葉 欣 陸君陽 韓顯林 藺 晨 徐 徠 吳 昕 徐沛然 肖 毅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730)

·培訓(xùn)園地·

不同培訓(xùn)頻率對腹腔鏡模擬培訓(xùn)初學(xué)者訓(xùn)練效果的影響*

葉 欣 陸君陽 韓顯林 藺 晨 徐 徠 吳 昕 徐沛然 肖 毅**

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730)

目的 探討在持續(xù)1個月的培訓(xùn)課程中，不同培訓(xùn)頻率對腹腔鏡模擬操作初學(xué)者訓(xùn)練效果的影響。 方法2015年11月～2016年3月將69名五年級醫(yī)學(xué)生隨機分成3組，分別是每周培訓(xùn)2次(A組)、每周培訓(xùn)1次(B組)、2周培訓(xùn)1次(C組)，每次培訓(xùn)內(nèi)容包括縫合打結(jié)和夾持傳遞訓(xùn)練。在第1次接受培訓(xùn)前和完成全部培訓(xùn)計劃后各進行一次考核評分。比較培訓(xùn)前后各組評分的差異，以及培訓(xùn)后各組之間評分的差異。 結(jié)果 無論是縫合打結(jié)還是夾持傳遞，A、B、C 3組培訓(xùn)后的操作質(zhì)量評分均明顯高于培訓(xùn)前(均P<0.05)，操作完成時間均明顯短于培訓(xùn)前(均P<0.05)?？p合打結(jié)的操作質(zhì)量評分培訓(xùn)后3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=37.637，P=0.000)，其中A組明顯高于B組(P=0.002)，B組明顯高于C組(P=0.000)?？p合打結(jié)的操作完成時間培訓(xùn)后3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.267，P=0.000)，其中A組明顯短于B組(P=0.033)，B組明顯短于C組(P=0.013)。夾持傳遞的操作質(zhì)量評分培訓(xùn)后3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.878，P=0.000)，其中A組與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.718)，A組明顯高于C組(P=0.000)，B組明顯高于C組(P=0.000)。夾持傳遞的操作完成時間培訓(xùn)后3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.238，P=0.019)，其中A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.686)，A組明顯短于C組(P=0.009)，B組明顯短于C組(P=0.025)。掉落豆子數(shù)目培訓(xùn)后3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.369，P=0.186)。 結(jié)論 持續(xù)1個月的腹腔鏡模擬培訓(xùn)箱課程可明顯改善初學(xué)者的腹腔鏡操作技能水平。隨著培訓(xùn)頻率的增加，培訓(xùn)效果越好。每周1次的培訓(xùn)效果在夾持傳遞訓(xùn)練中與每周2次效果相當。結(jié)合受訓(xùn)者及教輔人員的時間精力花費等實際情況，每周1次的培訓(xùn)頻率可能更值得推廣。

腹腔鏡模擬培訓(xùn)； 外科學(xué)教學(xué)

近年來，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)在外科中的應(yīng)用日益廣泛。與傳統(tǒng)手術(shù)的學(xué)習方法不同，腹腔鏡模擬培訓(xùn)對腹腔鏡手術(shù)技能的提高具有重要作用。雖然目前已有類似美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)推薦的腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)(fundamentals of laparoscopic surgery, FLS)項目[1]，但國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍沒有建立成熟的腹腔鏡模擬培訓(xùn)課程，同時腹腔鏡模擬培訓(xùn)的具體實施中仍有很多細節(jié)問題需要進一步研究[2]。本研究旨在探討在持續(xù)1個月的培訓(xùn)課程中，不同培訓(xùn)頻率對腹腔鏡模擬操作初學(xué)者訓(xùn)練效果的影響，為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教學(xué)大綱的修訂提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年11月～2016年3月選擇北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2010級(5年級)醫(yī)學(xué)生作為研究對象，無任何腹腔鏡操作經(jīng)驗。征得知情同意后，共納入69名學(xué)生，其中男37名，女32名。69名研究對象通過隨機數(shù)字表進行分層隨機分組分成3組，分別是每周培訓(xùn)2次(A組)、每周培訓(xùn)1次(B組)、2周培訓(xùn)1次(C組)，每組23人。3組在性別構(gòu)成，培訓(xùn)前縫合打結(jié)的操作質(zhì)量評分和操作完成時間，培訓(xùn)前夾持傳遞的操作質(zhì)量評分、操作完成時間和掉落豆子數(shù)目等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 3組培訓(xùn)前一般資料比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Synmureal九谷腔鏡技術(shù)模擬訓(xùn)練器(含監(jiān)視器、攝像頭、訓(xùn)練箱、5和10 mm trocar等)，腹腔鏡手術(shù)器械(彎鉗、剪刀、持針器)，強生3-0帶線縫合針，腹腔鏡訓(xùn)練縫合模塊，大小近似的小黃豆，托盤等。

1.2.2 培訓(xùn)方法 研究對象在4周內(nèi)完成培訓(xùn)計劃，每組僅培訓(xùn)頻率不同，每次的訓(xùn)練內(nèi)容均一致。每次訓(xùn)練1 h，前半小時為縫合打結(jié)訓(xùn)練，練習在腹腔鏡下進行單純間斷縫合和打三疊結(jié)；后半小時為夾持傳遞訓(xùn)練，練習在腹腔鏡下左右手器械夾持并傳遞黃豆。由腹腔鏡操作經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師擔任帶教老師，在所有學(xué)生第1次接受培訓(xùn)時進行理論講解和操作示范，此后由學(xué)生自行練習，帶教老師全程指導(dǎo)釋疑。

1.2.3 考核方法 所有研究對象均在第1次接受培訓(xùn)前以及完成相應(yīng)組別全部培訓(xùn)次數(shù)后各進行一次考核及評分，分別記作培訓(xùn)前及培訓(xùn)后評分，用于統(tǒng)計分析。①縫合打結(jié)：考核內(nèi)容為腹腔鏡下單純間斷縫合1針，并在腹腔鏡下打1個三疊結(jié)，記錄操作時間并根據(jù)完成質(zhì)量進行評分。②夾持傳遞：考核內(nèi)容為腹腔鏡下夾持傳遞黃豆，由左手彎鉗自左側(cè)碗中夾起，傳遞給右手彎鉗，并置入右側(cè)碗中，最終使右側(cè)碗中達10個黃豆即完成考核，記錄操作質(zhì)量評分、完成時間及掉落黃豆數(shù)。

1.3 評分標準

評分標準參照已被證實有效的客觀結(jié)構(gòu)化技能評價(objective structured assessment of technical skills，OSATS)評分系統(tǒng)[3]，根據(jù)本研究中腹腔鏡操作的具體要求優(yōu)化并設(shè)計而成?？p合打結(jié)評分包括：持針方法、進出針方法、縫合深度及邊距、打結(jié)繞線及拉線方向、打結(jié)松緊及皮膚對合情況、雙手協(xié)調(diào)性、保持良好操作視野、動作輕柔避免副損傷，每一項均按1～5分進行評判，所有項目的總分即為該項操作質(zhì)量評分，滿分為40分；同時記錄完成時間，以評價操作熟練度和時效性。夾持傳遞評分包括：單手操作動作準確性、雙手動作協(xié)調(diào)性、保持良好操作視野，每一項均按1～5分進行評判，3個項目的總分為夾持傳遞項目操作質(zhì)量評分，滿分15分，同時記錄完成時間及掉落豆子數(shù)目，以評判操作熟練度和時效性。評分均由2名腹腔鏡操作經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師共同進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 縫合打結(jié)評分情況

A、B、C 3組培訓(xùn)后操作質(zhì)量評分均顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05)，培訓(xùn)后A組明顯高于B、C組(P<0.05)，B組明顯高于C組(P<0.05)，見表2。A、B、C 3組培訓(xùn)后操作完成時間均明顯短于培訓(xùn)前(P<0.05)，培訓(xùn)后A組明顯短于B、C組，B組明顯短于C組(P<0.05)，見表2。

表2 3組培訓(xùn)前后縫合打結(jié)評分情況

2.2 夾持傳遞評分情況

A、B、C 3組培訓(xùn)后操作質(zhì)量評分均分別明顯高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，培訓(xùn)后A組顯著高于C組(P<0.05)，B組顯著高于C組(P<0.05)，但A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。A、B、C 3組培訓(xùn)后操作完成時間均明顯短于培訓(xùn)前(P<0.05)，培訓(xùn)后A組明顯短于C組(P<0.05)，B組明顯短于C組(P<0.05)，但A組與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。A、B、C 3組培訓(xùn)后掉落豆子數(shù)目均明顯少于培訓(xùn)前(P<0.05)，但培訓(xùn)后3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 3組培訓(xùn)前后夾持傳遞評分情況

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

近年來，腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，普外科、泌尿外科、胸外科等大多數(shù)手術(shù)均可采用腹腔鏡技術(shù)。與之相對的是，無論是醫(yī)學(xué)生階段還是住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，腹腔鏡技能培訓(xùn)缺乏相應(yīng)課程設(shè)置和培訓(xùn)計劃。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)的教學(xué)方法是基于Halstedian的“看、做、教”原則，學(xué)生可以直接觀察到老師的手、器械、操作過程以及手術(shù)區(qū)域[4]。但腹腔鏡手術(shù)通過顯示器顯示，學(xué)生不能同時觀察老師手的操作過程和結(jié)果，因此，Halstedian原則并不適用于腹腔鏡手術(shù)的教學(xué)[5]。同時腹腔鏡操作具有以下特點[6]：操作空間小、器械移動受限、無法通過雙手觸摸、借助腹壁作為支點的操作模式、操作者手部動作經(jīng)器械傳遞后在器械末端的動作放大以及二維操作視野影響空間感等。因此，腹腔鏡技能的學(xué)習更具難度和挑戰(zhàn)性[6]。

為解決上述問題，腹腔鏡模擬培訓(xùn)逐漸獲得發(fā)展并得到廣泛認可[7]。與傳統(tǒng)臨床實踐培訓(xùn)相比，腹腔鏡模擬培訓(xùn)課程可以更有效地幫助學(xué)習者掌握腹腔鏡手術(shù)技能[8]。目前，根據(jù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)所應(yīng)用的技術(shù)類型，腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)大致可分為兩類，即手術(shù)訓(xùn)練箱和虛擬現(xiàn)實類模擬器[5]。前者成本低，利用率高，但提供的是非解剖學(xué)環(huán)境的訓(xùn)練，與臨床環(huán)境存在差別，但適用于進行腹腔鏡基本技能的訓(xùn)練。后者可提供近乎真實的臨床環(huán)境，卻價格昂貴，難以推廣[5]。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱進行培訓(xùn)可明顯改善受訓(xùn)者的腹腔鏡操作技能水平[9]。與價格適中的手術(shù)訓(xùn)練箱相比，昂貴的虛擬現(xiàn)實類模擬器的培訓(xùn)效果并不具備顯著的優(yōu)勢[10]。因此，本研究也采用手術(shù)訓(xùn)練箱。

腹腔鏡模擬操作的評估要點主要包括兩個方面[6]，同時也正是本研究的觀察指標，評估持續(xù)1個月的培訓(xùn)課程能否提升腹腔鏡模擬操作技能，如雙手協(xié)同操作器械的配合度(夾持傳遞)，以及腹腔鏡下外科特定技能的熟練度(縫合、打結(jié)、剪線)。本研究結(jié)果證實，經(jīng)過持續(xù)1個月的課程培訓(xùn)，不同培訓(xùn)頻率均可明顯改善培訓(xùn)對象的上述兩方面評估指標，也證實腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱培訓(xùn)可明顯改善受訓(xùn)者的腹腔鏡操作技能水平，與國外文獻報道一致[9]。

雖然國外已有FLS等較為成熟的腹腔鏡模擬培訓(xùn)項目[1]，但國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍沒有建立成熟的腹腔鏡模擬培訓(xùn)課程，同時腹腔鏡模擬培訓(xùn)的具體實施中仍有很多細節(jié)問題需要進一步闡明[2]，如培訓(xùn)計劃中課程時長的設(shè)置、培訓(xùn)頻率的選擇等，而這正是本研究的重點研究內(nèi)容。

目前，文獻中報道的多數(shù)課程設(shè)置是短期連續(xù)強化訓(xùn)練，如2、3 d和1周等短期強化訓(xùn)練[6]，這種短期培訓(xùn)的技能可以很快在臨床手術(shù)中得以應(yīng)用[11]。雖然在強化訓(xùn)練當時可明顯看到技能的提升，但訓(xùn)練效果的長期維持效果不佳。因此，本研究將培訓(xùn)計劃延長至1個月，但1個月中的培訓(xùn)頻率如何選擇是本研究的主要目的。本研究顯示隨著培訓(xùn)頻率的增加，培訓(xùn)效果越好。培訓(xùn)頻率每周2次效果最好，2周1次效果最差，每周1次的培訓(xùn)效果在縫合打結(jié)中劣于每周2次，但在夾持傳遞培訓(xùn)中與每周2次效果相當。對于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)而言，每周2次的培訓(xùn)可能過多地占用學(xué)生及教輔人員的時間和精力，并影響其他課程的設(shè)置和教學(xué)，因此，每周1次的培訓(xùn)頻率可能更值得推廣。當然，學(xué)?？筛鶕?jù)具體情況按每1～2周培訓(xùn)1 h的頻率和強度進行培訓(xùn)較為適宜。

目前，國內(nèi)外腹腔鏡模擬培訓(xùn)主要針對外科住院醫(yī)師[12]，認為將來從事的專業(yè)中涉及腹腔鏡操作的人員更需要進行培訓(xùn)。雖然84%的接受培訓(xùn)的人員在短期內(nèi)會涉及腹腔鏡操作技能的使用，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)僅54%的人員將從事腹腔鏡外科職業(yè)[13]。不可否認的是，在醫(yī)學(xué)生階段很多學(xué)生因為未能參與腹腔鏡手術(shù)，從而喪失了對于腹腔鏡外科的興趣，影響將來的專業(yè)選擇方向。因此，除畢業(yè)后培訓(xùn)外，醫(yī)學(xué)生階段設(shè)置腹腔鏡操作培訓(xùn)課程也很有必要。

當然，在正式設(shè)置培訓(xùn)課程時尚有很多細節(jié)問題需要解決，比如本研究對象的反饋意見：培訓(xùn)內(nèi)容的種類應(yīng)更豐富，增加趣味性；除基本技能外，應(yīng)增加更復(fù)雜的手術(shù)操作練習等。同時，除初學(xué)者外，尚有更多的?？漆t(yī)師亟需腹腔鏡技能培訓(xùn)，而這類?？婆嘤?xùn)課程的設(shè)置同樣需要更多的研究去探索。

1 Linda P Zhang，Samuel RG Finlayson，Allan Okrainec，等.腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)認證項目簡介及其對中國外科醫(yī)師的意義.中華消化外科雜志，2014，13(9):671-673.

2 Nácul MP，Cavazzola LT，de Melo MC. Current status of residency training in laparoscopic surgery in Brazil: a critical review. Arq Bras Cir Dig, 2015,28(1):81-85.

3 Castillo R，Buckel E，León F，et al. Effectiveness of learning advanced laparoscopic skills in a brief intensive laparoscopy training program. J Surg Educ,2015,72(4):648-653.

4 Shaharan S，Neary P. Evaluation of surgical training in the era of simulation. World J Gastrointest Endosc,2014,6(9):436-447.

5 鄭 晨，宋成利.腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀與分析.中華消化外科雜志,2012,11(4):397-400.

6 Vlaovic PD，Sargent ER，Boker JR，et al. Immediate impact of an intensive one-week laparoscopy training program on laparoscopic skills among postgraduate urologists. JSLS,2008,12(1):1-8.

7 K?ckerling F，Pass M，Brunner P，et al. Simulation-based training-evaluation of the course concept "laparoscopic surgery curriculum" by the participants. Front Surg,2016,3:47.

8 Zendejas B，Brydges R，Hamstra SJ，et al. State of the evidence on simulation-based training for laparoscopic surgery: a systematic review. Ann Surg, 2013,257(4):586-593.

9 Shepherd G，von Delft D，Truck J，et al. A simple scoring system to train surgeons in basic laparoscopic skills. Pediatr Surg Int,2016,32(3):245-252.

10 Van Bruwaene S，Schijven MP，Napolitano D，et al. Porcine cadaver organ or virtual-reality simulation training for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, controlled trial. J Surg Educ,2015,72(3):483-490.

11 Barussaud ML，Roussel B，Meurette G，et al. French intensive training course in laparoscopic surgery (HUGO First) on live porcine models: Validation of a performance assessment scale and residents’ satisfaction in a prospective study. J Visc Surg,2016,153(1):15-19.

12 Clements MB，Morrison KY，Schenkman NS. Evaluation of laparoscopic curricula in American urology residency training: a 5-year update. J Endourol, 2016,30(3):347-353.

13 Colegrove PM，Winfield HN，Donovan JF Jr，et al. Laparoscopic practice patterns among North American urologists 5 years after formal training. J Urol,1999,161(3):881-886.

(修回日期：2017-04-27)

(責任編輯：李賀瓊)

Impact of Different Training Frequency on Training Effects of Simulation-based Laparoscopic Training Curriculum for Beginners

YeXin,LuJunyang,HanXianlin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Correspondingauthor:XiaoYi,E-mail:xiaoy@pumch.cn

Objective To investigate the impact of different training frequency on the training effects of simulation-based laparoscopic training curriculum for one month for beginners. Methods A total of 69 medical students in grade five receiving simulation-based laparoscopic training curriculum were randomly divided into three groups, including group A receiving training twice a week, group B once a week and group C once two weeks. Each training included suturing with knotting and clamping with delivering. All the students

assessment before and after the curriculum. The assessment scores after the curriculum were compared to before in each group. The assessment scores after the curriculum were also compared among the three groups. Results In the assessment of suturing with knotting and clamping with delivering, the scores of performance quality after the curriculum were significantly higher than before in all three groups (P<0.05 in all groups) and the finish time after the curriculum was significantly shorter than before in all the groups (P<0.05 in all groups). In the assessment of suturing with knotting, the scores after the curriculum were significantly different among the three groups (F=37.637,P=0.000). The scores of group A were significantly higher than that of group B (P=0.002) and group B significantly higher than group C (P=0.000). The finish time after the curriculum was significantly different among the three groups (F=11.267,P=0.000). The finish time of group A was significantly shorter than group B (P=0.033) and group B significantly shorter than group C (P=0.013). In the assessment of clamping with delivering, the scores after the curriculum were significantly different among the three groups (F=14.878,P=0.000). There was no significant difference between the scores of group A and group B (P=0.718). The score of group A was significantly higher than group C (P=0.000) and group B significantly higher than group C (P=0.000). The finish time after the curriculum was significantly different among the three groups (F=4.238,P=0.019). There was no significant difference in the finish time between group A and group B (P=0.686). The finish time of group A was significantly shorter than that of group C (P=0.009) and group B significantly shorter than group C (P=0.025). There was no significant difference among the numbers of falling beans after the curriculum of the three groups (χ2=3.369,P=0.186). Conclusions The simulation-based laparoscopic training curriculum for one month can improve the beginners’ laparoscopic skills. The training effect becomes better with the increased training frequency. There was no significant difference between the assessments of group A and B in clamping with delivering. So the frequency of once a week can be accepted in practice in consideration of the time cost of the instructors and trainees.

Simulation-based laparoscopic training; Surgical teaching

2015年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革立項項目(項目編號：2015zlgc0114)

B

1009-6604(2017)06-0553-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.021

2016-12-07)

** 通訊作者，E-mail: xiaoy@pumch.cn