見復發(fā)。 結論 淚前隱窩入路治療復雜上頜竇內翻性乳頭狀瘤，可徹底清除上頜竇病灶，手術損傷小，術后并發(fā)癥少，是可行的手術方式。

乳頭狀瘤； 內翻； 鼻竇； 內鏡

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤，多發(fā)于中年人，男性多于女性，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%[1]。鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性腫瘤，但因其具有易復發(fā)及惡變的特點，并破壞周圍解剖結構，伴有骨質重塑，與鼻腔鼻竇鱗狀細胞癌相關[2]，因此手術治療需要將腫瘤完整徹底切除。鼻外入路術式由于經面部切口，愈合時間長，術后難免形成瘢痕，對患者生活質量產生一定影響。隨著鼻內鏡技術和高分辨率影像學技術的發(fā)展，經鼻內鏡手術切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤逐漸開展，并獲得了滿意的臨床療效[2]。但對于累及齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內下壁或伴有上頜竇各壁多發(fā)骨質破壞的復雜內翻性乳頭狀瘤，由于病變范圍廣而深，位置隱蔽，經上頜竇自然開口入路或下鼻道開窗入路，存在鼻內鏡視野及手術器械的相對盲區(qū)，病變難以完全清除，易造成瘤體殘留而影響手術效果。鼻內鏡下淚前隱窩入路手術[3，4]為微創(chuàng)切除復雜的上頜竇內翻性乳頭狀瘤提供了一種新的選擇。2013年1月～2015年10月，我們對18例累及齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內下壁或伴有上頜竇各壁多發(fā)骨質破壞的復雜內翻性乳頭狀瘤，采用鼻內鏡下淚前隱窩入路切除，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。年齡17～73歲，平均49.3歲。均表現為不同程度的單側進行性鼻塞，流黏膿涕，涕中帶血，嗅覺減退或喪失，患側頭昏、悶痛等。病程6個月～3年。鼻內鏡檢查均可見單側鼻腔鼻竇腫物，外觀呈分葉狀或乳頭狀，質韌，表面不光滑，觸之易出血。術前CT和(或)MRI提示淚前隱窩、齒槽隱窩、上頜竇前內下壁受累，竇內病變廣泛，并伴有不同程度的骨質破壞。其中5例術前活檢，其余13例術中冰凍病理證實為鼻竇內翻性乳頭狀瘤。

按Krouse[5]的方法將腫瘤分為4級：Ⅰ級，病變只限于鼻腔；Ⅱ級，病變限于篩竇、上頜竇內側上部；Ⅲ級，病變包括上頜竇的外側或下部或侵入額竇或蝶竇；Ⅳ級，病變侵犯鼻或鼻竇外結構或伴有癌變。本組Ⅲ級16例，Ⅳ級2例，無Ⅰ、Ⅱ級患者。

病例選擇標準：累及齒槽隱窩、淚前隱窩及上頜竇周圍結構，經術前CT和(或)MRI檢查及術中驗證上頜竇壁多處骨質破壞明顯，瘤體具有2處或多處根蒂，呈多中心來源，未見腫瘤累及顱內或眶內，預計難以經鼻內鏡下上頜竇自然開口入路和(或)下鼻道開窗入路清楚暴露并完全切除病變而采取鼻內鏡下淚前隱窩入路手術。

排除標準：術前病理證實伴有癌變，或術前檢查發(fā)現頸淋巴結或遠處轉移；患有嚴重的全身疾病，不能耐受手術；既往曾因鼻腔鼻竇乳頭狀瘤行鼻外徑路手術再次復發(fā)者。

1.2 方法

術前行鼻腔鼻竇CT和(或)MRI檢查，初步判斷病變范圍、骨質破壞、周圍結構受累情況，以及瘤體根蒂處位置(圖1～3)。氣管插管靜吸復合全身麻醉，術前活檢或術中留取標本送冰凍快速病理檢查，明確腫物性質。經淚前隱窩入路，內移下鼻甲、鼻淚管及鼻腔外側壁，開放上頜竇腔，0°鼻內鏡下以耳鼻喉高速動力系統(tǒng)和(或)咬切鉗清除上頜竇腔及竇壁根蒂處乳頭瘤樣病變，并以骨鉆磨除根蒂周圍受累骨質。伴有篩竇(11例)、額竇(1例)、蝶竇(2例)受累者，依據病變性質，潴留性病變僅做竇口開放引流；腫瘤樣病變處理原則同上頜竇內翻性乳頭樣瘤予以切除。

淚前隱窩入路手術方法，沿下鼻甲前端上方鼻腔外側壁自上而下至鼻底弧形切開鼻黏骨膜，在黏骨膜下剝離下鼻甲及鼻腔外側壁至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著處最前端，剪斷下鼻甲前端骨質附著處。以下鼻甲根部為標志，鑿除下鼻甲附著于鼻腔外側壁骨質，向后暴露膜性鼻淚管，內移鼻淚管-下鼻甲瓣，充分暴露上頜竇腔，即可在鼻內鏡下清楚觀察到整個上頜竇的病變。以耳鼻喉高速動力系統(tǒng)和(或)咬切鉗逐步清除病變，進一步檢查上頜竇前壁、內下壁、后外側壁、齒槽隱窩及淚前隱窩，結合影像學檢查結果，充分顯露并清除瘤體根蒂處病變，并在內鏡輔助下，以骨鉆磨除受累骨質或部分切除上頜竇骨壁，以避免微小瘤體組織殘留(圖4～8)。檢查無病變殘留后復位下鼻甲瓣，于前端黏膜切口處對位縫合。鼻腔填塞物術后48小時取出，術后第5天開始首次術腔清理，在內鏡下清理術腔內血凝塊、血性分泌物及干痂，并行鼻腔沖洗，明確腫物性質后出院。門診經鼻內鏡換藥，清理鼻腔，視情況每周1～2次，直至黏膜上皮化，表面光滑，血性分泌物及干痂消失。若病理證實伴有癌變，建議術后4～6周補充放射治療。

術后1年內每3個月隨訪1次，滿1年后每半年隨訪1次，處理原則按鼻內鏡手術原則執(zhí)行。

2 結果

18例均順利完成手術，徹底清除鼻腔鼻竇內病變組織，并以骨鉆將瘤體根蒂處受累骨質磨除或切除上頜竇受累骨壁。術后經鼻內鏡檢查、換藥，清除鼻腔鼻竇內干痂及潴留的分泌物。經鼻內鏡隨訪6～40個月，平均24個月。所有患者鼻腔通氣改善，頭痛、流涕等臨床癥狀消失；無視力下降、復視、溢淚等并發(fā)癥發(fā)生，無面部異常麻木、疼痛。9例術后鼻內鏡檢查術腔上皮化良好，其中1例術中發(fā)現腫瘤累及鼻淚管(圖6)，保留5 mm安全緣，將腫瘤組織及鼻淚管中下部一并切除，并行鼻淚管鼻腔造孔，鼻淚管殘端(圖8)與鼻腔外側壁黏膜愈合良好，術后無溢淚發(fā)生，術后3個月復查，術腔完全上皮化，無腫瘤復發(fā)(圖9)。5例術腔內囊泡或肉芽增生，經鼻內鏡予以清除，給予鼻內鏡換藥，鼻腔沖洗2～4周后消失，未見復發(fā)。2例術后病理證實內翻性乳頭狀瘤伴有癌變，術后1個月接受放射治療，分別隨訪9、13個月，未見腫瘤復發(fā)及遠處轉移。2例術后復發(fā)，其中1例病變位于鼻腔外側壁，術后8個月復發(fā)，另1例位于下鼻甲，術后13個月復發(fā)，均經再次鼻內鏡手術，擴大切除病變，并充分處理切緣基底部骨質，繼續(xù)隨訪12、15個月未見復發(fā)。

圖1 鼻竇CT冠狀位，示上頜竇內壁骨質受累，廣泛破壞，并累及同側篩竇、中鼻甲 圖2 鼻竇CT水平位，上頜竇內壁(黃箭頭)、上頜竇后外側壁(紅箭頭)及前壁鼻淚管處(藍箭頭)骨質破壞 圖3 鼻內鏡下左側鼻腔鼻竇乳頭狀瘤，病變累及左側上頜竇內壁、中鼻道及中鼻甲 圖4 淚前隱窩入路手術切口圖5 淚前隱窩及齒槽隱窩受累，考慮為瘤體根蒂處之一 圖6 乳頭瘤組織累及鼻淚管中下部 圖7上頜竇后外側壁骨質破壞，乳頭瘤侵犯顳下窩，考慮為瘤體根蒂處之一 圖8 擴大切除上頜竇內側壁，完全清除鼻腔鼻竇內乳頭瘤樣病變組織，用骨鉆磨除根蒂處(紅箭頭)骨質后術腔，可見鼻淚管殘端(藍箭頭) 圖9 術后3個月復查，見術腔光滑，完全上皮化，未見乳頭瘤復發(fā)

3 討論

內翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之一，常單側發(fā)病，其病因及發(fā)病機理目前尚不明確，可能與病毒感染、慢性炎癥、環(huán)境暴露及吸煙有關。在組織學雖然屬于良性腫瘤，但呈侵襲性生長，破壞周圍正常結構，伴有骨質重塑，并且來源呈多中心發(fā)生，易于復發(fā)，治療上以根治性手術切除腫瘤為主。既往將鼻側切開整塊切除作為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的標準術式，隨著鼻內鏡技術和高分辨率影像學定位技術的發(fā)展，經鼻內鏡手術切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤獲得了與鼻外入路手術等同的療效[6]。

但對于復雜的上頜竇內翻性乳頭狀瘤，由于上頜竇本身的解剖特點，經傳統(tǒng)中鼻道或下鼻道開窗入路，鼻內鏡仍有一定視覺盲區(qū)，手術器械仍存在難以處理的區(qū)域。對于病變范圍較為廣泛，累及上頜竇前壁、下壁、淚前隱窩及齒槽隱窩等處的復雜上頜竇內翻性乳頭狀瘤，鼻內鏡下經傳統(tǒng)中鼻道入路或下鼻道開窗難以完全清除病變，客觀上增大了腫瘤殘留幾率。而鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發(fā)被認為與腫瘤的多中心發(fā)生和手術切除腫瘤不徹底有關。對于此類患者，臨床上仍采用鼻側切開或中鼻道聯合Caldwell-Luc術式。前者存在面部切口，術后恢復時間長，遺留瘢痕等缺點；后者存在眶下神經和上牙槽神經損傷等風險，術后常有牙齒疼痛、面部腫脹、麻木等并發(fā)癥。

針對這種現狀，已有學者進行了有益的探索，Busquets等[7]認為，對于鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，選擇手術徑路的主要依據是能否實現對腫瘤根蒂部的清除，腫瘤的范圍并不是主要參考因素。盡管部分患者病變的范圍可能較廣泛，但其根蒂部位的范圍常不超過1.5 cm，決定手術療效的關鍵因素是能清晰地暴露腫瘤根蒂部并實現對其徹底清除，其臨床意義高于腫瘤侵及的范圍[8]。Tewfik等[9]建議經尖牙窩環(huán)鉆入路清除上頜竇腔內復雜病變。該術式經唇齦溝切口暴露上頜骨尖牙窩，于瞳孔垂直線與鼻前庭底部水平線相交點垂直鉆入上頜竇腔，鉆孔直徑約5 mm，利用耳鼻喉科高速動力系統(tǒng)結合70°鼻內鏡清除上頜竇內病變。該術式克服了Caldwell-Luc術式需鑿除上頜竇前壁，術中損傷大，術后易引起眶下神經損傷、面部血腫，遠期易出現骨質增生等缺點。但由于環(huán)鉆點位于尖牙根部的外上方，可能損傷上牙槽神經，術后仍有可能出現上唇、面頰部麻木，牙齒麻木，面頰部疼痛、腫脹等并發(fā)癥。由于尖牙窩鉆孔直徑較小，鼻內鏡和動力系統(tǒng)并不能同時通過鉆孔操作，仍需要70°鼻內鏡經中鼻道上頜竇開窗口觀察術腔，其優(yōu)點是避免器械的相互接觸，但對于術者的手術技巧提出了更高的要求。

經淚前隱窩入路切除上頜竇內側壁并清除上頜竇內病變，很好地解決了上述問題[10,11]。其優(yōu)點在于：完全在鼻腔內進行操作，0°鼻內鏡即可獲得良好的視野，鼻內鏡下上頜竇內各處病變，包括淚前隱窩和齒槽隱窩充分顯露，不留死角，利于術中上頜竇病變的完全清除；可以通過對鼻淚管和下鼻甲的移位，保護鼻淚管和下鼻甲，維護鼻腔和鼻淚管的功能。同時可避免附加其他切口，避免損傷上頜骨前壁及眶下神經、上牙槽神經，從而避免術后上唇、面頰疼痛，腫脹，牙齒麻木，面頰部麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。但其缺點在于術中需要保護鼻淚管，因此對術者解剖知識及鼻內鏡手術技術的熟練程度要求較高。

我們體會，經淚前隱窩入路手術切除上頜竇內翻性乳頭狀瘤成功的關鍵因素取決于準確、完全、徹底地切除病灶。隨著高分辨率影像學定位技術的發(fā)展，術前鼻竇高分辨率CT及MRI檢查可以初步判斷病變范圍、根蒂部位置及周圍骨質破壞情況[12]。但完全依賴于上述兩種影像學檢查對腫瘤基底的位置、范圍進行判斷仍有一定困難。結合影像學檢查提示的腫瘤病變部位和范圍，術中在鼻內鏡下仔細尋找、定位腫瘤根蒂部位是徹底切除腫瘤的關鍵。鼻內鏡技術可以提供清楚的術野，較好地克服肉眼下術野不清，易發(fā)生小瘤體組織殘留的缺點，為經鼻內鏡手術切除鼻竇內翻性乳頭狀瘤提供了技術基礎。而對于侵犯上頜竇前壁、下壁、淚前隱窩、齒槽隱窩的復雜上頜竇內翻性乳頭狀瘤，清楚、完全地顯露并處理病變是關鍵，淚前隱窩入路為實現該目的提供了良好的途徑。鼻內鏡經淚前隱窩入路，可以輕易實現上頜竇腔病變全角度的觀察，可以證實術前鼻竇CT及MRI對于腫瘤根蒂處的判斷，并可明確腫瘤對于周圍骨質的破壞情況。

為提高手術的成功率，減少術后復發(fā)，需要完全徹底地切除瘤體，并對腫瘤根蒂處周圍的黏膜及骨質進行充分處理。我們的體會是利用耳鼻喉科高速動力系統(tǒng)對瘤體進行減容，由于動力系統(tǒng)的負壓作用，可以將切除的瘤體組織及血液同步吸走，減少瘤細胞種植的可能性，直至達到腫瘤根蒂處。必須完全清除根蒂處病變組織及上頜竇腔內黏膜，減少術后因竇腔黏膜不典型增生及鱗狀上皮化生而復發(fā)的可能性。腫瘤根蒂處常有滋養(yǎng)血管，在保證完全清除病變后，可將滋養(yǎng)血管電凝。若瘤體較大，出血多，發(fā)現滋養(yǎng)血管困難，影響手術進程時，可將瘤體部分減容后，電凝或結扎蝶腭動脈，以減少出血。待發(fā)現瘤體根蒂后，再處理滋養(yǎng)血管。由于乳頭狀瘤對于周圍骨質有侵蝕、破壞的作用，部分瘤細胞可能殘留于受累骨質內，所以待病變清除完全后，對于竇腔內根蒂處受累骨質，應予以清除。

本組18例復雜上頜竇內翻性乳頭狀瘤病變完全清除后，均以骨鉆將腫瘤根蒂部受累骨質磨除，直至暴露致密的骨密質，或切除上頜竇受累骨壁，以期降低腫瘤殘留的幾率。所有患者均應長期隨訪，經鼻內鏡檢查術腔，以及時發(fā)現微小病灶復發(fā)、肉芽組織形成，并予以清除。對于伴有惡變者，應當適當補充放射治療。本組2例術后病理提示伴有鱗狀細胞癌，術后1個月給予根治性放射治療，分別隨訪9、13個月，未見腫瘤復發(fā)及遠處轉移。

由此可見，鼻內鏡下經淚前隱窩入路治療復雜上頜竇內翻性乳頭狀瘤是可行的，并獲得了滿意的臨床療效。本組樣本量較小，仍需要擴大樣本量和延長隨訪，以驗證該方案的有效性。

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3 Dean NR,Illing EA,Woodworth BA.Endoscopic resection of anterolateral maxillary sinus inverted papillomas. Laryngoscope,2015, 125(4):807-812.

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7 Busquets JM，Hwang PH.Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma：a meta-analysis．Otdaryngol Head Neck Surg,2006,134(3):476-482．

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9 Tewfik MA, Wormald PJ. Planning for the canine fossa trephination approach. Opertech Otolaryngol Head Neck Surg，2010,21(2):150-154.

10 Ghosh A, Pal S, Srivastava A,et al. Modification of endoscopic medial maxillectomy: a novel approach for inverted papilloma of the maxillary sinus. J Laryngol Otol,2015,129(2):159-163.

11 Selim S，Alper K，Fuat B. Endoscopic modified medial maxillectomy for treatment of inverted papilloma originating from the maxillary sinus. J Craniofac Surg,2015,26(3): 244-246.

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(修回日期：2016-11-29)

(責任編輯：王惠群)

Endoscopic Removal of Complex Inverted Papilloma in Maxillary Sinus via Prelacrimal Recess Approach

JiaHongguang,LiXiping,YuZhan,etal.

DepartmentofOtorhinotaryngology,HeadandNeckSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:WeiYongxiang,E-mail:weiyongxiang@vip.sina.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic removal of complex inverted papilloma in maxillary sinus via prelacrimal recess approach. Methods Clinical data of 18 patients aged 17-73 years old (mean, 49.3 years old) with complex inverted papilloma in maxillary sinus were analyzed retrospectively. The patients were treated with endoscopic tumor resection via prelacrimal recess approach. There were 14 males and 4 females. All the patients

preoperative CT or MRI examinations. Tumors in prelacrimal recess, cogging fossae and multi-osteoclasia in maxillary sinus were identified. In operation, the medial maxillary wall was removed from the prelacrimal recess. All of the tumor tissues in maxillary sinus and normal mucosa around the attachment point of the tumor were removed, and the underlying bone was drilled with a diamond burr. Ethmoidectomy, sphenoid sinusotomy, or frontal sinusotomy were performed according to the tumor extension. The postoperative endoscopic examinations in follow-up was conducted. Changes of symptoms, complications, recurrences and metastasis were recorded. Results All the 18 operations were completed by endoscopy via prelacrimal recess approach, and were followed up for 6-40 months (mean, 24 months). After operation, 9 patients healed completely whose mucosa in nasal cavity had epithelialized and clinical symptoms disappeared gradually. No complications, including hypopsia, diplopia, or epiphora occurred. Five patients recovered after endoscopic resection of the vesicle and granulation. Two patients received radiotherapy after carcinomatous change was histopathologically confirmed. No recurrences or metastasis was observed after follow-ups of 9 or 13 months respectively. The other 2 patients who received the enlarged endoscopic operation for recurence were followed up for 12 and 15 months respectively. No recurrence was observed. ConclusionsThe endoscopic removal of complex inverted papilloma in maxillary sinus via prelacrimal recess approach is a worthy selection of surgical procedures. It is a minimally transnasal invasive approach to remove complex inverted papilloma in maxillary sinus with less damage and complications.

Papilloma; Inverted; Paranasal sinus; Endoscope

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃資助(2014-2-011)

A

1009-6604(2017)06-0546-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.019

2016-08-28)

** 通訊作者,E-mail:weiyongxiang@vip.sina.com